The effect of cost sharing on healthcare utilization and health: A focus on cardiovascular disease

학위논문 (박사)-- 서울대학교 대학원 : 보건대학원 보건학과(보건정책관리학전공), 2018. 8. 이태진.건강보험의 궁극적인 목적은 보편적 의료보장을 달성하여 의료에 대한 접근성을 높이고 재정적인 위험으로부터 개인을 보호하고자 함이다. 보편적 의료보장을 달성하기 위한 방안 중 하나는 본인부담금을 줄이려는 노력이다. 높은 본인부담금은 환자의 의료이용을 저해하는 요인으로 작용할 수 있으며 빈곤의 위험에 처하게 할 수 있다. 우리나라의 경우 전체 의료비 지출에서 공공재원이 차지하는 비중은 2016년 기준 56.4% 수준으로 OECD 평균인 72.5%에 못 미치며 지난 10년 동안 개선되지 않고 있다. 본 연구는 최근 15년 내 두 번의 본인부담률 변화가 있었던 심혈관 질환을 대상으로 본인부담률이 의료이용과 건강결과에 미치는 영향을 종합적으로 확인하고자 하였다. 본 연구에서는 심혈관 질환자를 대상으로 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환으로 2005년 9월(정책 1)과 2010년 1월(정책 2) 시행된 본인부담률 경감(20%->10%->5%)의 효과를 평가하고자 하였다. 국민건강보험공단의 표본코호트 DB를 활용하여 정책이 (1) 의료이용 및 의료비 지출에 미친 영향을 확인하고 (2) 건강(사망)에 미치는 영향을 분석하고자 한다. 첫 번째 분석에서는 건강보험의 본인부담률 경감 정책이 의료이용 및 의료비 지출에 유의한 영향을 미쳤는지 탐색하였다. 표본코호트 DB의 심혈관 질환 청구건을 대상으로 성향점수매칭 이중차이분석을 수행하였다. 분석결과 정책의 목표 그대로 본인부담금 지출이 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 그러나 총 의료비 지출은 유의한 차이가 없었던 반면 입원일수는 정책 시행 후 유의하게 감소하였는데 이는 입원 시 진료강도는 높이고 입원일수는 줄이는 공급자 요인 때문인 것으로 여겨진다. 그러나 각 소득분위별 분석에서는 유의한 결과가 나타나지 않았다. 다음으로 이러한 본인부담률 경감이 사망과 같은 최종 건강결과에 유의한 영향을 미치는지 확인하였다. 생존분석을 통해 정책이 사망위험에 미치는 영향을 확인하고 Cox 비례위험모형과 competing risk model을 이용하여 정책 시행이 사망위험 감소에 기여했는지를 확인하였다. 정책 1, 2 시점 모두 정책 시행 이후 생존율이 향상되었으나 정책 2에서만 유의한 결과를 확인할 수 있었다. 소득수준에 따른 정책 시행의 효과 차이를 확인하기 위해 소득 5분위 각각에 대해 competing risk model를 이용해 정책 1, 2의 사망위험에 대한 효과를 평가한 결과 정책 2시점에서 소득1분위에서 유의한 사망위험 감소가 있었다. 본 연구는 건강보험 하에서 본인부담률 변화가 의료이용과 건강에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 본 연구는 관찰연구가 내포하고 있는 선택편의와 혼란변수를 보정하고 인과관계를 추론하기 위해 성향점수방법을 이용한 평가를 수행하였다는 점에서 의의가 있다. 성향점수를 통해 상이한 두 비교집단의 기저특성 균형을 맞춤으로서 전술한 편의를 최소화하고자 하였다. 본 연구를 통해 이미 상대적으로 적은 수준의 법정 본인부담금을 지불하고 있는 환자에게 추가적인 본인부담률 감소는 의료이용에 유의한 영향을 미치지 못했음에 주목해야 한다. 그럼에도 불구하고 본 정책은 건강 개선 측면에서 긍정적일 수 있음을 확인하였다. 이것은 경제적 효율성뿐만 아니라 사회적 효율성이나 형평성 측면에서 본인부담 정책을 평가해야 함을 시사하는 것이라 하겠다. 본 연구의 통해 확인된, 본인부담률 경감의 긍정적인 건강 개선 결과는 특정 질환을 대상으로만 본인부담 경감 정책을 시행하는 것이 타당한지에 대한 질문을 하게 한다. 즉, 건강보험 본인부담금의 수준과 필요성에 대하여 새로운 관점이 필요하며 본인부담률이 의료 접근성과 건강결과에 미치는 영향을 종합적으로 고려하는 보장성 정책수립의 필요성이 대두되는 바이다.I. 서론 1 1. 연구배경 1 2. 연구목적 5 2.1. 본인부담 경감이 의료이용 및 의료비에 미치는 영향 6 2.2. 본인부담 경감이 건강에 미치는 영향 6 II. 이론적 고찰 8 1. 건강불평등 개념과 요인 8 2. 건강보험과 의료이용 17 2.1. 이론적 논의 17 2.2. 실증연구 22 3. 보장성 정책 변화 26 4. 심혈관 질환의 사회적 결정요인 29 5. 인과관계 추론을 위한 관찰연구 방법론 35 5.1. 인과관계추론을 위한 연구설계 35 5.2. 성향점수방법 40 III. 연구방법 46 1. 연구 틀 및 분석개요 46 1.1. 본인부담 경감이 의료이용 및 의료비에 미치는 영향 47 1.2. 본인부담 경감이 건강에 미치는 영향 47 2. 자료원 및 연구대상 48 2.1. 자료원 48 2.2. 연구대상 정의 49 3. 분석방법 및 모형 52 3.1. 본인부담 경감이 의료이용 및 의료비에 미치는 영향 52 3.2. 본인부담 경감이 건강에 미치는 영향 63 IV. 연구결과 72 1. 본인부담 경감이 의료이용 및 의료비에 미치는 영향 72 1.1. 일반적 특성 72 1.2. 의료이용 및 의료비 양상 80 1.3. 성향점수매칭 이중차이분석 86 2. 본인부담 경감이 건강에 미치는 영향 92 2.1. 일반적 특성 92 2.2. 본인부담 경감 정책이 생존률에 미치는 영향 109 2.3. 본인부담 경감 정책이 사망위험에 미치는 영향 113 2.4. 소득수준에 따른 영향 128 3. 소결 135 V. 고찰 및 결론 137 1. 본인부담 경감이 의료이용 및 의료비에 미치는 영향 138 2. 본인부담 경감이 건강에 미치는 영향 140 3. 연구 제한점 143 4. 결론 및 제언 145 참고문헌 148 부 록 159 부록A. 본인부담 경감이 건강에 미치는 영향: 1년 추적관찰 159 부록B. 기타 부록표 167 Abstract 170Docto

思美人曲系 歌辭 硏究

학위논문(석사)--서울대학교 대학원 :국어국문학과 국문학전공,2001.Maste