Клиническое наблюдение ребенка с сочетанной генетической патологией: муковисцидозом и лице-лопаточно-плечевой прогрессирующей миодистрофией

The article presents a rare case of a child with a laboratory confirmed combination of several inherited diseases: cystic fibrosis (mutations F508del and E92K) and facioscapulohumeral progressive muscular dystrophy (FSHD). Through the example of the case authors describe the clinical findings of the infantile form of FSHD and the results of prolonged patient’s follow-up. Own clinical data are compared to the literature review. There is also a discussion about genetic heterogeneity of FSHD and complex rehabilitation approaches in case of associated genetic pathology.В статье представлено описание редкого клинического наблюдения ребенка с сочетанной подтвержденной наследственной патологией: муковисцидозом (мутации F508del и Е92К) и лице-лопаточно-плечевой миодистрофией (ЛЛПМ) (мозаичная делеция 4q35 хромосомы). На примере описываемого случая представлена клиническая картина инфантильной формы ЛЛПМ, приведены результаты катамнестического наблюдения пациентки. Собственные клинические наблюдения сопоставлены с данными литературы о ЛЛПМ, обсужден вопрос генетической гетерогенности ЛЛПМ. Также рассматривается необходимость мультидисциплинарного подхода при реабилитации и лечении подобных пациентов в условиях сопутствующей наследственной патологии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЕЗНИ НИМАННА–ПИКА ТИП С

Niemann–Pick disease, type C (NP-C), is a rare hereditary neurovisceral disease caused by mutations in either the NPC1 gene (in 95% of cases) or the NPC2 gene (ca. 5% of cases) which lead to the intracellular lipid transport malfunction and accumulation of cholesterol and glycosphingolipids in brain and other tissues. Characteristic neurological manifestations of NP-C include saccadic eye movement abnormalities or vertical supranuclear gaze palsy, cerebellar manifestations (ataxia, dystonia/dysmetria, dysarthria and dysphagia) and gelastic cataplexy. Epileptic seizures are common in affected patients. The onset of neurological and psychiatric symptoms is considered to occur in childhood, although at present the disease is diagnosed in adulthood in an increasing number of cases due to its late onset. Categorization of patients according to the age at onset of neurological manifestations (antenatal/perinatal, infantile, late infantile, juvenile and adolescent/adult onset) may be useful for the evaluation of disease course and treatment response. The first international guidelines for the clinical management of NP-C in children and adults were published in 2009. Since then a significant amount of data on epidemiology, detection/diagnosis, and treatment of NP-C has been acquired. This publication gives the shared vision of experts in diagnosis and treatment of NP-C elaborated in the course of the regular conference in Paris (France) in September 2011. This article gives updates to the original guidelines, supplements to detection, diagnostics, potentially new methods of the disease progression monitoring and also to the reevaluation of goals of the specific therapy using miglustat.Болезнь Ниманна–Пика тип С (НП-С) является редким наследственным нейровисцеральным заболеванием, обусловленным мутациями в гене NPC1 (в 95% случаев) или в гене NPC2 (около 5% случаев), что ведет к нарушению внутриклеточного транспорта липидов, накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях. Среди характерных неврологических проявлений болезни НП-С: нарушение саккадических движений глаз или вертикальный надъядерный паралич взора, мозжечковые проявления (атаксия, дистония/дисметрия, дизартрия и дисфагия) и геластическая катаплексия. У пациентов часто наблюдаются эпилептические приступы. Считается, что начало неврологических и психиатрических симптомов приходится на детский возраст, однако, в настоящее время все чаще диагностируют болезнь в зрелом возрасте в связи с поздним ее дебютом. Распределение пациентов по возрасту манифестации неврологических проявлений (начало заболевания в пре/перинатальном периоде, раннем детском, старшем детском, ювенильном и подростковом/взрослом возрасте) может быть полезным для оценки течения заболевания и ответа на лечение. Первое международное руководство по клиническому ведению болезни НП-С у детей и взрослых было опубликовано в 2009 г. С тех пор было получено значительное количество данных по эпидемиологии, определению/диагностике и лечению болезни НП-С. В данной публикации приведено единое мнение экспертов по диагностике и лечению болезни НП-С, выработанное в ходе очередного совещания в Париже (Франция) в сентябре 2011 г. В статье приведены обновления к оригинальным методическим рекомендациям, дополнения к определению, диагностике, потенциально новым методам мониторинга прогрессирования болезни, а также пересмотру целей лечения с применением специфической терапии препаратом миглустат

Применение препарата ботулинического токсина типа А (Ботокс) в лечении детского церебрального паралича

Botulinum toxin type A (BoNT-A) is used in cerebral palsy (CP) for more than 20 years. Nevertheless, the unified protocol of injections and doses does not exist by now. The correct selection of target muscles for BoNT-A injections is based on the experience of the doctor, detailed analysis of neurological and orthopedic status of the patient, standard scales to evaluate motor potential of the patient. The article represents the detailed review of international clinical trials for multi-level use of BoNT-A in CP and recommendations on doses calculation. Based on our own observations of efficacy and safety of single-used doses of Botox we present the recommended dose ranges for upper and lower limb that led to clinically significant decrease of spasticity with no undesirable weakness. The review of clinical cases presents the doses per targeted muscle and total doses we used, they are advisory in nature.При детском церебральном параличе (ДЦП) препараты ботулинического токсина типа А (БТА) применяются более 20 лет. Несмотря на это сегодня отсутствует унифицированный протокол проведения инъекций препаратов БТА и расчета доз при ДЦП. Для правильного выбора мышц-мишеней для ботулинотерапии большое значение имеют опыт врача, детальный анализ неврологического и ортопедического статуса пациента, применение стандартизированных функциональных шкал для оценкидвигательных возможностей ребенка. В статье представлен детальный обзор международных исследований по многоуровневому подходу к ботулинотерапии при ДЦП и рекомендаций по расчету доз. На основании результатов собственных наблюдений эффективности и безопасности инъекций препарата БТА Ботокс у детей с церебральным параличом представлены рекомендуемые диапазоны доз для мышцнижних и верхних конечностей, использованные при однократных инъекциях, применение которых позволило достичь клинически значимого снижения спастичности без развития нежелательной слабости. Рассмотрены клинические примеры с разбором распределения дозы препарата Ботокс по мышцам-мишеням и расчетом общей дозы препарата. Представленные диапазоны доз препарата Ботокс носят исключительно рекомендательный характер

Хемоденервационное лечение препаратом ботулинического токсина типа А спастических форм детского церебрального паралича

Cerebral palsy (CP) is one of the most serious outcomes of the perinatal lesion of central nervous system and the most common reason for neurological disability in children. Being the key cause of pathological dynamic stereotypes that frequently result in pathological posture and contractures, spasticity is critically important for CP. The use of botulinum toxin type A (BTA) in complex treatment 2-6 years old CP patients allows significantly to improve motor abilities, help to change the surgical procedure, delay or even avoid some types of surgery. For elder children the use of BTA allows to improve local motor impairment. The treatment of spasticity in CP with BTA is safe (evidence level A) and highly effective (evidence level A). It leads to the positive change of pathological dynamic stereotype, significantly improves gait, decreases muscle tone with Ashworth and Tardeu scales and rises the gross motor function score. Our own experience of onabotulinumtoxinA treatment as a part of complex therapy in 68 patients with spastic forms of CP demonstrates the significant improvement of motor function, most noticeable in younger patients(early pre-school age) with GMFS I-III.Детский церебральный паралич (ДЦП) является одним из самых серьезных последствий перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) и самой частой причиной детской неврологической инвалидности. Спастичность имеет огромное значение при ДЦП, поскольку служит одной из главных причин формирования патологического двигательного стереотипа, часто приводит к развитию патологических установок и контрактур. Применение препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) в комплексном лечении в возрасте 2–6 лет позволяет значительно улучшить двигательные функции, а также уменьшить объем, отсрочить или даже избежать некоторых видов хирургического вмешательства; в более старшем школьном возрасте применение ботулинотерапии позволяет решать локальные двигательные проблемы. Лечение спастичности при ДЦП препаратами БТА характеризуется безопасностью (уровень доказательности А) и высокой эффективностью (уровень доказательности А) – приводит к изменению патологического двигательного стереотипа, значимому улучшению ходьбы, достоверному уменьшению спастичности по шкалам Эшворта и Тардье, а также повышению баллов по шкале измерения глобальных моторных функций. Собственный опыт применения препарата БТА onabotulinumtoxinA в комплексном лечении 68 пациентов со спастическими формами ДЦП показал, что достигается значимое улучшение двигательных функций, которое особенно ярко проявляется у детей раннего дошкольного возраста с уровнями I–III по шкале глобальных моторных функций

РОЛЬ ПЛАСТИЧНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ С ПОРАЖЕНИЕМ РУК

Cerebral infantile paralysis (CIP) is the main neurologic reason of children's disability all over the world. A competent choice of time and methods of rehabilitation allows social adaptation of children with this pathology and improves their motor and mental development prognosis. The article gives modern data on the neuronal plasticity, spare capacities of the developing brain, pathophysiological aspects of restoration and compensation of damaged structures of central nervous system. The emphasis is put on the consideration of neuroplasticity mechanisms from the point of view of their clinical relevance and role in the formation of pathological and compensatory patterns of movement and perception at CIP. Variants of restoration of motor and sensory functions in upper extremities of children with CIP based on the time and topics of brain damage are analyzed in detail. Approaches to pathogenetically grounded choice of methods and time of rehabilitation are discussed on the basis of the given data on spare capabilities of children's nervous system with the emphasis on restoration of upper extremities' function as one of the most complicated, although prospective, aspects of CIP treatment.Детский церебральный паралич (ДЦП) является основной неврологической причиной детской инвалидности во всем мире. Грамотный выбор сроков и методов реабилитации позволяет социально адаптировать детей с данной патологией и улучшить прогноз их двигательного и психического развития. В статье представлены современные данные о нейрональной пластичности, резервных возможностях развивающегося головного мозга, патофизиологических аспектах восстановления и компенсации поврежденных структур центральной нервной системы. Акцент сделан на рассмотрении механизмов нейропластичности с точки зрения их клинического значения и роли в формировании патологических и компенсаторных паттернов движения и восприятия при ДЦП. Подробно разбираются варианты восстановления двигательных и чувствительных функций в верхних конечностях у детей с ДЦП в зависимости от сроков и топики повреждения головного мозга. На основании представленных данных о резервных возможностях детской нервной системы обсуждаются подходы к патогенетически обоснованному выбору методов и сроков реабилитации с акцентом на восстановление функции верхних конечностей как одного из наиболее сложных, но перспективных аспектов в лечении ДЦП.

Аромафитобальнеотерапия в лечении и профилактике частых респираторных инфекций у детей с хроническими и инвалидизирующими болезнями

In children with chronic pathologies, co-occurring frequent respiratory infections of a prolonged course obstructs and reduce the effectiveness of rehabilitation measures, and adversely affect the adaptation reserves. Hydrotherapeutic factors are widely used for the prevention of colds in children from the first days of life. Addition to the water of medicinal and phytoaromatic preparations increases their efficiency. For patients with chronic pathology, when prescribing balneotherapeutic factors for treatment and prophylaxis of respiratory infections, it is important to take into account the potential risk of adverse effects on the symptoms of the underlying disease. Researches in patients with orthopedic, chronic gastroenterological diseases, spastic forms of cerebral palsy, with co-occurring frequent respiratory infections of a prolonged course in history revealed that addition of medicinal baths based on phytoaromatic preparation, containing eucalyptus oil, to the rehabilitation complex is an effective method of preventing and stopping initial symptoms of respiratory infections. It also contributes to the adaptation reserves of the organism, without adversely affecting the course of the underlying disease.У детей с хронической патологией сопутствующие частые респираторные инфекции с затяжным течением затрудняют проведение и снижают эффективность реабилитационных мероприятий, крайне неблагоприятно влияют на адаптационные резервы. Водолечебные факторы широко используются для профилактики простудных заболеваний у детей с первых дней жизни. Повышает их эффективность добавление в воду лекарственных и фитоароматических препаратов. Для пациентов с хронической патологией при назначении бальнеотерапевтических процедур с целью лечения и профилактики респираторных инфекций важно учитывать возможный риск неблагоприятного влияния на симптомы основного заболевания. Исследования, проведенные у пациентов с ортопедической, хронической патологией желудочно-кишечного тракта, спастическими формами детского церебрального паралича, с сопутствующими частыми затяжными острыми респираторными болезнями в анамнезе, выявили, что включение в реабилитационный комплекс лекарственных ванн на основе фитоароматического препарата, содержащего эвкалиптовое масло, является эффективным методом профилактики и купирования начальных симптомов респираторных инфекций, способствует повышению адаптационных резервов организма, не оказывая отрицательного влияния на течение основного заболевания

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА

The article is dedicated to an urgent issue of modern pediatrics and neurology — complex treatment of stroke consequences in children. The article details etiological aspects, pathophysiological mechanisms and clinical peculiarities of stroke consequences in children, the primary among which are asthenic syndrome (73–86% of the patients), movement disorders (33–58%), cognitive disorders (60%), paroxysmal conditions (30%), sensory disorders (14%), emotional-volitional and behavioral disorders (17–38%), vegetative dysfunction syndrome (60–74%), pain syndrome (53–74%) and syncopal conditions (12%). The article details the main spheres of complex rehabilitation of children with stroke consequences, including use of innovative medical rehabilitation technologies — kinesitherapy, dynamic proprioceptive correction, mechanotherapy using robotic systems, physiotherapy and drug correction. The article demonstrates that diagnosis and treatment of stroke consequences in children is a difficult problem, which requires a differential complex approach in order to improve effectiveness of both drug therapy and rehabilitation and quality of life of the patients.Статья посвящена актуальной проблеме современной педиатрии и неврологии — комплексному лечению последствий инсульта у детей. Подробно освещены этиологические аспекты, патофизиологические механизмы и клинические особенности последствий инсульта в детском возрасте, основными из которых являются астенический синдром (у 73–86% пациентов), двигательные расстройства (у 33–58%), когнитивные нарушения (у 60%), пароксизмальные состояния (у 30%), сенсорные расстройства (у 14%), эмоционально-волевые и поведенческие нарушения (у 17–38%), синдром вегетативной дисфункции (у 60–74%), болевой синдром (у 53–74%), синкопальные состояния (у 12%). Рассмотрены современные направления комплексной реабилитации детей после перенесенного инсульта, в том числе с применением инновационных технологий восстановительного лечения — кинезиотерапии, метода динамической проприоцептивной коррекции, механотерапии с использованием роботизированных систем, физиолечения, медикаментозной коррекции. Показано, что диагностика и лечение последствий инсульта в детском возрасте является сложной проблемой, требующей дифференцированного комплексного подхода с целью повышения эффективности как медикаментозной терапии, так и реабилитациии и улучшения качества жизни пациентов

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ В РАЗВИТИИ РЕБЕНКА

The article gives scientific data on the development of cognitive brain functions in children in relation to their clinical significance and application: variants and regularities of development in normal state, pathology and at their boundary; pathological development of cognitive performance; origination and transformation of main symptoms and syndromes of cognitive disorders. Prospective and applied in the Center scientific approaches to diagnostics and treatment of cognitive disorders taking into consideration their development in age dynamics are given in detail. A complex of measures on the improvement of cognitive health in children and adolescents in the Russian Federation is suggested on the analysis results.В статье приводятся научные данные о развитии когнитивных функций мозга у детей сквозь призму их клинической значимости и применения: варианты и закономерности развития в норме, патологии и на их границе; патологическое развитие когнитивной деятельности; зарождение и трансформация основных симптомов и синдромов когнитивных нарушений. Подробно приводятся перспективные и применяемые в Центре научные подходы к диагностике и лечению когнитивных нарушений с учетом их развития в возрастной динамике. По результатам анализа предлагается комплекс мероприятий по улучшению когнитивного здоровья детей и подростков в Российской Федерации. 

Многоуровневые инъекции ботулинического токсина типа А (Абоботулотоксина) при лечении спастических форм детского церебрального паралича: ретроспективное исследование опыта 8 российских центров

Background: The contemporary application of Botulinum toxin A (BTA) in cerebral palsy (CP) implies multilevel injections both in on-label and off-label muscles. However, there is no single international opinion on the effective and safe dosages, target muscles, and intervals between the injections.Objective: Our aim was to analyze the Russian multicenter independent experience of single and repeated multilevel injections of Abobotulinum toxin А in patients with spastic forms of CP.Methods: 8 independent referral CP-centers (10 hospitals) in different regions of Russia. Authors evaluated intervals between the injections, dosages of the BTA for the whole procedure, for the body mass, for the each muscle, and functional segment of the extremities.Results: 1872 protocols of effective BTA injections (1–14 repeated injections) for 724 patients with spastic CP were included. The age of the patients was between 8 months to 17 years 4 months at the beginning of the treatment (with a mean of 3 years 10 months). Multilevel BTA injections were indicated for the majority (n = 634, 87.6%) of the patients in all the centers. The medians of the dosages for the first BTA injection were between 30–31 U/kg (500 U), the repeated injections doses up to 45 U/kg (1000 U) (in most centers). The median intervals between the repeated injections were 180–200 days in 484 (66.9%) patients and 140–180 days in 157 (24.7%) patients. In 2 centers, children with GMFCS IV–V were injected more often than others.Conclusion: Multilevel BTA injections were indicated for the most patients. The initial dose of Abobotulinum toxin A was 30–31 U/kg. The repeated injections dose could increase up to 40 U/kg. The repeated injections were done in 140–200 days after the previous injection.Современная концепция ботулинотерапии при детском церебральном параличе (ДЦП) предлагает использование многоуровневых инъекций в расширенное число мышц. Однако по-прежнему отсутствует консенсус относительно выбора оптимальных доз, мышц и интервалов между инъекциями.Цель исследования: изучить российский опыт применения однократных и повторных многоуровневых инъекций абоботулотоксина при лечении спастичности у пациентов с ДЦП.Методы: в ретроспективном исследовании проанализирован опыт ботулинотерапии при ДЦПв 8 специализированных центрах России. Изучали протоколы клинически эффективных инъекций. Оценивали общие дозы препарата БТА, дозы на единицу массы тела пациентов, на всю инъекционную сессию и отдельные мышцы, а также интервалы между инъекциями.Результаты: изучено 1872 протокола клинически эффективных инъекций, всего от 1 до 14 повторных инъекций, сделанных 724 пациентам в возрасте от 8 мес до 17 лет 4 мес (медиана возраста на момент первой инъекции БТА — 3 года 10 мес) на момент начала ботулинотерапии. Большинство пациентов (n = 634; 87,6% инъекций) получили многоуровневую ботулинотерапию. Во всех центрах при первичных инъекциях БТА медиана доз находилась в пределах 30–31 Ед/кг массы тела (общая — 500 Ед). При повторных инъекциях в большинстве учреждений максимальные дозы превышали 45 Ед/кг (1000 Ед). Средние интервалы между повторными инъекциями колебались в пределах 140–180 сут для 157 (24,7%) и 180–200 сут для 484 (66,9%) пациентов. В 2 из 8 центров пациенты с наиболее выраженными двигательными нарушениями (GMFCS IV–V) требовали более частых повторных инъекций БТА.Заключение: в специализированных центрах большинству пациентов с ДЦП ботулинотерапию проводили по многоуровневой схеме. Общая доза абоботулотоксина при первичных инъекциях составляла 30–31 Ед/кг; при повторных инъекциях она могла быть увеличена до 40 Ед/кг и более. Вопрос о повторном проведении инъекции БТА рассматривался в интервале 140–200 сут после предшествующей инъекции