Zur Notwendigkeit der chirurgischen Berücksichtigung der Level I und IIB im Rahmen der Neck Dissection bei Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx und des Larynx

Das Thema der Dissertation ist die Notwendigkeit der chirurgischen Berücksichtigung der Level I und IIB im Rahmen der Neck Dissection bei Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx und des Larynx. Das Vorhandensein von Halslymphknotenmetastasen ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren für Karzinome der Kopf-Hals-Region. Lassen sich prätherapeutisch mit Hilfe der Bildgebung keine Hinweise auf zervikale Metastasen finden, so wird von einem klinischen N0-Hals gesprochen. Bei klinischer Evidenz einer lymphogenen Metastasierung handelt es sich hingegen um einen klinischen N+-Hals. Allerdings ist die sichere Identifikation zervikaler Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Malignomen der Kopf-Hals-Region durch die im Rahmen des Primär-Stagings eingesetzten bildgebenden Diagnostikverfahren bisher nicht möglich. Dies ist auch ein wesentlicher Grund für eine prophylaktische Behandlung der Lymphwege bei Patienten mit klinischem N0-Hals. Die Therapie der Lymphabflusswege bei Karzinomen der Kopf-Hals-Region hängt ab von der Größe, Ausdehnung sowie der Behandlung des Primärtumors, die in Form einer Operation, einer Radio- oder einer Radiochemotherapie erfolgen kann. Die chirurgische Therapie der Lymphwege erfolgt in Form der Neck Dissection. In der Marburger Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wird bisher nicht nur bei Patienten mit klinischem N+-Hals sondern auch bei größeren Tumoren in der N0-Situation vielfach eine Modifiziert Radikale Neck Dissection mit operativer Sanierung der Halslevel I-V durchgeführt. Die Auräumung der Halslevel I und IIB im Rahmen der Neck Dissection erfordert aufgrund ihrer anatomischen Lage zeitaufwändige und damit kostenintensive Präparationen und geht mit einer erhöhten Morbidität einher. Wird der Level I in die Operation einbezogen, ist das Blutungsrisiko erhöht und Äste des N. hypoglossus und N. facialis können verletzt werden. Bei operativer Sanierung des Level IIB ist v.a. der N. accessorius gefährdet, so dass postoperativ Bewegungseinschränkungen der Schulter auftreten können. Es stellt sich daher die Frage, in welchen Fällen bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx oder des Larynx ohne Verschlechterung des onkologischen Ergebnisses auf die Dissektion dieser Regionen verzichtet werden kann. Ziel der vorliegenden Studie war es, durch eine Analyse der Metastasierungshäufigkeiten in die Level I und II und den anschließenden Vergleich mit der aktuellen Literatur zur Klärung dieser Frage beizutragen. Eingeschlossen in die Untersuchung wurden sämtliche Patienten, bei denen aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms des Oropharynx, des Hypopharynx oder des Larynx im Zeitraum vom 01.04.1998 bis zum 31.8.2008 in der Marburger Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde eine Neck Dissection im Rahmen der Primärtherapie durchgeführt wurde. Es wurden insgesamt 200 Patienten in die Studie eingeschlossen. 77 Patienten waren an einem Oropharynxkarzinom, 73 Patienten an einem Larynxkarzinom und 50 Patienten an einem Hpopharynxkarzinom erkrankt. Alle Daten wurden retrospektiv erhoben. Anhand eines speziell angefertigten Erhebungsbogens wurden die Patientendaten standardisiert erfasst. Den pathologischen Befunden wurden die Angaben zu evtl. vorhandenen LK-Metastasen in den Leveln I und IIB entnommen. Die Daten wurden in einer SPSS basierten Datenbank archiviert und statistisch ausgewertet. Es wurden jeweils für die Fälle eines klinischen N0-Halses sowie für die Fälle eines klinischen N+-Halses getrennt die Metastasierungsraten für die Level I und IIB berechnet. Die Berechnung der dazugehörigen 95% Konfidenzintervalle erfolgte nach der Methode Clopper-Pearson. Die statistische Beratung erfolgte durch Herrn PD DR. Müller aus dem Institut für Medizinische Biometrie. Für alle 3 Tumorlokalisationen zeigten sich bei Patienten mit klinischem N0-Hals sowohl für den Level I als auch für den Level IIB sehr niedrige Metasasierungsraten bzw. es konnten in diesen beiden Regionen keine Metastasen nachgewiesen werden. Hingegen fanden sich in allen 3 Gruppen in den Fällen eines klinischen N+-Halses deutlich höhere Metastasierungsraten. Der Vergleich mit aktuell publizierten Studien zeigte, dass die von uns gefundenen niedrigen Metastasierungsraten bei Patienten in der N0-Situation die Ergebnisse zahlreicher anderer aktuell veröffentlichter Untersuchungen bestätigen, was für das Konzept der Selektiven Neck Dissection mit dem Erhalt der Level I und IIB in diesen Fällen spricht. Auch die in dieser Untersuchung gefundenen hohen Metastasierungsraten für die Level I und IIB bei den Patienten in der N+-Situation sind mit den Raten aktuell publizierter Studien vergleichbar, was die von zahlreichen Autoren geäußerte Empfehlung unterstützt, diese Regionen weiter in die Neck Dissection einzubeziehen

Zur Notwendigkeit der chirurgischen Berücksichtigung der Level I und IIB im Rahmen der Neck Dissection bei Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx und des Larynx

Das Thema der Dissertation ist die Notwendigkeit der chirurgischen Berücksichtigung der Level I und IIB im Rahmen der Neck Dissection bei Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx und des Larynx. Das Vorhandensein von Halslymphknotenmetastasen ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren für Karzinome der Kopf-Hals-Region. Lassen sich prätherapeutisch mit Hilfe der Bildgebung keine Hinweise auf zervikale Metastasen finden, so wird von einem klinischen N0-Hals gesprochen. Bei klinischer Evidenz einer lymphogenen Metastasierung handelt es sich hingegen um einen klinischen N+-Hals. Allerdings ist die sichere Identifikation zervikaler Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Malignomen der Kopf-Hals-Region durch die im Rahmen des Primär-Stagings eingesetzten bildgebenden Diagnostikverfahren bisher nicht möglich. Dies ist auch ein wesentlicher Grund für eine prophylaktische Behandlung der Lymphwege bei Patienten mit klinischem N0-Hals. Die Therapie der Lymphabflusswege bei Karzinomen der Kopf-Hals-Region hängt ab von der Größe, Ausdehnung sowie der Behandlung des Primärtumors, die in Form einer Operation, einer Radio- oder einer Radiochemotherapie erfolgen kann. Die chirurgische Therapie der Lymphwege erfolgt in Form der Neck Dissection. In der Marburger Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wird bisher nicht nur bei Patienten mit klinischem N+-Hals sondern auch bei größeren Tumoren in der N0-Situation vielfach eine Modifiziert Radikale Neck Dissection mit operativer Sanierung der Halslevel I-V durchgeführt. Die Auräumung der Halslevel I und IIB im Rahmen der Neck Dissection erfordert aufgrund ihrer anatomischen Lage zeitaufwändige und damit kostenintensive Präparationen und geht mit einer erhöhten Morbidität einher. Wird der Level I in die Operation einbezogen, ist das Blutungsrisiko erhöht und Äste des N. hypoglossus und N. facialis können verletzt werden. Bei operativer Sanierung des Level IIB ist v.a. der N. accessorius gefährdet, so dass postoperativ Bewegungseinschränkungen der Schulter auftreten können. Es stellt sich daher die Frage, in welchen Fällen bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx oder des Larynx ohne Verschlechterung des onkologischen Ergebnisses auf die Dissektion dieser Regionen verzichtet werden kann. Ziel der vorliegenden Studie war es, durch eine Analyse der Metastasierungshäufigkeiten in die Level I und II und den anschließenden Vergleich mit der aktuellen Literatur zur Klärung dieser Frage beizutragen. Eingeschlossen in die Untersuchung wurden sämtliche Patienten, bei denen aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms des Oropharynx, des Hypopharynx oder des Larynx im Zeitraum vom 01.04.1998 bis zum 31.8.2008 in der Marburger Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde eine Neck Dissection im Rahmen der Primärtherapie durchgeführt wurde. Es wurden insgesamt 200 Patienten in die Studie eingeschlossen. 77 Patienten waren an einem Oropharynxkarzinom, 73 Patienten an einem Larynxkarzinom und 50 Patienten an einem Hpopharynxkarzinom erkrankt. Alle Daten wurden retrospektiv erhoben. Anhand eines speziell angefertigten Erhebungsbogens wurden die Patientendaten standardisiert erfasst. Den pathologischen Befunden wurden die Angaben zu evtl. vorhandenen LK-Metastasen in den Leveln I und IIB entnommen. Die Daten wurden in einer SPSS basierten Datenbank archiviert und statistisch ausgewertet. Es wurden jeweils für die Fälle eines klinischen N0-Halses sowie für die Fälle eines klinischen N+-Halses getrennt die Metastasierungsraten für die Level I und IIB berechnet. Die Berechnung der dazugehörigen 95% Konfidenzintervalle erfolgte nach der Methode Clopper-Pearson. Die statistische Beratung erfolgte durch Herrn PD DR. Müller aus dem Institut für Medizinische Biometrie. Für alle 3 Tumorlokalisationen zeigten sich bei Patienten mit klinischem N0-Hals sowohl für den Level I als auch für den Level IIB sehr niedrige Metasasierungsraten bzw. es konnten in diesen beiden Regionen keine Metastasen nachgewiesen werden. Hingegen fanden sich in allen 3 Gruppen in den Fällen eines klinischen N+-Halses deutlich höhere Metastasierungsraten. Der Vergleich mit aktuell publizierten Studien zeigte, dass die von uns gefundenen niedrigen Metastasierungsraten bei Patienten in der N0-Situation die Ergebnisse zahlreicher anderer aktuell veröffentlichter Untersuchungen bestätigen, was für das Konzept der Selektiven Neck Dissection mit dem Erhalt der Level I und IIB in diesen Fällen spricht. Auch die in dieser Untersuchung gefundenen hohen Metastasierungsraten für die Level I und IIB bei den Patienten in der N+-Situation sind mit den Raten aktuell publizierter Studien vergleichbar, was die von zahlreichen Autoren geäußerte Empfehlung unterstützt, diese Regionen weiter in die Neck Dissection einzubeziehen