Les programmes de premier épisode de schizophrénie et une médecine fondée sur les données factuelles : un cas de syndrome des habits de l’empereur 1 ?

Dans cet essai, l’auteur soutient que les cliniques de premier épisode décrites dans plusieurs articles de ce numéro de Santé mentale au Québec ne sont pas autant fondées sur les données factuelles, que l’enthousiasme de ses protagonistes le laisse entendre. À l’aide de trois observations faites autour de l’utilisation de l’argument des données probantes au Québec, il sera montré comment se positionnent avantageusement des groupes d’acteurs, de nouvelles interventions ou des programmes. Ces acteurs du système de santé convergent certes pour offrir de meilleurs soins, mais ils sont aussi motivés par leurs logiques professionnelles, départementales universitaires, de recherche ; ils sont soutenus par d’autres logiques et acteurs comme par exemple les firmes pharmaceutiques, les usagers et leurs proches ; ils peuvent être freinés par les décideurs qui vont s’interroger sur les ressources requises, l’efficience, l’accessibilité, la formation et l’impact sur d’autres programmes nécessaires dans un système équilibré de santé mentale. L’essai rappelle brièvement les définitions, les limites d’une pratique fondée sur les données factuelles, ses origines en épidémiologie clinique et en santé publique. Cette approche ne consiste pas seulement de la preuve venant des devis quantitatifs comme les essais randomisés, mais aussi celle obtenue de devis qualitatifs ou mixtes, avec la participation de disciplines des sciences humaines. Sa pratique et son application sont mal maîtrisées en ce moment, mais il est espéré que la formation à cette dernière s’accroissant, le scepticisme scientifique qu’elle introduit soutiendra un questionnement continu au niveau clinique individuel, au niveau des programmes et des systèmes. Un questionnement constant qui est la marque de pratiques et de services de qualité.In this essay, the author states that the first onset psychoses clinics described in many articles of this special issue of Santé mentale au Québec are not as evidence-based than the enthusiasm of its promoters would lend to believe. Using three stories based on observations made recently in Quebec where the argument of evidence-based support was brought, it will be illustrated how groups, their interventions and programs positioned themselves to their advantage.. These promoters in the health care system aim at better care, but they are also motivated by their own professional, departmental and research agendas ; they are supported by other logics and stakeholders like pharmaceutical firms, consumers and relatives; but can be slowed down by decision-makers and planners querying the ressources required, the efficiency, the accessibility, the training and the impact on other programs in a balanced mental health care system. This essay also briefly review the definitions, the limits of an evidence-based approach, and its origins from clinical epidemiology and public health. It does not consist solely of evidence drawn from randomised clinical trials and quantitative research designs, but also from qualitative and mixed designs, that have been developed by human sciences. The practice and application of evidence is not mastered in mental health systems, but the author hopes that with increased training by all stakeholders in its use, it will introduce a continuous evaluation at the individual clinical level, at the program and system levels. A continuous questioning that signals quality in clinical practices and services.En este ensayo, el autor mantiene que las cínicas de primer episodio descritas en varios artículos de este número de Santé mentale au Québec no se basan tanto en datos factuales como en el entusiasmo que sus protagonistas dan a entender. Con ayuda de tres observaciones realizadas en trono de la utilización del argumento de los datos probantes en Quebec, se mostrará la manera en que se colocan ventajosamente los grupos de actores, las nuevas intervenciones o los programas. Estos actores del sistema de salud convergen ciertamente para ofrecer mejores servicios, pero también están motivados por sus lógicas profesionales, de departamentos universitarios y de investigación. Son apoyados por otras lógicas y actores, como por ejemplo las compañías farmacéuticas, los usuarios y sus familiares, y pueden ser frenadas por los que toman las decisiones, quienes van a interrogarse sobre los recursos necesarios, la eficiencia, la accesibilidad, la formación y el impacto en otros programas necesarios en un sistema equilibrado de salud mental. El ensayo recuerda brevemente las definiciones, los límites de una práctica fundada en datos factuales, sus orígenes en epidemiología clínica y en salud pública. Este enfoque no consiste solamente en la prueba proveniente de aproximaciones cuantitativas como las pruebas aleatorias, sino también de aquella obtenida de aproximaciones cualitativas o mixtas, con la participación de disciplinas de las ciencias sociales. Su práctica y aplicación no se dominan en este momento, pero se espera que al aumentar la formación de esta práctica, el escepticismo científico que introduce mantenga un cuestionamiento continuo a nivel clínico individual, a nivel de los programas y de los sistemas. Un cuestionamiento constante es la muestra de prácticas y servicios de calidad.Neste ensaio, o autor afirma que as clínicas de primeiro episódio descritas em vários artigos deste número de Santé mentale au Québec não são tão fundamentadas em dados factuais quanto o entusiasmo de seus protagonistas leva a crer. Com a ajuda de três observações realizadas, a respeito da utilização do argumento dos dados probantes no Quebec, será demonstrado como grupos de atores, novas intervenções ou programas se posicionam favoravelmente. Estes atores do sistema de saúde convergem com certeza para oferecer melhores cuidados, mas são também motivados por suas lógicas profissionais, departamentais universitárias, de pesquisa; eles são apoiados por outras lógicas e atores como, por exemplo, firmas farmacêuticas, usuários e seus próximos; eles podem ser freados pelos gestores que vão se interrogar sobre os recursos necessários, a eficiência, a acessibilidade, a formação e o impacto sobre outros programas necessários em um sistema equilibrado de saúde mental. O ensaio relembra brevemente as definições, os limites de uma prática fundada nos dados factuais, suas origens em epidemiologia clínica e em saúde pública. Esta abordagem não consiste apenas na prova vinda de opiniões quantitativas como os ensaios randomizados, mas também nas obtidas de opiniões qualitativas ou mistas, com a participação de disciplinas de ciências humanas. Sua prática e sua aplicação são mal dominadas neste momento, mas é esperado que, com o crescimento de sua formação, o ceticismo científico que ela introduz apoiará um questionamento contínuo ao nível clínico individual, ao nível dos programas e dos sistemas. Um questionamento constante que é a marca de práticas e de serviços de qualidade

Deux modèles de services de réhabilitation en Grande-Bretagne

La réadaptation psychiatrique en Grande-Bretagne est articulée autour des concepts de la psychiatrie sociale. Les handicaps des patients souffrant de maladie schizophrénique seraient détermines par trois facteurs : les déficits dus à Ia maladie elle-même, les désavantages sociaux et la réaction de l'individu à sa condition psychosociale. La réadaptation vise à réduire ou, au moins, à contenir les handicaps en travaillant sur ces trois dimensions. Par ailleurs, les services psychiatriques britanniques ont été des pionniers de la désinstitutionnalisation et du développement d'une approche communautaire. Toutefois, ces développements se sont effectués de façon très progressive avec des expériences avant-gardistes et d'autres à mi-chemin. Deux milieux de réadaptation seront ici décrits : Netherne, basé sur un hôpital psychiatrique avec responsabilité de secteur; Camberwell, où l'asile n'existe plus et où un centre est responsable de la réhabilitation du secteur.Social Psychiatry concepts represent the theoretical basis of British psychiatric rehabilitation. Psychiatric disabilities are explained in terms of three dimensions: psychiatric impairment, social disadvantages and personal reaction to impairment and disadvantages. Psychiatric rehabilitation consists in reducing or at least containing disabilities using medical and social treatments to affect these 3 dimensions. British Psychiatric services have pionereed deinstitutionaliza-tion and community care. However, the development of integrated community services has been slow and uneven across the country. Two British rehabilitation settings are described. Netherne Hospital, a mental hospital with local area respon-sabilities for rehabilitation. Camberwell, where admissions to mental hospital has ceased and where District Services Center coordinate the rehabilitation activities

Les ressources résidentielles nécessaires à la poursuite de la désinstitutionnalisation

Une enquête a été menée auprès des médecins traitants d'un échantillon aléatoire de 300 des 831 patients du programme de longue durée de l'hôpital Louis-H. Lafontaine afin d'identifier les individus ayant un potentiel de sortie de l'hôpital. Selon les médecins traitants, près de 29% de la clientèle pourrait vivre dans des ressources hors de l'hôpital. Cette proportion est comparable aux proportions de 25% de "vie communautaire" fournies par l'étude faite sur cette clientèle à l'aide de la "grille New York" (Levels of Care Survey) en 1984. Toutefois, la présente étude permet de préciser que des lieux résidentiels fort supervisés de type foyers de groupe sont envisagés pour la grande majorité des individus.A survey was conducted amongst physicians responsible for long term inpatients of Louis-H. Lafontaine mental hospital. Physicians were asked to identify patients with a potential for resettlement outside the hospital. A random sample of 300 patients (out of 831) were screened. 29% were identified as suitable for such a transfer. This is comparable to the 25 % ("community living") obtained from the 1984 survey using the Levels of Care Survey with this population. However, the present survey also indicate the 24-hour supervised residential settings would be needed for most of these patients

Leçons britanniques d’un transfert de ressources : le système de dotation par patient

Les « dots » ou système de dotation par patient peuvent être définies comme des sommes globales ou des subventions récurrentes, que les autorités de la santé se donnent entre elles ou versent aux autorités locales ou aux organismes sans but lucratif, pour les soins prodigués dans la communauté, plutôt que dans un hôpital, aux personnes souffrant de troubles mentaux graves et persistants. Cet article décrit comment les dots et d'autres processus ont été élaborés en Angleterre afin d'encourager la fermeture d'hôpitaux psychiatriques. Le contexte de ce financement des soins (avant les réformes engendrées par le National Health Service et le Community Care Act de 1990) montre certaines similitudes avec les dispositions en cours au Québec. Les auteurs résument une évaluation au long cours du programme de redéploiement dans deux hôpitaux psychiatriques de Londres qui ont fermé, afin d'examiner le type de services utilisés dans la communauté par d'anciens patients de ces hôpitaux et comparer les coûts de l'hôpital à ceux des soins communautaires. Après avoir quitté l'hôpital, les patients doivent recourir à d'autres services sociaux et de santé ; tout développement des soins communautaires pour ces patients doit à tout le moins refléter ceux fournis en milieu hospitalier. On examine dans quelle mesure la dotation par patient peut être appliquée au Québec pour réduire davantage les séjours de longue durée dans les hôpitaux. À certains égards, les systèmes britanniques et québécois se ressemblent, mais il existe aussi des différences organisationnelles et politiques. Il ne serait pas raisonnable de transférer en bloc le système anglais au Québec, mais d'importants aspects de son implantation et de ses procédures peuvent servir à guider le développement de mécanismes de financement au Québec en vue du transfert de ressources de l'hôpital vers des services dans la communauté.Dowries can be defined as lump sum payments or continuing grants which health authorities make between themselves and to local authorities or voluntary organisations in respect of people with severe mental disorders to be cared for in the community instead of in hospital. This paper has three aims. First to describe how dowries and other processes were set up to encourage the closure of two psychiatric hospitals in England. The broader financing context for mental health care (prior to the reforms in England engendered by the NHS and Community Care Act, 1990) is also described and shows some similarities to the current arrangements in Québec. Second, we abstract some information from a longrunning evaluation of the reprovision programme to look at the type of services used in the community by former long-stay patients of these two hospitals and the comparative costs of hospital and community-based care. After leaving hospital, former patients require considerable inputs from other health and social care services ; any development of community care for these patients should at the least mirror the facilities provided on the hospital campus. The final aim of this paper is to examine the extent to which this English system of budget reallocation (" dowries ") can be employed in Québec to further reduce long-stay hospital provision. There are many similarities between the health and social care systems of the two countries but there are also organisational and political differences. It is not sensible, therefore, to transfer the English budget reallocation to Québec wholesale, but we suggest that there are important process and implementation issues which can guide the development of financing mechanisms in Québec