Análisis de la respuesta y seguridad de las técnicas de aféresis terapéutica en patologías hematológicas, neurológicas y renales

Las aféresis terapéuticas son una parte fundamental de la hemoterapia no transfusional. A pesar del nivel de evidencia científica y su recomendación en las diferentes guías de consenso nacional e internacional, existe la percepción de infrautilización de algunas de ellas, posiblemente debido al desconocimiento de la ejecución del mismo y a la sensación no justificada de ser un procedimiento de gran complejidad y con un elevado riesgo de complicaciones. El objetivo de esta Tesis es analizar la respuesta y seguridad de la eritroaféresis terapéutica (EAT), la leucoaféresis terapéutica (LAT) y el recambio plasmático terapéutico (RPT) en un grupo seleccionado de patologías, ejecutadas en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en el periodo comprendido entre junio de 1999 a diciembre de 2012. E identificar variables pronosticas de respuesta y de aparición de eventos adversos.Resultados: se analizaron 1208 sesiones de hemaferesis terapéutica correspondiendo a 119 pacientes (790 EAT, 391 RPT y 27 LAT). La mediana de edad fue 55 (7-91) años, 55 eran mujeres y 64 hombres. La mediana de procedimientos por paciente fue 6 (0-42) y el tiempo entre el diagnóstico y el inicio de la técnica de aféresis terapéutica (TAT) 9 (0-101) días. La indicación más frecuente de la serie fue la sobrecarga férrica (n=35), de los cuales 22 presentaban hemocromatosis hereditaria (HH). En segundo lugar se encuentran las patologías inflamatorias desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC) (n=16) y el rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMA) post trasplante renal ABO compatible (n=16), le siguen las vasculitis con afectación renal (n=13) y la hiperleucocitosis con hiperviscosidad (n=13), las eritrocitosis secundarias (n=12) ocupan el cuarto lugar y por último se encuentran las polineuropatías periféricasinflamatorias demielinizantes (n=10) y la policitemia vera (n=8). La tasa de respuesta global fue del 70,5%.En el análisis bivariante se objetivó que la mejor tasa de respuesta se obtuvo en los casos de hiperviscosidad secundaria a hiperleucocitosis (p=0,005), la cual definimos como una leucodepleción efectiva y la tasa mas baja en las vasculitis con afectación renal (p=0,019). La tasa de eventos adversos de la serie fue del 5,2%, correspondiendo la mayoría a complicaciones clínicas (4,6%). Las tres más frecuentes fueron hipotensión (n=11), rotura de vena (n=8) y parestesias (n=5). La tasa más alta de complicaciones de toda la serie se objetivó en las LAT (25,9%) y la menor en las EAT que fue del 3,92%. En los RPT la tasa de complicaciones fue del 7,1%, siendo más frecuente en el grupo de la patologías neurológicas (11,8%) frente a las patologías renales (6,74% en el RAMA y 5,24% en las vasculitis renales). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones al comparar por sexo, pero sí en cuanto a los eventos adversos relacionados con el catéter, los cuales fueron menores en los pacientes que recibieron menos de 7 sesiones (p=0,029), con vasculitis (p=0,05) o los que iniciaron la TAT en los primeros 7 días tras el diagnóstico (p=0,032). Del total de pacientes el 71,4% (n= 85) se encontraban vivos al final del seguimiento, siendo las infecciones (35,3%) y las neoplasias secundarias (17,6%), las principales causas de muerte.En las EAT realizadas en pacientes con HH y sobrecarga férrica secundaria (n=35 pacientes, 663 sesiones). La tasa de respuesta fue del 77% y los mejores resultados se objetivaron en los pacientes menores de 60 años (p=0,031), portadores de C282Y/C282Y (p=0,012) y pacientes que recibieron flebotomías previas (p=0,021). La tasa de complicaciones fue 4,7%, ninguna de ellas fue grave.En las LAT (n=13 pacientes, 27 sesiones) el 100% de los pacientes lograron una leucodepleción efectiva tras 2 (1-4) sesiones. Los valores de creatinina >1,2 mg/dL se relacionaron con una mayor tasa de mortalidad temprana (p=0,012). La tasa de complicaciones fue 26%, siendo la más frecuente hipotensión, ninguna grave.En la serie de patologías neurológicas tratadas mediante RPT, se analizaron 26 episodios, (22 pacientes, 4 con recidiva) y 177 sesiones. Diez episodios correspondían a polineuropatías inflamatorias desmielinizantes periféricas (PNPIDP) y 16 a patologías inflamatorias desmielinizantes del SNC (PIDSNC). El 61% de la serie alcanzaron la respuesta (siendo la mayoría PNPIDP). Las variables que mostraron tendencia n tener mejores respuestas a corto plazo en las PNPIDP fueron, sexo femenino (p=0,067) y tratamiento con inmunoglobulina endovenosa (IgEV) previo al RPT. En las PIDSNC no hubo tendencias estadísticas. A largo plazo, el tratamiento con IgEV previo al RPT, se relacionó con mejores tasas de respuesta (p=0,008) y menor mortalidad (p=0,008) en las PNPIDP, si bien en las PIDSNC un puntaje inicial en la EDSS ≥ 7 , se relacionó con mejores respuestas (p=0,019). La tasa de complicaciones fue 12%.En el RAMA postrasplante renal ABO compatible tratado con RPT, se analizaron 16 pacientes. Alcanzó respuesta el 68,8% de la serie y la única variable que se relacionó con mejores respuestas fue terapia combinada de RPT, IgEV, Rituximab y Metilprednisolona (p=0,034), los pacientes con un indice de comorbilidad de Charlson alto (≥4) mostraron cierta tendencia a peores resultados (p=0,077). La tasa de eventos adversos relacionados con la técnica fue del 6,7%. Y por último, se incluyeron 13 pacientes en el estudio de las vasculitis renales tratadas con RPT. A pesar de objetivar un descenso estadísticamente significativo en todos los pacientes de la serie, solo el 38,5% alcanzaron respuesta. Los valores iniciales de creatinina sérica menores a 5,8 mg/dl se relacionaron con mejores respuestas (p=0,032). La tasa de complicaciones fue del 5,2% y las variables que se relacioanron con un mayor número de complicaciones fueron una mayor cifra de leucocitos previo al inicio del RPT (p=0,04) y un mayor número de sesiones de RPT (p=0,010). CONCLUSIONES: 1.La hemaféresis terapéutica es una herramienta de gran utilidad en determinadas patologías y nuestros resultados, aunque mejorables, animan a continuar con su ejecución principalmente en las indicaciones en las que se ha demostrado eficacia. 2. La tasa de indicaciones inadecuadas fue baja. No obstante, hay margen para que mejore con la elaboración de guías clínicas de actuación y protocolos basados en la evidencia científica.3. La patología más frecuentemente tratada fue la sobrecarga férrica debido a su alta prevalencia. 4. En todos los procesos de aféresis terapéutica estudiados, el inicio temprano del tratamiento se acompañó de una mayor tasa de respuestas. 5. La frecuencia de reacciones adversas registradas en nuestra serie, están dentro de los márgenes publicados en la bibliografía internacional. 6. La tasa de eventos adversos es mayor en las leucoaféresis probablemente debido a la gravedad clínica que presentan estos pacientes. 7. La hemaféresis es una estrategia terapéutica segura en nuestro medio, gracias a las medidas profilácticas que se toman, la monitorización que se realiza a los pacientes y la intervención de personal entrenado. 8. El hecho de que las principales causas de muerte sean infecciosas o neoplasias secundarias demuestra el alto riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar complicaciones a largo plazo, que no solo derivan del tratamiento inmunosupresor que se administra en la mayoría, sino también de la propia patología. 9. La necesidad de soporte transfusional se relacionó con un mayor número de sesiones y con grados de recomendación ASFA/AABB tipo III o fuera de indicación. La eritroaféresis es una técnica efectiva para la depleción férrica en pacientes con sobrecarga de hierro, especialmente en la hemocromatosis hereditaria de alto riesgo. 11. Los principales factores asociados a una mejor respuesta a la eritroaféresis en la sobrecarga de hierro fueron, la edad inferior a 60 años, la hemocromatosis hereditaria como causa de la sobrecarga y el tratamiento previo con flebotomías. 12. En las leucoaféresis los valores iniciales de creatinina mayores a 1,2 mg/dl se asociaron con mayor mortalidad temprana. 13. En los pacientes con leucemia mieloblástica con hiperleucocitosis tratados con leucoaféresis, la supervivencia a 6 fue peor que los afectos de otras causas de hiperleucocitosis. No obstante, la tasa de mortalidad global fue similar al resto de pacientes tratados con ésta técnica. 14. En las polineuropatía periféricas los factores asociados a una mejor respuesta global al recambio plasmático terapéutico fueron el tratamiento previo con gammaglobulina endovenosa a dosis altas y la ausencia de inmunodepresión previa al recambio o durante éste. 15. En las patologías desmielinizantes del sistema nervioso central un puntaje inicial ≥ 7 en la escala EDSS se relaciona con estabilidad o mejoría del déficit neurológico a largo plazo. 16. En las vasculitis con afectación renal tratadas mediante recambios plasmáticos terapéuticos se objetivó que los valores de creatinina sérica menores a 5,8 mg/dl se relacionaron con mejores respuestas. 17. En las vasculitis renales, los pacientes que desarrollaron más complicaciones, tanto clínicas como técnicas, tenían cifras de leucocitos previas al recambio plasmático más altas y requirieron un mayor número de sesiones. 18. En el rechazo agudo mediado por anticuerpos post trasplante renal ABO compatible, la combinación de los recambios plasmáticos terapéuticos con inmunoglobulina endovenosa, rituximab y metilprednisolosona demostró mejores resultados que la combinación de los recambios plasmáticos terapéuticos y rituximab.RELACIÓN DE LOS ARTÍCULOS QUE CONFORMAN ESTA TESIS: 1. Parra Salinas I, Montes Limon A, Recasens Flores V, Fernandez-Mosteirin N, Garcia-Erce JA. Factores predictores de respuesta a las eritroaféresis terapéuticas en pacientes con sobrecarga férrica bioquímica con o sin hemocromatosis hereditaria tipo 1. Med Clin (Barc) 2014; 142(5):187-91.2. Parra Salinas IM, González Rodríguez VP, García-Erce JA. Therapeutic leukapheresis: 9-year experience in a University Hospital. Blood Transfus 2015; 13(1):46-52.3. Parra-Salinas I, González-Rodríguez VP, Gracia Pina JA, Gimeno Lozano JJ, García-Erce JA. Benefit in long-term response and mortality of treatment with intravenous immunoglobulin prior to plasmapheresis in peripheral polyneuropathies. Transfus Clin Biol 2017; 24(1):9-14.4. Parra Salinas IM, Arnaudas Casanova L, Blasco Forcén A, González Rodríguez VP, García-Erce JA. Seguridad de los recambios plasmáticos terapéuticos en la lesión renal aguda secundaria a vasculitis. Nefrologia 2017. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.12.001 [Article in press].5. Parra Salinas IM, Gutierrez-Dalmau A, González Rodríguez VP, Gimeno Lozano JJ, Gracia Pina JJ, Paul Ramos FJ, García-Erce JA. Treatment of plasma replacement therapy combined with intravenous immunoglobulin and rituximab or bortezomib for acute antibody mediated rejection in ABO-compatible kidney transplant recipients. J Blood Disord Symptoms Treat 2018; Volume 2, Issue 1, 008. [Article in press]<br /

Integrated Care Process: Antineoplastic Treatment in Day Hospital

El Hospital de Día Oncológico es el dispositivo asistencial que ofrece en régimen ambulatorio una amplia oferta de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Los Hospitales de Día Oncológicos representan la estructura más importante de los servicios de oncología. La gestión por procesos constituye un instrumento que permite visualizar, analizar y mejorar los flujos de trabajo de las organizaciones de servicios sanitarios. El mapa de procesos del Servicio de Oncología identifica el Tratamiento Antineoplásico en Hospital de Día como un proceso operativo clave. Su descripción y diseño es fundamental para alcanzar los objetivos de mejora y calidad total marcados por el hospital.The Oncology Day Hospital is the assistance device that offers in an ambulatory ambit a wide range of diagnostic and therapeutic procedures. Oncology Day Hospitals represent the most important structure of oncology services. Process-based management is an instrument for visualizing, analyzing and improving the workflows of healthcare organizations. The Oncology Service process map identifies Antineoplastic Treatment at Day Hospital as a key operational process. Its description and design is fundamental to reach the goals of improvement and total quality marked by the hospita

Guide to implementing quality management by standard ISO 9001, to provide services clinical laboratory

Las organizaciones enfrentan diversos cambios que exigen mayor nivel competitivo y ratificación en el compromiso de ofrecer altos estándares de calidad y satisfacción al cliente, conllevando a la búsqueda de estrategias que permitan estructurar el funcionamiento sistemático de la organización, y es así como surge el sistema de gestión de calidad, que permite a la organización planear, ejecutar y controlar las actividades necesarias para óptimo desarrollo de sus metas y objetivos. Como aporte a este proceso se exponen los elementos primordiales del sistema de gestión de calidad para el laboratorio clínico que se interesa en su aplicabilidad, presentando una descripción e interrelación de procesos, procedimientos, estructura documental y mejora continua, ya que es prioritario que los resultados de apoyo diagnostico representen un 100% de confiabilidad y certezaOrganizations face several changes that demand more competitive level and ratification committed to providing high standards of quality and customer satisfaction, leading to the search for strategies to structure the systematic functioning of the organization, and that is how the system emerges quality management, which allows the organization to plan, execute and control necessary for optimal development of your goals and objectives activities. As a contribution to this process the key elements of the system of quality management for the clinical laboratory is interested in its applicability, presenting a description and interaction of processes, procedures, document structure and continuous improvement are discussed, as it is a priority that the results diagnostic support representing 100% confidence and certainty

Análisis descriptivo y de rentabilidad de un hospital de día

El Hospital de Día (HD) supone una alternativa asistencial eficiente a la hospitalización convencional, favoreciendo la continuidad asistencial y promoviendo una asistencia coordinada, ágil y ambulatoria sin los inconvenientes del ingreso, ni la prolongación de la estancia hospitalaria, racionalizando los recursos sanitarios. Objetivos: Evaluar la funcionalidad y rentabilidad del HDMPHCUV. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, observacional de las actividades realizadas en el HDMPHCUV, durante el 2009. Análisis estadístico: SPSS. Resultados: Durante el 2009 se realizaron 2986 atenciones, con un total de 460 pacientes, con una media de edad de 48,16 DE 15,87. El servicio de mayor procedencia es Infectología (35,7%), seguido de Reumatología (26,5%). La patología con mayor prevalencia es la artritis reumatoide (17,1%), seguida por el VIH (10,4%). La terapia biológica constituye el principal tratamiento administrado (38,9%). El índice de ambulatorización fue 26%, cancelaciones 0% y una alta satisfacción global (93%). Los gastos generados representan el 8.6% con relación a la hospitalización convencional. Conclusiones: El hospital de Día Médico Polivalente realizó 2986 atenciones, con un coste por GRD de 7354,99 euros y un ahorro generado estimado de 78390,00 euros, comparado con la hospitalización convencional, con un alto grado de satisfacción, sin cancelaciones de sesiones y un índice de ambulatorización del 26%, con lo que demuestra ser un servicio con gran funcionalidad, calidad y que genera grandes ahorros al Sistema Sanitario de Salud.Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicologí

To eat or not to eat, is that the question? An anthropological approach to the study of eating disorders

En este artículo se plantea la pertinencia de aplicar una mirada socioantropológica en el estudio de los denominados Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) con el objetivo de ofrecer medios/vías para comprender y tomar conciencia de la trama social que sustentan prácticas alimentarias en apariencia singulares, y  a menudo calificadas desde la biomedicina, de extremas e ilógicas. La mayoría de los estudios realizados sobre los determinantes sociales de la salud y, en particular, sobre la influencia de éstos en el estado nutricional y/o psicológico de las personas son de carácter epidemiológico y, aunque han dado luz sobre la prevalencia y evolución de ciertas enfermedades como los TCA, han explicado de forma simple o insuficiente las dimensiones socioculturales del problema, tanto en términos de causalidad como de alcance.En este sentido, el texto discute sobre el interés de incorporar un enfoque holista que permita analizar aflicciones como los TCA a partir de articular subjetividades y contextos. Las herramientas propuestas para contestar a las preguntas sobre por qué la comida, por qué el cuerpo y por qué las mujeres son los relatos biográficos, las entrevistas  grupales, los blogs de internet y la observación directa. Se muestra que la principal aportación de la etnografía proviene de abordar de forma contexualizada y relacional las concepciones y experiencias de los diversos actores que intervienen en el proceso de salud/atención/enfermedad, así como las interacciones que se producen entre pacientes y profesionales sanitarios.This article presents an argument for the relevance of the anthropological gaze in the study of eating disorders. Anthropology offers ways of understanding the social forces underlying food and eating practices that defy convention and are treated as irrational in biomedical discourse. Most studies of the social determinants of health, especially those dealing with their influence on nutritional and/or psychological status, are epidemiological, and although they shed light on the prevalence and course of eating disorders, they tend to offer overly simplified or insufficient explanations of the sociocultural dimensions of the problem, in terms of both its causes and its consequences. This article offers a holistic approach to the analysis of eating disorders that joins subjectivity to context. The sources of data used to develop answers to the question of how food, the body, and women are linked in eating disorders are life stories, group interviews, Internet blogs, and direct observation. Ethnography’s main contribution lies in its contextualized and relational approach to the conceptions and experiences of the various actors involved in the health/illness/treatment process, especially in interactions between patients and health professionals

Análisis de las pruebas periciales y propuesta de protocolo de procedimientos en casos de responsabilidad médica en la división médico legal “II” Puno

La investigación sobre el análisis de las pruebas periciales y propuesta de un protocolo en casos de responsabilidad médica en la Unidad Médico Legal “II” Puno, se llevó a cabo con datos obtenidos desde el 2009 año en vigencia del nuevo código procesal penal, al año 2020. Los objetivos fueron determinar las deficiencias en los informes periciales de responsabilidad médica en relación a la determinación de la causalidad, daño, metodología y bases técnicas aplicables; y propuesta de un protocolo de procedimientos en casos de responsabilidad médica, que permitan realizar un dictamen correcto, completo, claro, conciso, congruente y cumpla con la finalidad jurídica. La metodología utilizada fue de revisión y análisis de 23 informes periciales de responsabilidad médica concluidos, valorado a través de la prueba estadística no paramétrica de Kruskal Wallis, con la aplicación del programa InfoStat. Los resultados muestran que existen deficiencias en un 60.85% de los informes periciales de responsabilidad médica en la Unidad Médico Legal “II” Puno, en su proceso de elaboración en la determinación de causalidad 67.98%, daño 67.08%, metodología 59.78% y bases técnicas aplicables 48.55%. Se concluye que existe diferencia estadísticamente significativa entre la variable responsabilidad médica en función a las deficiencias (p<0.0001). En base a los resultados obtenidos, se elaboró un protocolo de procedimientos en casos de responsabilidad médica, que permita realizar un dictamen correcto, completo, claro, conciso, congruente y cumpla con la finalidad

Factores que generan el error en la administración de medicamentos en la práctica de enfermería en la unidad de cuidado intensivo

Existe la necesidad mundial de brindar calidad y seguridad al paciente hospitalizado y el Error en la administración de Medicamentos que puede causar Eventos Adversos, es un problema de Salud Pública en cualquier país, tal como lo muestran investigaciones realizadas durante la última década del s. XX y la primera del s. XXI, sobre el tema.Especialista en Cuidado CríticoEspecializació

Plasmaféresis terapéutica: Experiencia en el Hospital Universitario Donostia en los años 2015-2016

[ES] El presente trabajo consta de un primer apartado teórico en el que se repasan los conceptos más importantes sobre la plasmaféresis y un segundo apartado, que constituye la parte fundamental del trabajo y en el que se analiza la actividad realizada por un hospital terciario tanto a nivel cuantitativo como analizando las distintas patologías atendidas

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Evaluación de la implantación de un sistema de trazabilidad mediante lectura de código de barras en el proceso farmacoterapéutico del paciente oncológico

Los Errores de Medicación (EM), entendidos como cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a un uso inapropiado de los medicamentos, pueden afectar a los fármacos utilizados en el PFTO pudiendo llegar a causar, desde daños irreversibles hasta la muerte del paciente. Diversas organizaciones internacionales como nacionales han mostrado su preocupación por los errores cometidos en los hospitales. En este sentido, diversos autores han puesto de manifiesto la importancia de la prevención de los EM con los fármacos utilizados en el tratamiento de los pacientes oncológicos. Por ello, el conocimiento de los procesos de la cadena terapéutica relacionada con el paciente oncológico, donde se producen con mayor frecuencia los EM es útil para establecer estrategias de prevención e incrementar la seguridad de la administración de estos fármacos a los pacientes. Las tecnologías aplicadas al PFT en general, y al oncológico en particular, han permitido la detección y prevención de EM, aumentando la seguridad de los pacientes. La aplicación de procesos tecnológicos, han sido recomendados por los principales organismos preocupados por la seguridad en la utilización de medicamentos, recomendando el uso de los mismos para detectar y prevenir los EM. Entre las aportaciones tecnológicas recomendadas, se encuentran la Prescripción Electrónica Asistida (PEA), la utilización de sistemas robotizados, utilización de Códigos de Barras (CB) y sistemas de Radiofrecuencia (RFID)..