Etiopathogenesis of atypical insulin dependent diabetes in Korean

의학과/박사[한글] 성인에서 발견된 당뇨병 환자 중 일부에서는 발병 초기에는 인슐린 비의존형의 경과를 보이다가 인슐린 의존형에 빠지게 되는 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병의 형태가 있다. 한국에서는 전형적 인슐린 의존형 당뇨병의 발생율이 적고 인슐린 비의존형 당뇨병에서도 자가 항체가 서구에 비해 낮게 검출되고 있어 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병의 병인에 자가 면역 기진 이외에 다른 인자들이 관여할 것으로 생각되고 있다. 저자는 1994년 5월부터 1998년 12월까지 연세대학교 원주의과대학 부속병원 내과에 입원하였던 당뇨병 환자 83예를 전형적 인슐린 의존형 당뇨병, 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 및 인슐린 비의존형 당뇨병으로 분류하여 각 군에 대하여 임상 조사 및 생화학적 검사, 인슐린 분비능 검사, 췌장소도세포 세포질 항체(ICA), 항GAD 항체, 항바이러스 항체 및 HLADR, DQ 형별 결정 등의 면역 유전학적 검사, 영양학적 조사 및 알코올 상용력 등의 환경인자에 대한 검사를 시행하여 각군 및 대조군과 비교하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서 전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에 비해 연령이 높고 남자가 많았다. 2. 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군의 체질량 지수는 전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군과는 차이가 없었으나 인슐린 비의존형 당뇨병 환자군에 비해 낮았다. 3. 당뇨병성 케톤산증의 병력 빈도는 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서 전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군보다 적었다. 4. 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서 ICA 및 항GAD 항체 양성율(각각 12.0% 및 24.0%)은 전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군(각각 45.8% 및 66.7%)에 비하여 낮았다. 5. 전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서 HLA 유전자형은 DRB1*03, DRB1*04, DRB1*09, DQA1*03, DQB1*04, DRB1*03-DQA1*03-DQB1*02, DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02, DRB1*04-DQA1*03-DQB1*04, DRB1*09-DQA1*03-DQB1*0303의 빈도가 대조군에 비해 높았으나 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서는 대조군과 차이를 보이지 않았다. 6. 알코올 섭취량 및 알코올 상용자의 빈도가 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서 전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에 비해 유의하게 증가되어 있었다. 또한 전형적 및 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군에서 자가항체 음성군이양성군보다 알코올 상용자의 빈도가 높았다. 7. 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병 환자군의 알코올 상용군에서 비상용군에 비하여 c-펩티드 반응면적이 감소되어 있었으며, 다중회귀분석상 c-펩티드 반응 면적에 체질량지수는 정상관관계를, 알코올 섭취량은 역상관관계를 보이며 통계적으로 유의하였다(R**2 =0.40). 이상의 결과로 한국인의 비전형적 인슐린 의존형 당뇨병의 병인은 매우 이질적이고 면역 유전학적 기전으로 설명할 수 없는 경우가 많았다. 일부에서는 알코올 상용섭취와 관련 가능성이 있어 향후 이에 대한 더 많은 연구를 해야 하겠으며, 특히 영양 및 다른 환경 인자들의 역할에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. [영문] Among adult NIDDM patients, there is certain type of diabetes called as atypical IDDM(AIDDM) which shows firstly similar to the NIDDM and progresses slowly into IDDM. In Korea, the incidence of typical IDDM is low and the detection rate of autoantibodies in NIDDM is lower than that of the west. Therefore, the pathogenesis of AIDDM is not only autoimmune, there must be other factors contributed to it as well. Eighty three diabetic patients who had been admitted at Wonju Christian Hospital from May 1994 to December 1998 were classified as IDDM, AIDDM and NDDM. We performed the basic clinical study, oral glucose tolerance test, nutritional survey incliding alcohol consumption, HLA typing, IgM anti-viral antibodies, ICA, and antiGAD antibody. The results are summarized as follows. 1. Compared with typical IDDM patients, AIDDM patients had older age of onset and male predominance. 2. Body mass index was similar between typical IDDM and AIDDM groups, but in both groups they were more lower than the NIDDM group. 3. The episodes of diabetic ketoacidosis were lower in the AIDDM group than in the typical IDDM group. 4. ICA and anti-GAD antibodies in the AIDDM group were 12.0% and 24.0%, respectively and these were lower values than the typical IDDM group. 5. In typical IDDM group, the frequencies of HLA types such as DRB1*09, DQA1*03, DQB1*04, DRB1*03-DQA1*03-DQB1*02, DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02, DRB1*04-DQA1*03-DQB1*04, DRB1*09-DQA1*03-DQB1*0303 were higher than the control, but there were no difference between the control and NIDDM 6. Daily alcohol intake and the prevalence of heavy alcoholics were higher in the AIDDM group as compared to the typical IDDM group. Also in the autoantibody negative group, the prevalence of heavy alcoholics was heigher than in the positive group. 7. In the AIDDM group, patients who were heavy alcoholics had a lower c-peptide response area. Lower body mass index and a greater amount of alcohol intake contributed to the decreased c-peptide response area on multiple regression analysis. In conclusion, the pathogenesis of Korean AIDDM was very heterogeneous and had a greater part of the mechanism unexplainable by autoimmunity. In some patients, heavy alcohol drinking might be associated with AIDDM. We need further study on the detailed mechanisms and the other environmental factors including a nutritional survey.restrictio

A follow-up study of diabetic retinopathy by fundus photography in diabetic patients

의학과/석사[한글] 당뇨병성 망막증은 중요한 당뇨병성 합병증으로서 실명의 가장 흔한 원인 중의 하나이다. 그러나 당뇨병성 망막증의 조기 발견, 진해의 지연 및 치료가 필수적인 데 비하여 이에 대한 인식 및 연구가 부족한 실정에 있다. 본 연구는 당뇨병 환자에서 polaroid 안저 촬영 또는 형광 안저 촬영을 시행하여 안저 소견의 변화를 평균 1.4±1.1년 추적 관찰하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1) 당뇨병의 이환기간에 따른 망막증의 진행 여부를 비교해 보면 이환 기간이 4년이하인 당뇨병에서는 추적 기간 중 망막증이 진행되지 않았고 5-9년에서는 20.0%, 10-14년에서는 39.1%, 15년 이상에서 50.0%로 이환기간이 길어짐에 따라 망막증이 유의하게 진행되어 있었다. 2) 혈압이 망막증의 진행에 미치는 영향을 망막증이 진행된 군에서 수축기 혈압이 134.2±16.4mmHg, 망막증이 진행되지 않았던 군에서는 129.2±19.1 mmHg로 양군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 3) 망막증의 진행여부와 내원 당시의 공복 혈당치를 살펴보면 망막증이 진행된 군에서 공복 혈당이 225.5±73.8mg/dl, 진행되지 않은 군에서는 157.4±35.9mg/dl로 진행된 군에서 유의하게 공복 혈당이 높았으며 (p<0.05), 당화 혈색소는 망막증이 진행된 군에서는 9.8±1.9%, 진행되지 않은 군에서는 8.0±1.8%로서 망막증이 진행된 군에서 의미있게 증가되어 있었다(p<0.05). 4) 추적 관찰 후의 망막증의 진행여부와 단백뇨의 양을 비교해 보면 망막증이 진행된 군에서 단백뇨의양이 1427.1±1144.9mg으로 망막증이 진행되지 않은 군의 200.6±197.8mg보다 의미있게 증가되어 있었다(p<0.05). 또한 단백뇨의 양이 24시간에 300mg이상인 경우에서 그미만인 경우보다 진행된 빈도가 높았다. 5) 추적 관찰 동안 치료 방법에 따른 망막증의 진행 여부를 살펴보면 경구 혈당 강하게나 인슐린 치료군에서 식사 및 운동요법 군보다 의미있게 망막증이 진행된 것을 볼 수 있었다. 6) 추적 관찰 동안 치료 방법을 변화시켜 엄격한 혈당 조절을 한 경우, 식사 및 운동요법에서 경구 혈당강하제나 인슐린으로, 경구 혈당 강하제에서 인슐린으로 치료 방법을 변경시켰을 때 각각 33.3%, 75.0%, 100%에서 망막증이 진행되어 있었다. 즉 경구 혈당 강하제나 인슐린 특히 인슐린으로 치료 방법을 변경하였을 때 변경하지 않았을 때의 13.3%보다 의미있게 망막증이 진행되어 있었다. 7) 망막증의 정도를 파악함에 있어서 polaroid 망막 촬영과 형광 안저 촬영을 비교해보았을 때 높은 상관관계를 보였으며 (r=0.6945, p<0.001), 일치하지 않는 경우를 보면 대부분이 polaroid 안저 촬영에서 형광 안저 촬영에서 보다 과소 평가되어 있었다. 이상의 결과로 당뇨병성 망막증의 진행에 영향을 미치는 위험인자로서 내원시 환자의 연령, 이환 기간, 높은 공복 혈당 및 당화 혈색소와 추적 관찰 기간중 증가된 단백뇨, 인슐린의 사용 및 치료방법의 변경 등을 들 수 있으며, 당뇨병성 망막증의 조기 발견 및 치료를 위해서는 반드시 polaroid 안저 촬영과 필요한 경우에는 형광 안저 촬영술을 시행하고 망막증의 유무를 파악하여 당뇨병의 치료방침을 결정하고 치료에 따른 추적관찰을 하는 것이 필요할 것으로 생각된다. [영문] Recently, diabetic retinopathy has become one of the most important and late complications of diabetes mellitus as it is one of the most common causes of blindness. Therefore, the importance of prevention and early detection using methods such as fundus photography and fluorescein angiography cannot be overemphasized. In this study, 76 diabetic patients were followed by polaroid fundus photograph and/or fluorescein angiography. The relationships between the progression of diabetic retinopathy and the factors that influence its progression during the follow-up period were studied. The results were as follows: 1) There were significant differences in age between the unchanged group and the progressed group. 2) There was a positive correlation between the progression of diabetic retinopathy and the duration of diabetes mellitus. 3) The prevalence of diabetic retinopathy in patients with a duration of diabetes mellitus greater than 10 years was significantly higher than in patients with a duration of less than 10 years. 4) The progression of diabetic retinopathy was significantly correlated with the initially elevated fasting blood sugar, initially elevated glycosylated hemoglobin and increased amount of proteinuria during the follow-up period. 5) Insulin therapy and the change of oral hypoglycemic agent and/or diet to insuline were significantly correlated with the progression of diabetic retinopathy. 6) There was a significant correlation between the findings of polaroid fundus photography and those of fluorescein angiography. In those cases which showed different results between the two methods, the mean retinopathy levels of polaroid fundus photography were udnerstimated compared to those of fluorescein angiography. In conclusion, the above findings suggest that age, the duration of diabetes mellitus, initial poor glycemic control, increased proteinuria during the follow-up period, and the change of therapeutic modality may contribute to the progression of diabetic retinopathy. It is suggested that polaroid fundus photography would be a good screning tool for the early detection of diabetic retinopathy and it should be performed as a routine procedure inpatients with diabetes mellitus.restrictio