Estudio de las alteraciones neurológicas y bioquímicas en pacientes con obesidad mórbida y enfermedad hepática metabólica. Impacto de la cirugía bariátrica

Abstract

Introducción La esteatosis hepática metabólica (EHmet o MASLD, del inglés, Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) se ha convertido en la causa más común de hepatopatía crónica y su prevalencia está aumentando en todo el mundo en paralelo a la epidemia mundial de la obesidad. Se trata de una disfunción hepática originada por el acúmulo de grasa en el hígado y está relacionada etiológicamente con la obesidad, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. La prevalencia de EHmet, esteatohepatitis metabólica (MASH del inglés, Metabolic dysfunction-Associated steatohepatitis) y cirrosis hepática en pacientes obesos mórbidos se ha estimado en un 90, 30 y 5-10% respectivamente en países occidentales. La EHmet comprende un espectro de enfermedad progresiva desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis metabólica, con o sin fibrosis, la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma. La morbilidad y la mortalidad están relacionadas tanto con la enfermedad hepática en sí como con las complicaciones extrahepáticas asociadas a la EHmet y el síndrome metabólico, sobre todo la enfermedad cardiovascular. En los últimos años se han reconocido alteraciones cognitivas sutiles en pacientes con EHmet únicamente detectables con la realización de test psicométricos. Se han observado problemas de memoria, atención, concentración, olvido y confusión en hasta el 70% de los pacientes con un impacto negativo en su vida cotidiana y calidad de vida. El único tratamiento aprobado y avalado para la EHmet se basa en la reducción de peso mediante dieta y ejercicio físico. Se ha observado en varios estudios que una pérdida de peso > 10% supone una mejoría bioquímica e histológica en más del 90% de los casos. Por tanto, la reducción de peso con la cirugía bariátrica constituye un método eficaz que contribuye a impedir su desarrollo y evolución. En la actualidad no disponemos de ningún fármaco específico aprobado para la EHmet que permita reducir la progresión a cirrosis hepática o hepatocarcinoma o la mortalidad asociada. Objetivo El objetivo principal de esta tesis fue evaluar el impacto de la cirugía bariátrica en las alteraciones cognitivas y motoras presentes en pacientes con obesidad mórbida y EHmet a los 3 meses de la cirugía. Como objetivos secundarios se evaluó la calidad de vida así como parámetros metabólicos, de inflamación sistémica y de función hepática antes y después de la cirugía bariátrica y se analizaron factores predictores de respuesta terapéutica. Material y métodos Se trata de un estudio prospectivo, observacional y analítico de una cohorte de pacientes con obesidad mórbida, de entre 25 y 65 años incluidos en el programa de tratamiento quirúrgico de la obesidad del Hospital Clínico Universitario de Valencia entre octubre de 2021 y julio de 2023. Se seleccionó también un grupo control de sujetos sanos sin enfermedad hepática de edad y sexo similares a los pacientes del estudio. Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas, de imagen (elastografía hepática), analíticas y se realizaron test de calidad de vida, consumo de alcohol y psicométricos un mes previo a la intervención quirúrgica. En el momento de la intervención quirúrgica se realizó una biopsia hepática en cuña. Las variables de imagen, analíticas y los diferentes test se repitieron a los 3 y 6 meses de la intervención quirúrgica. Resultados Se incluyeron 53 pacientes con una media de edad de 49 años y un mayor porcentaje de mujeres (68%). Dentro de la esfera cognitiva, un 63% de los pacientes presentó alteraciones en la fluidez semántica evaluada mediante el Animal Naming Test, observándose una mejoría significativa a los 3 meses (36%; p=0.035) que se mantuvo a los 6 meses de la cirugía (35%; p<0.001). La velocidad del procesamiento mental y la atención selectiva se evaluaron mediante el test de Stroop y el test de claves oral. La mayor parte de los pacientes presentaron un test de Stroop alterado (94%), observándose una mejoría no significativa a los 3 meses de la cirugía (82%; p=0.063). El test de claves oral sí presentó una mejoría significativa a los 6 meses de la cirugía (75% vs 48%; p=0.004). Para evaluar la atención sostenida se utilizó el test d2 donde se observó que hasta el 91% de los pacientes presentaban un resultado alterado respecto a los controles, sin clara mejoría a los 3 meses de la cirugía (89%; p=1.000). La esfera motora se evaluó mediante los test de coordinación bimanual y visomotora. En dicha esfera los pacientes presentaron una mejoría estadísticamente significativa a los 6 meses de la cirugía (90% vs 74%; p=0.021). En relación a la calidad de vida, se observó una mejoría global, sobre todo en la esfera física, ya en los primeros tres meses tras la realización de la cirugía bariátrica (puntuación mediana de la esfera física 33 vs 47, p<0.001). Además, se produjo una mejoría global del perfil metabólico, de la función hepática y de los parámetros elastográficos. Los individuos con microesteatosis en el análisis histológico, mayor carga inflamatoria (IL-6, plaquetas y neutrófilos elevados; TGFβ bajo), mayor alteración hepática (GGT elevada, albúmina baja) y peor perfil metabólico (triglicéridos elevados y hemoglobina glicada alterada) en el análisis sanguíneo presentaron más riesgo de alteraciones neurológicas tras la cirugía bariátrica. En concreto, en el Animal Naming Test, la edad, la IL-6 y la presencia de diabetes mellitus se asociaron con un mayor riesgo de alteración neurológica tras la cirugía. Conclusión La presencia de alteraciones neurológicas es muy frecuente en pacientes con obesidad mórbida y EHmet. La cirugía bariátrica permite mejorar la función cognitiva y motora, asociada a una mejoría en el perfil metabólico, en la inflamación sistémica y en la función hepática, así como en la calidad de vida de los pacientes.beca PROGRAMA VLC‐Bioclínic 202