Utilizarea stenturilor ureterale JJ în tratamentul uropatiei obstructive gestaţionale - morbiditatea şi impactul asupra calităţii vieţii

Summary Ureteral stents are a convenient means of drainage for the upper urinary tract in pregnant women with gestational hydronephrosis. However, their use is not devoid of side effects and bears a significant impact on patients’ everyday function and overall quality of life. The untoward effects of ureteral stenting must be kept in mind when deciding on ureteral stent placement. Introducere. Dilatarea căilor urinare superioare se dezvoltă la mai mult de 80% dintre gravide în al doilea trimestru de sarcină (Johansen, 1992). La majoritatea gravidelor dilatarea căilor urinare superioare prezintă un caracter fiziologic, însă la un grup de gravide se dezvoltă hidronefroza gestaţională simptomatică. În cazul eşuării tratamentului conservativ, este indicată drenarea internă a căilor urinare prin instalarea stentului JJ sau a nefrostomei percutane. Aplicarea stentului ureteral JJ este o tehnică simplă şi eficientă de asigurare a drenajului adecvat al căilor urinare superioare (Leibovici, 2005). Stenturile ureterale însă sunt asociate cu efecte adverse frecvente (semne urinare iritative, dureri lombare, hematurie) şi cu complicaţii specifice (migrarea stentului, fragmentaţie, urosepsis). Obiective. Evaluarea impactului stenturilor ureterale asupra calităţii vieţii şi a efectelor adverse a stentingului la gravidele cu hidronefroză gestaţională. Material şi metode. Eşantionul examinat prezintă un grup de 12 gravide, care au urmat tratamentul în Secţia Urologie a CNSPMU în perioada 2004 - 2006. În acest lot de paciente cu hidronefroză gestaţională unilaterală, refractară la tratamentul convenţional (infuzional, antibacterian, gimnastică posturală) omolateral au fost instalate catetere ureterale JJ de poliuretan. Efectele adverse după stenting au fost studiate prospectiv (la 2 săptămâni după instalarea stentului şi peste o săptămână după înlăturarea lui) prin aplicarea chestionarului original pentru evaluarea calităţii vieţii şi a manifestărilor adverse ale instalării stenturilor. Efectele adverse au avut scorul de la 1 (minimal) la 5 (maximal). Rezultate. Cele mai frecvente efectele negative ale stentingului sunt: semnele urinare iritative (disurie, polakiurie, strangurie) > 70% - (scorul > 3); dureri lombare periodice, associate cu micţiune - 3 paciente (25%); dureri constante, care au necesitat administrarea analgezicelor- 1 pacientă; o treime au necesitat spitalizări repetate; macrohematuria - 1 pacientă; deplasarea ascendentă a stentului- 2 cazuri. Într-un caz a fost extras un stent afoncţional prin cistoscopie. Scăderea semnificativă a calităţii vieţii a fost depistată la 75% (9) dintre paciente. Discuţii. Studiul nostru demonstrează că la un număr important de gravide se dezvoltă o simptomatologie adversă, cauzată de prezenţa stentului însuşi, care persistă pe parcursul aflării stentului în căile urinare şi afectează multe aspecte de viaţă cotidiană a pacientelor, ceea ce este în consens cu studiile recente (Damiano,2002; Leibovici,2005). Aceste cercetări demonstrează că în soluţionarea uropatiei obstructive stentul ureteral este un instrument rezonabil, însă nelipsit de complicaţii (“stent ideal”). Concluzii. Stentul ureteral este un dispozitiv care asigură un drenaj eficient al căilor urinare superioare la gravidele cu uropatie gestaţională. Instalarea stenturilor în hidronefroza gestaţională trebuie bine argumentată şi prezintă o metodă rezervată situaţiilor în care beneficiile depăşesc riscurile. Instalarea stentului ureteral are un impact important asupra calităţii vieţii gravidelor

Profilaxia infecţiei urinare şi urolotiazei la bolnavi cu traumatism asociat a bazinului

Summary The surgical tactics includes in one stage the operation an the urogenital organs and the osteosynthesis of the pelvic fractures and ensures completelly prophylactic measures at the urinary infection and urolithiasis in the postoperative period

Gangrena Fournier (caz clinic)

Flegmona ideopatică a scrotului (sinonime: gangrenă scrotală fulminantă, boală Fournier, celulită scrotală) a fost relatată pentru prima dată în 1883 de savantul francez Jean Alfred Fournier, în cinstrea căruia a şi fost denumită mai târziu boala Fournier sau sindromul Fournier. Această afecţiune reprezintă un proces inflamator cu debut brutal şi evoluţie fulminantă, care conduce la necrotizarea ţesuturilor scrotale şi a zonelor adiacente. Infecţia este mai frecvent determinată de asociaţii microbiene anaerobe: Clostridium, (Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum), streptococi, bacili coli, proteu, precum şi stafilococi. Până la descoperirea antibioticelor mortalitatea prin această patologie atingea 44%. în prezent statisticile relatează procentaje mult mai reduse - 7,2%. Factorul favorizant al acestei afecţiuni este hialuronidaza stafilococică. Infectarea se produce pe cale endogenă sau exogenă. Uneori gangrena este precedentă de afecţiuni inflamatorii cronice pe aria anorectală (paraproctită anaerobă, abces ischiorectal, decubitus şi fricţiuni cronice pe scrot, traumatisme exploratorii - dilatarea canalului uretral, biopsia transuretrală a prostatei, de multe ori însă calea de intrare a infecţiei rămâne obscură. Experienţa noastră în această afecţiune se bazează doar pe 3 cazuri asistate chirurgical în ultimii 3 ani, unul din acestea soldându-se cu deces. Vă prezentăm un caz ilustrativ din cele avute în îngrijire: Bolnavul B., 40 ani, internat în stare gravă la 4.12.1995, la a treia zi după ce suportase un traumatism mecanic al scrotului. Este supus de urgenţă unor îngrijirii chirurgicale energice, când se execută necrectomia totală a ţesuturilor scrotale şi se trasează incizii largi pe tegumentul perineal. Examen obiectiv la internare: tegumente palide, umede, TA 120/80 mm Hg, puls - 76 băt/min, t-37°C, respiraţie accelerată neregulată, scrotul cu edem de volum impresionant, tegumente de nuanţă albastră-cianotică, testicule intacte, dar crepitante la palpare. Investigaţiii de laborator: Hb 134 g/l; E r- 4,0 x 109/l; L - 5,6 x 109/l; proteină totală - 56 g/l; ureea sangvină 7,4 mmol/l; bilirubina conjugată 14,0 mmol/l; fracţiunea directă - 6,0 mmol/l; indirectă - 8,0 mmol/l, ALT - 1,24 mmol/l, AST - 0,8 mmol/l. După operaţie starea pacientului fiind precară, este transferat în serviciul de reanimare, unde s-a întreţinut 3 zile. Este apoi transferat în secţia de urologie, unde continuă să urmeze asistenţă terapică energică cu şedinţe de baroterapie. Zilnic, sub anestezie generală, în sala de intervenţii septice se efectua toaleta chirurgicală a plăgii cu necrectomizarea ţesuturilor degradate. Dar la 9.12.02 starea bolnavului s-a agravat brusc pe fondul infecţiei anaerobe progresive, extinse spre regiunea inghinală, bilateral şi trecere în peretele abdominal. Examen de laborator: Hb - 88 g/l; Er - 2,9 x 1071; L - 23,3 x 1071; mielocite - 4 x 1071; metamielocite - 3 x 1071; segmentate - 62 x 1071; VSH - 60 mm/h. S-au trasat noi incizii pe aria tegumentului inghinal bilateral. Bolnavul a fost îngrijit în secţia de reanimare în curs de 4 zile, unde i s-a administrat terapie antibacteriană masivă, asociată cu şedinţe de hiperbarooxigenare - îngrijiri continuate apoi şi în secţia de urologie. Starea bolnavului s-a ameliorat treptat şi la 28.12.1995 după încadrarea testiculelor sub pielea fosei inghinale, s-au aplicat suturi secundare. La 16.01.1996 s-a procedat la autodermoplastia plăgii perineale, pentru ca după 8 zile, în stare satisfăcătoare, bolnavul să fie externat