Etummaisen aivovaltimon ja sen haarojen aivovaltimopullistumat

Objective: Distal anterior cerebral artery (DACA) aneurysms represent about 6% of all intracranial aneurysms. So far, only small series on treatment of these aneurysms have been published. Our aim is to evaluate the anatomic features, microneurosurgical techniques, treatment results, and long-term outcome in patients treated for DACA aneurysms. Patients and methods: We analyzed the clinical and radiological data on 517 consecutive patients diagnosed with DACA aneurysm at two neurosurgical centers serving solely the Southern (Helsinki) and Eastern (Kuopio) Finland in 1936–2007, and used a defined subgroup of the whole study population in each part of the study. Detailed anatomic analysis was performed in 101 consecutive patients from 1998 to 2007. Treatment results were analyzed in 427 patients treated between 1980 to 2005, the era of CT imaging and microneurosurgery. Long-term treatment outcome of ruptured DACA aneurysm(s) was evaluated in 280 patients with a median follow-up of 10 years; no patients were lost to follow-up. Results: DACA aneurysms, found most often (83%) at the A3 segment of the anterior cerebral artery (ACA), were smaller (median 6 mm vs. 8 mm), more frequently associated with multiple aneurysms (35% vs. 18%), and presented more often with intracerebral hematomas (ICHs) (53% vs. 26%) than ruptured aneurysms in general. They were associated with anomalies of the ACA in 23% of the patients. Microsurgical treatment showed similar complication rates (treatment morbidity 15%, treatment mortality 0.4%) as for other ruptured aneurysms. At one year after subarachnoid hemorrhage (SAH), DACA aneurysms had equally favorable outcome (GOS≥4) as other ruptured aneurysms (74% vs. 69%) but their mortality was lower (13% vs. 24%). Factors predicting unfavorable outcome for ruptured DACA aneurysms were advanced age, Hunt&Hess≥3, rebleeding before treatment, ICH, intraventricular hemorrhage, and severe preoperative hydrocephalus. The cumulative relative survival ratio showed 16% excess mortality in patients with ruptured DACA aneurysm during the first three years after SAH compared to the matched general population. From the fourth year onwards, there was no excess mortality during the follow-up. There were four episodes of recurrent SAH, only one due to treated DACA aneurysm, with a 10-year cumulative risk of 1.4%. Conclusions: The special neurovascular features and frequent association with anterior cerebral artery anomalies must be taken into account when planning occlusive treatment of DACA aneurysms. Clipping of DACA aneurysms provides a long-lasting result, with very small rates of rebleeding. After surviving three years from rupture of DACA aneurysm, the long-term survival of these patients becomes similar to that of the matched general population.Aivovaltimopullistuma on pussimainen, ulkoneva rakenne, joka voi kehittyä valtimon haarautumiskohtaan. Pullistuman syntyyn vaikuttaa perimä, veren paikallinen virtausjakauma, sekä useat ulkoiset syyt kuten tupakanpoltto. Aivovaltimopullistuman seinämä on tavallista valtimoseinämää selvästi heikompi, minkä vuoksi se voi revetä ja aiheuttaa aivoverenvuodon, ns. lukinkalvonalaisen vuodon, joka on hengenvaarallinen tila. Suomalaisessa väestössä noin 2-3 %:lla, eli noin 100 000 suomalaisella, on aivovaltimopullistuma, joista vuosittain vuotaa noin 1000. Kaikista nykyhoidoista huolimatta vuotoon edelleen menehtyy noin puolet, eli Suomessa kuolee vuosittain lähes 500 ihmistä aivovaltimopullistuman aiheuttamaan vuotoon; enemmän kuin liikenteessä. Tauti esiintyy etenkin nuorilla ja työikäisillä, minkä vuoksi menetettyjen työelinvuosien määrä on suuri, sillä vain joka viides potilas palaa takaisin työelämään. Aivovaltimopullistuman tarkka sijainti vaikuttaa taudin kulkuun ja ennusteeseen. Harvinainen sijaintipaikka on etummainen aivovaltimo ja sen haarat, joiden varrella sijaitsee noin 6% kaikista aivovaltimopullistumista. Näiden suonien aivovaltimopullistumista tiedetään suhteellisen vähän, aiemmin julkaistut aineistot ovat olleet pieniä, muutamien kymmenien potilaiden joukkoja. Tässä väitöskirjassa tarkastellaan kaikkia HYKS- ja KYS/Neurokirurgian klinikan potilaita, joilta on hoidettu yksi tai useampi etummaisen aivovaltimon pullistuma. Näin saatiin kerättyä maailman suurin potilasaineisto, joka koostuu 517 potilaasta vuosilta 1936–2007. Aineistosta tekee ainutlaatuisen sen laajuus, pitkä seuranta-aika, sekä erinomaiset seurantatiedot kaikista potilaista. Tutkimuksessa perehdyttiin etummaisen aivovaltimon pullistumien ominaispiirteisiin, kuvantamislöydöksiin, leikkausmenetelmiin, hoidon tuloksiin sekä potilaiden pitkäaikaisennusteeseen. Väitöskirjatyö osoitti, että etummaisen aivovaltimon pullistumat ovat vuotaessaan kooltaan pienempiä kuin aivovaltimopullistumat yleensä ja niihin liittyy runsaasti etummaisen aivovaltimon rakenteellisia poikkeavuuksia. Hoitotulokset olivat hieman paremmat ja kuolleisuus oli selvästi pienempi kuin muissa aivovaltimopullistumissa. Pitkäaikaisessa seurannassa kerran hoidetun pullistuman uusintavuoto oli aivan poikkeuksellista. Ainutlaatuisen aineistomme pohjalta loimme uuden luokittelujärjestelmän pullistumien sijainnille ja esitimme otollisimpia leikkausmenetelmiä kullekin sijainnille huomattavasti laajemmin ja yksityiskohtaisemmin kuin mitä aiemmin on kuvattu. Tutkimuksen tulokset ovat vaikuttaneet nykyisiin hoitokäytäntöihin