Выбор оптимального ингибитора протонной помпы для пациентов с ишемической болезнью сердца, нуждающихся в проведении двойной антитромбоцитарной терапии

Висока захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань призвели до необхідності широкого використання антитромбоцитарних засобів у клінічній практиці. Найбільш перспективною вважається комбінована антиагрегантна терапія з використанням препаратів, що мають різні механізми впливу на тромбоцитарну ланку гемостазу, за рахунок чого можна досягти вираженого синергічного ефекту. У нашій країні переважно призначається комбінація ацетилсаліцилової кислоти і клопідогрелю, яку часто називають подвійною антитромбоцитарною терапією (ПАТ). Для зменшення ризиків розвитку шлунково-кишкових ускладнень при використанні ПАТ рекомендований прийом інгібіторів протонної помпи (ІПП), проте в деяких дослідженнях згадується, що одночасне призначення ІПП та клопідогрелю в перспективі підвищує ризик виникнення несприятливих серцево-судинних подій, до яких відносять інфаркт міокарда, інсульт, нестабільну стенокардію, необхідність повторних коронарних втручань і коронарну смерть. У зв’язку з цим представляється актуальною проблема розробки підходів диференційованого застосування ІПП у пацієнтів, які отримують ПАТ. Надано огляд літератури з означеної вище проблематики, наведено результати досліджень із вивчення впливу різних ІПП на клінічні наслідки у хворих, які приймають клопідогрель. Высокая заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний привели к необходимости широкого использования антитромбоцитарных средств в клинической практике. Наиболее перспективной представляется комбинированная антиагрегантная терапия с использованием препаратов, имеющих разные механизмы влияния на тромбоцитарное звено гемостаза, за счет чего можно добиться выраженного синергического эффекта. В нашей стране преимущественно назначается комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля, которую часто называют двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТ). Для уменьшения рисков развития желудочно-кишечных осложнений при использовании ДАТ рекомендован прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), однако в некоторых исследованиях упоминается, что одновременное назначение ИПП и клопидогреля в перспективе повышает риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым относятся инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарная смерть. В связи с этим представляется актуальной выработка подходов дифференцированного применения ИПП у пациентов, получающих ДАТ. Представлен обзор литературы по обозначенной выше проблематике, приведены результаты исследований по изучению влияния различных ИПП на клинические исходы у больных, принимающих клопидогрель. High rate of cardiovascular morbidity dictates the need for wide use of antithrombotic agents in clinical practice. Therapy which based on drugs with different mechanisms of action on the thrombocytic component of homeostasis appears to be especially promising as having synergic antiplatelet effect. The most common antiplatelet therapy is a combination of acetylsalicylic acid and clopidogrel usually referred to as a dual antiplatelet therapy (DAT). Current consensus recommends intake of proton pump inhibitors (PPI) during DAT to reduce the risk of gastrointestinal complications. However, recent studies showed that this approach is associated with severe cardiovascular disorders, such as myocardial infarction, stroke, unstable angina, necessity of coronary interventions, and coronary death. So, it seems to be important to develop strategies for the differential use of PPI in patients receiving DAT. The article presents the reviews of the literature on the above issues with the results of studies of various PPI effect on clinical outcomes in patients taking clopidogrel

МЕСТО ПРАСУГРЕЛА СРЕДИ ДРУГИХ ИНГИБИТОРОВ P2Y12-РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ

Platelet P2Y12-receptor inhibitors are ranked 2nd in terms of administration frequency among antiplatelet agents (after acetylsalicylic acid). Administration of such drugs is mandatory in conditions characterized by increased activation of platelets, which, above all, include acute coronary syndrome and percutaneous coronary interventions. The use of clopidogrel, the most famous and commonly used today representative of P2Y12 receptor inhibitors, does not always result in reducing a risk of thrombotic complications.The new generation representatives of the of P2Y12 receptor inhibitors (prasugrel, ticagrelor, cangrelor) showed their advantage over clopidogrel in the large-scale studies and are expected to improve the treatment situation not only in patients with acute coronary syndrome and after percutaneous coronary interventions, but also in other high-risk groups.Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов занимают второе по частоте применения место среди антиагрегантных препаратов (после ацетилсалициловой кислоты). Их назначение является обязательным при состояниях, характеризующихся повышенной активацией тромбоцитов, к которым, прежде всего, относятся острый коронарный синдром, а также чрескожные коронарные вмешательства. Применение клопидогрела, наиболее известного и широко используемого на сегодняшний день представителя ингибиторов P2Y12-рецепторов, не всегда приводит к снижению риска развития тромботических осложнений. Представители новой генерации ингибиторов P2Y12- рецепторов (прасугрел, тикагрелор, кангрелор) показали свое преимущество перед клопидогрелем в крупномасштабных исследованиях и, как ожидается, способны улучшить ситуацию с лечением не только больных острым коронарным синдромом и после чрескожных коронарных вмешательств, но и у других групп высокого риска

РАННЕЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ P2Y12-РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ: ПОЛЬЗА ИЛИ ВРЕД?

Double antiplatelet therapy, which includes aspirin and platelet P2Y12 receptor inhibitors (hereinafter P2Y12 inhibitor) is the main component of treatment and secondary prevention after ACS. In recent years, the issue of determining whether it is expedient for P2Y12 inhibitors to be early prescribed to patients with ACS – prior to coronary angiography, when coronary anatomy is unknown – has been widely debated. The review provides comprehensive up-to-date information on this topic based on data from randomized trials, registers, and official clinical guidelines.Двойная антитромбоцитарная терапия, которая включает аспирин и ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (далее – ингибитор P2Y12), является основным компонентом лечения и вторичной профилактики после ОКС. В последние годы широко дискутируется вопрос о целесообразности раннего назначения ингибиторов P2Y12 больным с ОКС – до проведения коронарной ангиографии, когда коронарная анатомия неизвестна. В обзоре представлена исчерпывающая актуальная информация по этой теме, основанная на данных рандомизированных исследований, регистров, официальных клинических рекомендаций

Антитромботическая терапия хронической ишемической болезни сердца: как обеспечить баланс риска и пользы у различных категорий больных?

The review focuses on current guidelines for the use of medications that affect hemostasis in the treatment of patients with chronic ischemic heart disease (IHD). The review shows the important impact of negative outcomes of IHD on mortality from cardiovascular system diseases in the Russian Federation. The results of the most significant randomised clinical trials, which assessed the efficacy and safety of various antithrombotic therapy options in patients with various clinical manifestations of IHD, as well as methodological methods for individual assessment of ischemic and hemorrhagic risks, were discussed. Theoretically, the use of anticoagulants in combination with antithrombocytic drugs to reduce the risk of atherothrombotic complications in the phase of the stable course of the IHD is justified. The results of the COMPASS study, which proved the positive effect oflow-dose addition of rivaroxaban to acetylsalicylic acid on the risk of cardiovascular events, cardiovascular death and death from all causes in patients with chronic IHD with maintained sinus rhythm, are reviewed in detail. Discussions were held on how to determine the optimal duration of double antithrombocytic therapy in patients with IHD after percutaneous coronary intervention (PCI), taking into account individual values of ischemic and hemorrhagic risks. Long-term antithrombotic therapy schemes for patients with chronic IHD and atrial fibrillation (AF) that have not been exposed to PCI are presented, as well as current recommendations on how to choose the best antithrombotic therapy scheme for patients with IHD that have been exposed to PCI depending on the risk of stent thrombosis and the risk of bleeding. It has been substantiated that active differentiated antithrombotic therapy should be widely used in everyday practice, which, provided that ischemic and hemorrhagic risks are adequately assessed, creates a real prospect of reducing mortality from IHD and circulatory system diseases in general.Обзор посвящен современным рекомендациям по применению лекарственных средств, влияющих на гемостаз, в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). Показано важное влияние негативных исходов ИБС на смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Обсуждены результаты наиболее значимых рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность различных вариантов антитромботической терапии у пациентов с различными клиническими проявлениями ИБС, а также методические приемы индивидуальной оценки ишемического и геморрагического рисков. Теоретически обосновано применение антикоагулянтов в комбинации с антитромбоцитарными препаратами для снижения риска атеротромботических осложнений в фазе стабильного течения ИБС. Подробно рассмотрены результаты исследования COMPASS, в котором доказано положительное влияние добавления ривароксабана в малой дозе к ацетилсалициловой кислоте на риск сердечно-сосудистых событий, кардиоваскулярной смерти и смерти от всех причин у больных хронической ИБС с сохраненным синусовым ритмом. Обсуждены способы определения оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС после процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с учетом индивидуальных значений ишемического и геморрагического рисков. Представлены схемы длительной антитромботической терапии для пациентов с хронической ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП), не подвергавшихся ЧКВ, и современные рекомендации по выбору оптимальной схемы антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергавшихся ЧКВ в зависимости от риска тромбоза стента и риска кровотечений. Обоснована целесообразность широкого применения в повседневной практике активной дифференцированной антитромботической терапии, что при условии адекватной оценки ишемического и геморрагического рисков создает реальную перспективу снижения смертности от ИБС и болезней системы кровообращения в целом

ФАРМАКОГЕНЕТИКА АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

The review deals with the main trials devoted to the study of genetic markers of individual variability in drug response to antithrombotic agents. The first part describes the studies of the genes encoding the platelet receptor subunits studied in the association of the possible insufficient effect of acetylsalicylic acid, and transporter proteins and allelic variants with reduced CYP450 functional activity, which are associated with insufficient effect on clopidogrel therapy. The second part considers polymorphisms that determine the individual dose and the risk of bleeding due to excessive hypocoagulation in patients taking warfarin. It also presents current data on the study of genetically determined individual reactions to the new inhibitors: P2Y12 inhibitors (prasugrel and ticagrelor) and direct oral anticoagulants.В обзоре отражены основные исследования, посвященные изучению генетических мишеней индивидуальной вариабельности лекарственного ответа на антитромботические препараты. В первой части отражены исследования, посвященные изучения генов, кодирующие субъединицы тромбоцитарных рецепторов, изучавшиеся в ассоциации возможного недостаточного эффекта ацетилсалициловой кислоты, а также белков-транспортеров и аллельных вариантов со сниженной функциональной активностью CYP450, с наличием которых ассоциируется недостаточный эффект на терапию клопидогрелом. Во второй части рассмотрены полиморфизмы, определяющие индивидуальную дозу и риск кровотечений на фоне чрезмерной гипокоагуляции у пациентов, принимающих варфарин. Также представлены современные данные, посвященные изучению генетически-обусловленных индивидуальных реакций на прием новых ингибиторов P2Y12-ингибиторов (прасугрел и тикагрелор) и прямых пероральных антикоагулянтов

Клинико-прогностическое значение резидуальной активности тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST

Цель исследования. Оценить клинико-прогностическое значение резидуальной активности тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST электрокардиограммы (ОКСБПST) в процессе проспективного многомесячного наблюдения

ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ

Статья посвящена обсуждению вопросов приверженности к применению двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) или перенесших коронарное стентирование. Как известно, руководства Европейского кардиологического общества рекомендуют в большинстве случаев после ОКС или стентирования использовать сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и одного из блокаторов P2Y12-рецепторов в течение 12 мес. Отмечается, что в разных исследованиях выявляется разная степень приверженности к длительной ДАТ. Описаны результаты регистра SWEDEHEART, где продемонстрирована польза продления ДАТ > 3 мес., а также данные регистра PARIS, в котором длительное прекращение ДАТ в ранние сроки было связано со значимо большей частотой неблагоприятных исходов. Показаны данные исследований, в которых продление ДАТ > 12 мес. в большинстве случаев не приводило к улучшению исходов

What is changing in the treatment of acute coronary syndrome in the Russian Federation?

The work of the national network of vascular centers of the Russian Federation (RF), based on the Clinical recommendations of the Russian Society of Cardiology and the procedure for providing medical care to patients with cardiovascular diseases, has led to significant positive results in the treatment of patients with acute coronary syndrome (ACS) in the country, although a number of targets have not yet been reached. The purpose of the publication is to demonstrate the trend in therapeutic approaches to the management of patients with ACS in 2020-2022. in Russia and analysis of their effectiveness. Quantitative and qualitative indicators of the treatment of patients with ACS for the presented analysis were obtained on the basis of monitoring data from the Russian Ministry of Health for 2018-2021. presented: Monitoring of measures to reduce mortality from coronary heart disease, letters of the Ministry of Health of Russia dated March 13, 2015 No. 17-6 / 10 / 1-177 and dated July 24, 2015 No. 17-9 / 10 / 2-4128, within which data collection carried out monthly, on the portal of the Federal State Budgetary Institution "TsNIIOIZ" of the Ministry of Health of Russia - Automated system for monitoring medical statistics and the register REGION-IM (Russian Register of Acute Myocardial Infarction) - a multicenter prospective observational cohort study for 2020-2022, organized by the Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Cardiology named after Academician E.I. Chazov" of the Ministry of Health of Russia. In Russia with a diagnosis of ACS in 2020 and 2021 403,931 and 397,930 patients were hospitalized, respectively. The decrease in the number of patients diagnosed with ACS admitted to Russian hospitals by 22.32% was mainly due to a significant decrease in hospital admissions of patients diagnosed with non-ST elevation ACS (non-STE-ACS) (by 29.03%). At the same time, the admission of patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI) decreased only by 6.02%. Compared to 2018-2019, in 2020-2022. increased mortality in primary percutaneous coronary intervention (PCI) (by 9.6%) and in the general STEMI group (by 12.3%); significantly increased mortality both in the general group of NSTE-ACS (by 48%) and during PCI for patients with non-STE-ACS (by 28.6%); there was an increase in the average annual number of primary PCI (by 12.6%); an absolute and relative increase in the number of PCI in non-STE-ACS was revealed (by 2.7 and 37.1%, respectively). In the country's hospitals, by the time of discharge, 95% of patients receive statins, beta-blockers – 87%, ACE inhibitors – 80%, acetylsalicylic acid – 82%, P2Y12 inhibitors – 98% of patients, regardless of the type of ACS. In Russia in 2020-2022 unfavorable tendencies in the provision of care to patients with ACS include: increased mortality in primary PCI and in the general STEMI group; increased mortality both in the general group of non-STE-ACS and during PCI for patients with non-STE-ACS. The positive results of the work of the national network of vascular centers include: absolute, relative and estimated increase in the number of primary PCI; absolute and relative increase in the number of PCI in non-STE-ACS; a high level of prescribing drugs with a proven positive effect on the prognosis

PLATELET FUNCTION TEST FOR THE ASSESSMENT OF THROMBOSIS AND BLEEDING RISK IN CHD PATIENTS TAKING ANTIPLATELET MEDICATIONS

The review concerns on the testing of platelet function in Chd patients receiving antiplatelet medications.  the results are shown of the main large-scale studies demonstrating the relationship of the residual platelet activity level with the development of ishemic and hemorrhagic complications. the analysis is done of the causes of insufficient suppressing of platelet function as the response to clopidogrel. the guidelines of major international expert organizations are discussed on problem of sensitivity to aggregants testing and possible modification of antiplatelet treatment

Practical aspects of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coronary artery disease

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, which is associated with an increased risk of cardiovascular death. The latter is partly due to the common combination with coronary artery disease (CAD). If indicated, patients with AF need continuous direct oral anticoagulant therapy to prevent thromboembolic events. In addition, patients with CAD who require urgent or elective percutaneous coronary intervention require dual antiplatelet therapy. Therefore, physicians often face a dilemma when choosing the most appropriate antithrombotic therapy regimen for AF patients undergoing percutaneous coronary intervention. Integrating two medication approaches to treat a single patient with a combination of AF and CAD is challenging and must strike a balance between high efficacy and safety. This article provides an overview of studies on this issue