Endoscopic assisted surgery of posterior skull base. Analysis of the advantages

Zusammenfassung (Schlussfolgerungen) Objektiv: Zur Durchführung einer Risikobewertung der endoskopgestützten Mikrochirurgie mittels transkranieller Ansätze für posteriore Fossa-Läsionen Methoden: Wir haben 85 Patienten untersucht, die eine endoskopassistierte Chirurgie für verschiedene Pathologien der hinteren Fossa durch transkranielle Ansätze von Februar 2010 bis März 2015 in unserer Abteilung durchgeführt haben. Retrospektiv analysierten wir die Patientendiagramme, Betriebsberichte, prä- und postoperative Bildgebung, intraoperative Videoaufnahmen, ICU-Charts und Follow-up-Daten.Wir konzentrierten uns insbesondere auf Morbidität und Mortalität durch das endoskopische Verfahren. Alle Operationen wurden mit dem Mikroskop (Pentero OPMI, Karl Zeiss, Oberkochen) und dem starren Endoskop (0 °, 30 °, 45 ° Optik, Karl Storz, Tuttlingen) durchgeführt. Die Winkeloptik wurde immer unter direkter mikroskopischer Kontrolle eingeführt. Kontinuierliche intraoperative Neuromonitoring ist Standard in unserer Abteilung für Verfahren in der hinteren Fossa. Ergebnisse: Das mittlere Alter der Patienten betrug 47,24 ± 13,99 Jahre; 48 Frauen, 37 Männer. Die behandelten Pathologien waren: Vestibuläres Schwannom (40), Epidermoidzyste (17), Aneurysma der hinteren Zirkulation (6), Chordom (1), Chondrosarkom (1), Meningiom (3), Trigeminusneuralgie (6), Trigeminusganglionentzündung (1), Hirnstammgliom (1), Liqur-Fistel (1), Foramen magnum Läsion (2), Hemifacialer Spasmus (1), Trigeminusneurinom (1), Ventrikels Ependymom (3), Hirnstammkavernom (1), Vagusneurinom (1). Wir operierten durch die folgenden Ansätze: laterales suboccipital (72 Fälle), medianes suboccipital (8 Fälle), pterional (3cases), weit lateral (1 Fall), subtemporal (1 Fall). Komplikationen: 22 Fälle von Hirnnervenverletzung: 1 Fall von Dysphagie, 1 Fall von Abducens-Lähmung, 1 Fall von Trochlear-Lähmung, 19 Fälle von Gesichts-Lähmung. Alle Defizite waren vorübergehend und in der Follow-up neben der Trochlea-Verletzung und einem Fall von Gesichtslähmung, die ein Suralis-Transplantat benötigt. Darüber hinaus haben wir 2 Fälle von postoperativen Infektionen, 4 Fälle von CSF Fistel, 1 Fall von Gefäßbeleidigung (PICA Beleidigung). Die Sterblichkeit war Null. Hinsichtlich der Verwendung des Endoskops trat keine thermische KN-Verletzung auf. In einem Fall wurde der Trochlearisnerv mechanisch durch das Endoskop verletzt. Schlussfolgerung: Das Endoskop hilft, versteckte Bereiche der hinteren Schädel-Grube zu erforschen, die das Bohren und das Zurückziehen der neurovaskulären und Gehirnstrukturen minimieren. Die Verwendung des Endoskops zusätzlich zum Mikroskop ermöglicht eine sicherere Operation in der hinteren Fossa auch bei Läsionen nicht sichtbar in einer geraden Linie mit der mikroskopischen Ansicht. Die Risiken durch Einführen des Endoskops unter mikroskopische Führung sind minimal. Wir erwarten, dass neue Fortschritte bei den endoskopischen Instrumenten eine Verbesserung der endoskopisch-assistierten Chirurgie ermöglichen werden

Experiencia con el uso de la resonancia magnética intraoperatoria de bajo campo en neurocirugía para el tratamiento de neoplasias cerebrales

La evolución de la cirugía guiada por imágenes, constituye el ejemplo notorio del desarrollo mostrado por la Neurocirugía en las últimas décadas. Tras la introducción del microscopio quirúrgico a la cirugía, pocos han sido los avances tan rentables para la salud del paciente neuroquirúrgico en términos de grados de resección tumoral y morbilidad postquirúrgica. La neuronavegación solventó, en parte, los inconvenientes inherentes a la cirugía convencional y permitió la planificación de unas craneotomías más precisas minimizando las potenciales complicaciones de la cirugía. Sin embargo, los cambios en la anatomía producidos por el desplazamiento de las estructuras cerebrales al comunicarse el compartimento intracraneal con el extracraneal, y al resecar tejido patológico, conocido como "brain shift" seguían siendo una gran punto negro en la cirugía neurológica. La apuesta por tecnologías de vanguardia como es el equipo de la resonancia magnética intraoperatoria de bajo campo, ofrece la posibilidad de un gran avance en el planteamiento terapéutico de muchas de las patologías neurológicas. El empleo de esta técnica de imagen durante las intervenciones quirúrgicas de Neurocirugía, resulta fundamental, sobre todo, como método de guía en las intervenciones de resección tumoral cerebral. De esta manera se superaran los inconvenientes relacionados con el brain shift. Por otra parte, los grados de resección tumoral, en ciertos casos considerados como el factor pronóstico más relevante en neurocirugía, pueden ser evaluados intraoperatoriamente, de la misma manera puedes evaluar la existencia de restos tumorales para proseguir con la resección si el cirujano lo considera oportuno. Consideramos una prioridad evidenciar la experiencia con este tipo de sistema tan novedoso y valorar exhaustivamente su utilidad, ventajas e inconvenientes, a fin de mejorar la calidad asistencial del paciente quirúrgico. Se diseña un estudio con tres grupos de tratamiento. El grupo EXPERIMENTAL, son aquellos pacientes intervenidos mediante RMi de bajo campo PoleStar N20, Medtronic. El grupo CONTROL 1, son aquellos pacientes intervenidos mediante asistencia mediante neuronavegación convencional (Stealth Station S7, Medtronic). Los pacientes del grupo CONTROL 2 son aquellos en los que no se utilizó asistencia de neuronavegación y se desarrolló la intervención de forma convencional. Las intervenciones quirúrgicas fueron llevadas a cabo empleando los asistentes convenientes en cada caso junto al instrumental quirúrgico convencional. Los pacientes se dividen en dos procedimientos bien diferenciados: craneotomía de neoplasias cerebrales (gliomas de bajo grado, gliomas de alto grado y otras neoplasias), o abordaje transesfenoidal endoscópico (neoplasias de la región selar-adenomas de hipófisis). Son asignados a uno de los tres grupos de tratamiento Experimental, Control 1 y Control 2 de forma no aleatoria, sino que dependía exclusivamente del criterio del cirujano encargado quién recibe los casos a través de las urgencias hospitalarias o las consultas externas. Nuestra casuística consta de 167 pacientes intervenidos de las neoplasias cerebrales mencionadas anteriormente, en el Hospital Universitario Son Espases, de Palma de Mallorca, durante el periodo comprendido desde Octubre del año 2010 hasta Mayo del 2014. Las conclusiones obtenidas de nuestro trabajo se resumen a continuación: * El uso de RMi mejora el grado de resección y volumen tumoral residual en comparación con el empleo de técnicas convencionales previas, en los tres grupos HGG, LGG y patología hipofisaria. Su utilización permite alcanzar los objetivos quirúrgicos con mayor frecuencia, sin dañar áreas elocuentes. * El uso de RMi reduce el riesgo de morbilidad postoperatoria, en comparación con el empleo de técnicas convencionales previas, en los tres grupos HGG, LGG y patología hipofisaria. * El uso de RMi repercute de forma positiva en el pronóstico de los pacientes intervenidos de resección tumoral (tumores gliales de alto y bajo grado y tumores hipofisarios) en términos de supervivencia global y libre de progresión. * La calidad de las imágenes obtenidas mediante RMi de bajo campo es inferior a las conseguidas a partir de RM de alto campo, las imágenes intraoperatorias mostraron una menor sensibilidad y especificidad en la detección de enfermedad residual que los controles de alto campo. * No se ha podido demostrar que la RMi influya positivamente en la estancia media de los pacientes intervenidos aunque existe una tendencia a una menor hospitalización en los pacientes intervenidos por medios de neuroimágen. * El tiempo quirúrgico fue significativamente mayor en los casos en los que se emplea la RMi, en comparación con los procedimientos asistidos únicamente con neuronavegación convencional o en las intervenciones efectuadas sin asistencia. * El tiempo quirúrgico, de colocación de RMi y el flujo de trabajo mejora conforme aumenta la experiencia de uso de la tecnología, siendo sensiblemente menor en las cirugías más recientes. Existe una curva de aprendizaje comparable a la incorporación de cualquier nueva tecnología.The evolution of image-guided surgery, is the obvious example of the development shown by Neurosurgery in recent decades. Following the introduction of the surgical microscope for surgery, few have been as profitable advances to the health of neurosurgical patients in terms of degree of tumor resection and postoperative morbidity. The neuronavigation solved, in part, the drawbacks inherent in conventional surgery and allowed more accurate planning craniotomy minimizing potential complications of surgery. However, changes in the anatomy produced by the displacement of brain intracranial compartment communicating with extracranial structures and the removal of pathological tissue, known as "brain shift" remained a black point in neurological surgery. The commitment to cutting-edge technologies such as intraoperative low field MRI offers the possibility of a breakthrough in the therapeutic approach of many neurological diseases. The use of this imaging technique during Neurosurgery, is essential, especially as a method of guidance for brain tumor resection. Thus the drawbacks associated with the brain shift is exceeded. Moreover, the degree of tumor resection, in certain cases considered as the most important prognostic factor in neurosurgery, can be evaluated intraoperatively, in the same way you can evaluate the existence of residual tumor resection to continue if the surgeon deems it appropriate . We consider a priority to demonstrate the experience with this type of system so new and thoroughly evaluate its usefulness, advantages and disadvantages, to improve the quality of care of the surgical patient. A study with three treatment groups were designed. The experimental group are those patients undergoing low-field RMi PoleStar N20, Medtronic. The control 1 group are those patients undergoing conventional neuronavigation assistance through (Stealth Station S7, Medtronic). Patients in the control group 2 are those where intervention was performed conventionally. Surgical interventions were performed using suitable assistants in each case by the conventional surgical instruments. Patients were divided into two distinct procedures: craniotomy for brain tumors (low-grade and high-grade gliomas and other tumors), or endoscopic approach (sellar region neoplasms-pituitary adenomas). They are assigned to one of three treatment groups, Experimental, Control 1 and Control 2 not randomly but depended solely on the discretion of the surgeon in charge who receives cases through hospital emergency or outpatient. Our series consists of 167 patients who underwent brain tumors mentioned above, in the Son Espases University Hospital, Palma de Mallorca, during the period from October 2010 to May 2014. The conclusions of our work are summarized below: * Using RMi improves the degree of resection and residual tumor volume compared with the use of previous conventional techniques in the three HGG, LGG and pituitary pathology groups. Their use allows to achieve surgical goals more often without damaging eloquent areas. * Using RMi reduces the risk of postoperative morbidity, compared to the previous use of conventional techniques, in the three HGG, LGG and pituitary pathology groups. * Using RMi has a positive effect on the prognosis of patients who underwent tumor resection (glial tumors of high and low grade and pituitary tumors) in terms of progression-free and overall survival. * The quality of the images obtained by low-field RMi is lower than those obtained from high-field MRI, intraoperative images showed lower sensitivity and specificity in detecting residual disease than high-field controls. * It has not been able to show that RMi positively influence the average stay of patients undergoing surgery although there is a trend toward lower hospitalization in patients operated by means of neuroimaging. * The operating time was significantly higher in cases where MRI is used, compared to conventional procedures only neuronavigation assisted or unassisted interventions made. * Operative time, RMi placement and work flow improves with increasing experience of using technology, being significantly lower in the most recent surgeries. There is a learning curve comparable to the addition of any new technology