Mid- and long term results from the use of the Endurant stent graft in the endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms

Objectives: Durability after endovascular aortic aneurysm repair (EVAR) is con-sidered an on-going topic of investigation and was always questionable for all en-dografts (EGs) in terms of effective prevention of aneurysm related death, type I endoleaks and re-interventions. This skepticism remains also for the EndurantΤΜ device since few studies reported long-term outcomes at 5 years, although en-couraging. However, additional real-life experience and follow-up will need to as-sist these findings. Herein, we investigated the mid- and long-term (8 and 10 years) outcomes after EVAR, in real world practice using all the EndurantΤΜ EG versions. Material and Methods: 184 patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms (AAA) ≥50mm in diameter treated with the EndurantΤΜ family EGs in a single vas-cular center were prospectively enrolled from January 2009 to December 2016. Follow-up was completed in March 31, 2022. Selection of EVAR using all the En-durantΤΜ EG generations was individualized according to aorto-iliac morphologic features, comorbidities, history of previous abdominal surgery and preference of the patient. In all stages of the study, this device was implanted not only in patients with regular anatomies but also in patients with challenging anatomical features and various aneurysm morphologies (real-world conditions). Kaplan-Meir esti-mates of long-term primary outcome measures including all-cause mortality, type I/III endoleak, any type of endoleak, aneurysm related secondary intervention, open surgical conversion (OSC) aneurysm rupture, aneurysm-related death and clinical success were performed. Secondary evaluations included adverse neck related events, limb thrombosis and sac enlargement > 5mm. Per protocol, sub-group comparison analysis was performed in 3 groups: patients treated within in-structions for muse (IFU) vs patients treated outside IFU, EVAR in aneurysms with wide necks (≥ 28mm) vs EVAR in those with necks 19-27 mm and EVAR with the Endurant I vs EVAR with the Endurant II vs EVAR with the Endurant IIs device. Results: The mean follow-up was 75.09 ± 37.9 months (range: 4.1-172 months). The median age of the study patients was 72.96 ± 7.03 years (range: 55-88 years). 177 patients were males (96.2%). Compliance with IFU was followed in 107 patients (58.2%). The three EndurantΤΜ versions used, including the two un-planned aortouniliac devices, resulted in overall primary and secondary technical success rate of 93.5% and 98.9% respectively. There were no intra-operative deaths from AAA rupture or device related primary OSC. Overall survival was 69.5% and 48% at 5 and 8 years respectively. Of the 102 all-cause deaths through to end of the study, seven (6.9%) were aneurysm related. Six of these post-implant deaths occurred in patients presented with aneurysm rupture from type Ia or/and type Ib endoleak. The remaining patient had EG infec-tion. At 3, 5, 8 and 10 years of observation, freedom from aneurysm rupture and OSC were 98.8% and 98%, 98.1% and 95.1%, 95% and 91.2%, and 89.4% and 85.7% respectively. Patients treated outside IFU had significantly higher risk of aneurysm rupture and OSC probability at 5 and 8 years [4.8% vs 2.6% and 10.7% vs 6.1% (p=0.037), 9.8% vs 4.3% and 15.6% vs 7.9% (p=0.014) respectively]. In a subgroup analysis, patients treated outside IFU (but having >1 hostile anatomical condition) had higher probability of aneurysm related death and aneurysm rupture than those treated within IFU at 5 years [18.7% vs 2.6% (p=0.039) and 16.4% vs 2.6% (p=0.008) respectively]. At 3, 5, 8 and 10 years, estimated freedom from type I/III endoleak probabilities was 98%, 93.6%, 85.6% and 82.3% respectively, while freedom from any type of endoleak probabilities was 88.4%, 83.4%, 74% and 70.9% respectively. Additionally, patients treated under IFU showed signifi-cantly better results regarding the occurrence of type I and/or III endoleak (free-dom at 5 and 8 years: 96.9% vs 84.9% and 90.6% vs 70.9% respectively, p=0.0048). This statistical difference remained when type Ia endoleak or endoleak of any type was considered independently [type Ia endoleak: freedom at 5 and 8 years: 97.4% vs 91.5%, and 92.4% vs 79.6% respectively (p=0.0253), any endo-leak: freedom at 5, 8 and 10 years: 88.4 vs 74.8%, 81.2 vs 59.8% and 79.8% vs 50.4% respectively (p=0.0163)]. Only two migrations at the level of the proximal neck were recorded (1.1%), without endoleak. Occlusion of an endoleg was ob-served in nine patients (4.9%), with four of them occured within the first year. Overall re-intervention rate was 17.4%. Freedom from aneurysm-related second-ary intervention probabilities at 3, 5 and 10 years was 94.3%, 89.8%, 76.7% and 72% respectively. Patients treated within outside IFU had higher chance of inter-ventions compared to in-IFU patients [freedom at 3, 5 and 8 years: 95.1% vs 92.5%, 93.3% vs 82.8% and 83.2% vs 63.7% respectively (p=0.0121)]. Estimated freedom from neck-related events over the 3, 5, 8 and 10 years was 98.9 ± 0.8%, 96.3 ± 1.6%, 90 ± 3.1% and 87.6 ± 3.9% respectively, with similar outcomes in patients in- or outside-IFU compliance. Increase in aneurysm sac diameter was observed in 12.5% of patients and also was not related to IFU status. Clinical suc-cess was 94.4%, 90%, 77.4% and 68.4% at 3, 5, 8 and 10 years respectively. Pa-tients treated within IFU had statistically better clinical success probabilities com-pared to patients treated outside-IFU [95.1% vs 92.5% at 3 years, 93.4% vs 82.8% at 5 years and 84.5% vs 63.5% at 8 years respectively (p=0.0076)]. Overall, the EndurantΤΜ version or the proximal EG diameter had no significant association with the chance of any complication or adverse event. Conclusions: The data confirmed the durability of the Endurant EG, achieving long-term outcomes in a real-world setting, comparable to that of similar larger bore devices, despite including a high proportion of patients treated off-label. Our promising 5-, 8- or 10-year outcomes suggest that EVAR with the Endurant EG has still several advantages against open repair. However, its positive performance must be interpreted with caution in patients treated off-label. In this cohort, some of EVAR advantages might be lost in the late future. Further similar studies are warranted.Σκοπός: Η αντοχή της ενδοαυλικής αποκατάστασης (EVAR) θεωρείται ένα πεδίο έρευνας για όλα τα ενδομοσχεύματα όσον αφορά στην πρόληψη του θανάτου σχετιζόμενου με το ανεύρυσμα, τις ενδοδιαφυγές Ι και τις επανεπεμβάσεις. Αυτές ο ενδοιασμός υπάρχει και για το EndurantTM από τη στιγμή που λίγες μελέτες έχουν δημοσιεύσει τα πενταετή αποτελέσματα από τη χρήση του, αν και ενθαρρυντικά. Για αυτό το λόγο, απαιτείται επιπλέον εμπειρία σε πραγματικές συνθήκες (real life) και follow-up για την επιβεβαίωση των ήδη υπαρχόντων θετικών αποτελεσμάτων. Στην παρούσα μελέτη, ερευνήσαμε τα μεσο- και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (στα 8 και 10 έτη) μετά από EVAR, σε πραγματικές συνθήκες (real world practice) χρησιμοποιώντας όλες τις εκδόσεις του Endurant.Υλικό και μεθοδολογία: 184 ασθενείς με υπονεφρικό ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής ≥ 50 mm σε διάμετρο αντιμετωπίστηκαν με το ενδομόσχευμα EndurantTM (με τις τρεις διαφορετικές εκδόσεις του) σε ένα ελληνικό κέντρο και προοπτικά εισήχθησαν στη μελέτη από τον Ιανουάριο 2009 έως τον Δεκέμβριο του 2016. Το follow-up ολοκληρώθηκε στις 31 Μαρτίου του 2022. Η επιλογή των ασθενών για EVAR έγινε με βάση την αορτολαγόνιο μορφολογία των ανευρυσμάτων, τις συνοδές παθήσεις, το ιστορικό προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα και την προτίμηση των ασθενών. Σε όλα τα στάδια της μελέτης, το μόσχευμα τοποθετήθηκε όχι μόνο σε ασθενείς με συμβατική/φιλική ανατομία ανευρύσματος, αλλά και σε εχθρική ανατομία (real world conditions). Διενεργήθηκαν Kaplan-Meier για τα μακροπρόθεσμα πρωτογενή αποτελέσματα (ολική θνητότητα, ενδοδιαφυγή Ι/ΙΙΙ, οποιαδήποτε ενδοδιαφυγή, δευτερογενείς επανεπεμβάσεις σχετιζόμενες με το ανεύρυσμα, ανοιχτή χειρουργική μετατροπή, ρήξη ανευρύσματος, θάνατος σχετιζόμενος με το ανεύρυσμα και κλινική επιτυχία). Τα δευτερογενή αποτελέσματα περιέλαβαν τα δυσμενή συμβάντα σχετιζόμενα με τον αυχένα, την απόφραξη σκέλους και την αύξηση του ανευρυσματικού σάκου > 5 mm. Βάσει πρωτοκόλου, έγινε ανάλυση των επιμέρους υποομάδων: εντός των IFU ασθενείς vs εκτός των IFU ασθενείς, EVAR σε ανευρύσματα με κεντρικές διαμέτρους > 28 mm vs EVAR σε ασθενείς με κεντρικές διαμέτρους 19-27 mm, και EVAR με το μόσχευμα Endurant I vs EVAR με το Endurant II vs EVAR με το Endurant IIs.Αποτελέσματα: Το μέσο follow up ήταν 75.09 ± 37.9 μήνες (εύρος: 4.1-172 μήνες). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 72.96 ± 7.03 έτη (εύρος: 55-88 έτη). 177 ασθενείς ήταν άνδρες (96.2%). 107 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν εντός των IFU γοα το μόσχευμα (58.2%). Οι τρεις εκδόσεις του Endurant, συμπεριλαμβανομένων και των δύο αορτομονολαγονίων διαμορφώσεων, είχαν ποσοστό συνολικής πρωτογενούς και δευτερογενούς τεχνικής επιτυχίας 93.5% και 98.9%, αντίστοιχα. Δεν υπήρξαν διεγχειρητικοί θάνατοι από ρήξη ανευρύσματος και πρωτογενή ανοιχτή μετατροπή σχετιζόμενη με το μόσχευμα.Η συνολική θνητότητα ήταν 69.5% και 48% στα 5 και 8 έτη, αντίστοιχα. Από τους 102 συνολικούς θανάτους κατά τη διάρκεια της μελέτης, επτά (6.9%) ήταν σχετιζόμενοι με το ανεύρυσμα. Έξι από αυτούς τους θανάτους συνέβησαν σε ασθενείς με ρήξη ανευρύσματος λόγω ενδοδιαφυγής Ια ή/και Ιβ. Ο έβδομος ασθενής είχε λοίμωξη του μοσχεύματος. Στα 3, 5, 8 και 10 έτη, η ελευθερία από ρήξη ανευρύσματος και ανοιχτή μετατροπή ήταν 98.8% και 98%, 98.1% και 95.1%, 95% και 91.2%, και 89.4% και 85.7%, αντίστοιχα. Οι εκτός των IFU ασθενείς παρουσίασαν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο ρήξης και πιθανότητα ανοιχτής μετατροπής στα 5 και 8 έτη (4.8% vs 2.6% και 10.7% vs 6.1% (p=0.037), 9.8% vs 4.3% και 15.6% vs 7.9% (p=0.014), αντίστοιχα. Σε μία υποανάλυση, οι εκτός των IFU ασθενείς (με > 1 εχθρικά ανατομικά χαρακτηριστικά) είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα θανάτου σχετιζομένου με το ανεύρυσμα και ρήξης ανευρύσματος σε σχέση με τους εντός των IFU ασθενείς στα 5 έτη (18.7% vs 2.6%, p=0.039 και 16.4% vs 2.6%, p=0.008, αντίστοιχα). Στα 3, 5, 8 και 10 έτη, η πιθανότητα εκτιμώμενης ελευθερίας από ενδοδιαφυγή Ι/ΙΙΙ, ήταν 98%, 93.6%, 85.6% και 82.3%, αντίστοιχα, ενώ η ελευθερία από οποιαδήποτε ενδοδιαφυγή ήταν 88.4%, 83.4%, 74% και 70.9%, αντίστοιχα. Επιπλέον, οι εντός των IFU ασθενείς έδειξαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στις ενδοδιαφυγές Ι και/ή ΙΙΙ (ελευθερία στα 5 και 8 έτη: 96.9% vs 84.9% και 90.6% vs 70.9%, αντίστοιχα, p=0.0048). Η στατιστική διαφορά παρέμεινε όταν οι ενδοδιαφυγές Ια ή οι ενδοδιαφυγές οποιοδήποτε τϋπου εξετάστηκαν χωριστά (ενδοδιαφυγή Ια: ελευθερία στα 5 και 8 έτη: 97.4% vs 91.5%, 92.4% vs 79.6%, αντίστοιχα (p=0.0253), οποιαδήποτε ενδοδιαφυγή: ελευθερία στα 5, 8 και 10 έτη: 88.4% vs 74.8%, 81.2% vs 59.8% και 79.8% vs 50.4%, αντίστοιχα (p=0.0163). Μόνο δύο μεταναστεύσεις στο επίπεδο του κεντρικού αυχένα εντοπίστηκαν (1.1%), χωρίς συνυπάρχουσα ενδοδιαφυγή. Απόφραξη σκέλους παρατηρήθηκε σε εννέα ασθενείς (4.9%), τέσσερις εκ των οποίων συνέβησαν κατά το πρώτο μετεγχειρητικό έτος. Το συνολικό ποσοστό επανεπεμβάσεων ήταν 17.4%. Η ελευθερία από δευτερογενείς επεμβάσεις σχετιζόμενες με το ανεύρυσμα στα 3, 5, 8 και 10 έτη ήταν 94.3%, 89.8%, 76.7% και 72%, αντίστοιχα. Οι εκτός των IFU ασθενείς είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες επεμβάσεων σε σχέση με τους εντός των IFU ασθενείς (ελευθερία στα 3, 5 και 8 έτη: 95.1% vs 92.5%, 93.3% vs 82.8% και 83.2% vs 63.7%, αντίστοιχα, p=0.0121). Η εκτιμώμενη ελευθερία από συμβάντα σχετιζόμενα με τον αυχένα στα 3, 5, 8 και 10 έτη ήταν 98.9 ± 0.8%, 96.3 ± 1.6%, 90 ± 3.1% and 87.6 ± 3.9%, αντίστοιχα, με παρόμοια αποτελέσματα στους εντός και εκτός των IFU ασθενείς. Αύξηση της διαμέτρου του ανευρυσματικού σάκου παρατηρήθηκε στο 12.5% των ασθενών και δεν σχετιζόταν με την εντός ή εκτός των IFU ομάδα. Η κλινική επιτυχία ήταν 94.4%, 90%, 77.4% and 68.4% στα 3, 5, 8 και 10 έτη, αντίστοιχα. Οι εντός των IFU ασθενείς είχαν στατιστικά καλύτερες πιθανότητες κλινικής επιτυχίας σε σχέση με τους εκτός των IFU [95.1% vs 92.5% στα 3 έτη, 93.4% vs 82.8% στα 5 έτη και 84.5% vs 63.5% στα 8 έτη, αντίστοιχα (p=0.0076)]. Συνοπτικά, οι τρεις διαφορετικές εκδόσεις του Endurant και οι κεντρική διάμετρος του κυρίως σώματος δεν είχαν σημαντική σχέση με την πιθανότητα οποιαδήποτε επιπλοκής ή δυσμενούς συμβάντος.Συμπεράσματα: Τα δεδομένα μας πιστοποιούν την αντοχή του Endurant στο χρόνο, επιτυγχάνοντας μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε real world συνθήκες, συγκρίσιμα με εκείνα άλλων μοσχευμάτων, παρά το μεγάλο ποσοστό ασθενών, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν εκτός των IFU. Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα στα 5, 8 και 10 έτη δηλώνουν ότι η ενδοαυλική αποκατάσταση (EVAR) με το Endurant έχει ακόμη αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοιχτή αποκατάσταση. Παρά όλα αυτά, η θετική του συμπεριφορά πρέπει να ερμηνευτεί με προσοχή στους off-label ασθενείς. Στην παρούσα μελέτη, κάποια από τα πλεονεκτήματα του EVAR μπορεί να χαθούν στο απώτερο μέλλον. Περαιτέρω παρόμοιες μελέτες απαιτούνται για τη διεξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων