Vergleichende Analyse der perinatalen maternalen und fetalen Morbidität von Frauen mit hyperglykämischen Stoffwechselstörungen in der Schwangerschaft unter besonderer Berücksichtigung der interprofessionellen postpartalen Betreuung

Abstract

Hintergrund: Hyperglykämische Stoffwechselerkrankungen in der Schwangerschaft werden in den nächsten Jahrzehnten weiter zunehmen und sind mit Folgen für Mutter und Kind verbunden. Gestationsdiabetikerinnen benötigen eine professionelle Nachbetreuung, da sie ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ II aufweisen. Die Teilnahmequote am empfohlenen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) 6 - 12 Wochen postpartal ist niedrig, so dass zu vermuten ist, dass die postpartale Versorgung, Aufklärung und Betreuung der Frauen mit GDM nicht ausreicht. Hebammen nehmen eine wichtige Rolle im interprofessionellen Team ein, fühlen sich jedoch unsicher bei der postpartalen Betreuung von Frauen mit GDM. Untersuchungen über die Zufriedenheit der postpartalen Betreuung speziell von Frauen mit GDM und ihre Perspektive fehlen. Fragestellungen: Die vorliegende Untersuchung soll aufzeigen, ob Unterschiede bei der peripartalen maternalen und kindlichen Morbidität und interprofessionellen Versorgung bei Frauen mit diätetischen GDM (dGDM), insulinpflichtigem GDM (iGDM) und vorbestehendem Diabetes mellitus (DM) vorliegen. Sie soll das Teilnahmeverhalten an der postpartalen Nachuntersuchung (oGTT) der Frauen mit dGDM und iGDM untersuchen sowie Zusammenhänge zwischen peripartaler Beratung und Teilnahme am postpartalen oGTT identifizieren. Gleichzeitig soll die Perspektive der Frauen zur postpartalen Hebammenbetreuung bezüglich der GDM oder DM - Erkrankung untersucht werden und ihre Zufriedenheit mit den unterschiedlichen Professionen in der prä- und postpartalen Versorgung erfassen. Material und Methoden: In einer retrospektiven Kohortenstudie am Universitätsklinikum Dresden wurden perinatale Daten aus dem Jahren 2018 und 2019 ausgewertet. Von den im Patienteninformationssystem nach ICD identifizierten 739 Gestationsdiabetikerinnen und Frauen mit vorbestehendem DM beantworteten 215 den strukturierten Fragebogen, 212 vollständige Datensätze (29,1%) konnten ausgewertet werden. Davon waren 104 Frauen mit dGDM, 75 mit iGDM und 33 mit einem vorbestehendem DM. Ergebnisse: Bei der vergleichenden Analyse der drei Diagnosegruppen zeigte sich, dass die Frauen mit einem iGDM älter (M 33,89 Jahre, Min. - Max. 22 - 47 Jahre) waren, ein niedrigeres Ausbildungsniveau und am häufigsten eine GDM - Erkrankung in der vorausgegangenen Schwangerschaft aufwiesen (46,2 %, 18/39). Sie hatten zudem einen signifikant höheren BMI vor der Schwangerschaft mit durchschnittlich 29,49 kg/ m2 (p = 0.007, Min. - Max.18,26 - 50,32, SD: 6,87, KI 95 %: 27,93 - 31,04) und waren damit häufiger übergewichtiger und adipöser als Frauen mit dGDM (69,3 % (52/75 vs.55,7 %, (58/104) und Frauen mit einem vorbestehendem DM (45,5 %, 15/33). Nach der Geburt blieb der Diabetes bei ihnen am häufigsten bestehen (11,1 %, 8/72) und sie planten aus Angst vor erneuten Komplikationen häufiger keine weitere Schwangerschaft (27,9 %, 17/61). Die Frauen mit dGDM hatten am häufigsten Frühgeburten (17,3 %, 18/104) und die höchste kindliche Verlegungsrate auf Intensivstation (33,0 %, 36/109), die jedoch nicht auf die GDM - Erkrankung allein zurückzuführen war. Die Teilnahmequote am oGTT der Frauen der gesamten Stichprobe war mit 81,5 % im bundesweiten Vergleich sehr hoch. Es nahmen weniger Mehrgebärende als Erstgebärende am oGTT teil und mehr Frauen mit iGDM als Frauen mit dGDM. Es fand sich kein Zusammenhang von peripartaler Beratung und Teilnahmeverhalten. Frauen mit einem vorbestehendem DM hatten signifikant häufiger makrosome Kinder mit höheren Geburtsgewichten (p = < 0.001, M 3.618 g, Min. - Max. 1.820 g - 4.330 g, SD 467,26, KI 95 % 3.459 g; 3.778 g) und lagen signifikant häufiger oberhalb der 90. Perzentile (p = 0.001, OR 6,96). Die Sectiorate war im Vergleich am höchsten (33,3 %, 11/33). Frauen mit Adipositas konnten in 52,5 % ihr Gewicht postpartal nicht verringern. Die Stillrate post partal lag bei allen Frauen der Stichprobe bei 91,04 %. Etwas mehr als die Hälfte aller Frauen gaben an, dass ein Entlassungsgespräch zum Thema Diabetes durchgeführt wurde (53,3 %, 113/212). Nur 3,5 % (4/113) der Frauen erhielten dabei einen Hinweis zum Risiko an einer Depression zu erkranken. Die Gestationsdiabetikerinnen wurden in 86,9 % auf das Diabetesrisiko und in 76,8 % auf das Wiederholungsrisiko bei Folgeschwangerschaften angesprochen. Hebammenleistungen im Wochenbett nahmen 89,2 % der Frauen in Anspruch. Davon hatten 94,2 % der Erstgebärenden und 63,3 % der Mehrgebärenden Hebammenleistungen wahrgenommen. Frauen mit iGDM nutzen dabei im Vergleich mit Frauen mit dGDM signifikant weniger Hebammenleistungen im Wochenbett (p = 0.006). Die Hebamme thematisierte die Diabeteserkrankung im Wochenbett bei Frauen mit iGDM in 16,2 %. Knapp die Hälfte der Frauen mit iGDM (48,3 %) zeigte sich jedoch zufrieden mit der Hebammenbetreuung bezüglich ihrer Diabeteserkrankung. Ärztliche Betreuungsleistungen nach der Geburt wurden durch Diabetologen, Gynäkologen und im geringen Umfang durch Hausärztinnen und Hausärzte erbracht. Am zufriedensten waren die Frauen mit den diabetologischen Nachbetreuungen. Insgesamt fühlten sich die vorbestehenden Diabetikerinnen am besten aufgeklärt und zeigten sich am meisten mit der diabetologischen Nachbetreuung zufrieden. Schlussfolgerung: Obwohl in der Untersuchung eine höhere Teilnahmequote an postpartalen Nachuntersuchungen (oGTT) als im bundesdeutschen Durchschnitt festgestellt werden konnte und die Frauen insgesamt eine gute Betreuung erinnerten, zeigte sich dennoch ein Mangel an einer dezidierten und einprägsameren postpartalen Aufklärung. Es bestehen Unterschiede in der Betreuung von Frauen mit iGDM, dGDM und vorbestehendem DM. Insbesondere die Betreuung der Frauen mit iGDM und der Mehrgebärenden durch Hebammen ist ausbaufähig. Die befragten Frauen mit GDM und DM sehen die Hebammen nicht als verantwortliche Fachpersonen in Bezug auf Diabetes. Eine gezieltere Kommunikation der Hebammen mit den betroffenen Frauen über Diabetes könnte dies ändern. Das kann nur gelingen, wenn Hebammen Informationsdefizite im Wochenbett ausgleichen und ihre fachlichen Kompetenzen durch adäquate Fortbildungs- und Weiterbildungsprogramme - wie Advanced Practice Midwifery Programme - erweitern. Insgesamt besteht eine Notwendigkeit, der Vernetzung aller Professionen und des Austausches von medizinischen Betreuungs - und Behandlungsinformationen. Da sich aus Angst vor Komplikationen bei einer weiteren Schwangerschaft 27,9 % der Frauen mit iGDM gegen eine erneute Schwangerschaft entscheiden, ist eine gut abgestimmte interprofessionelle und empathische peripartale Betreuung der Frauen insbesondere der primär als Risikoschwangere eingestuften Frauen notwendig. Adipöse und übergewichtige Frauen müssen bei der postpartalen Gewichtsreduktion durch individuelle Maßnahmen und bedürfnisorientierte Konzepte unterstützt werden. Obwohl in der Stichprobe insgesamt ein gutes Teilnahmeverhalten an der Nachsorgeuntersuchung (oGTT) festgestellt wurde, sollte ein Recall - bzw. Remindersystem nach der Schwangerschaft für alle betroffenen Frauen mit GDM implementiert werden und alle ärztlichen und nichtärztlichen Professionen der Fachgebiete einschließen. Eine spezielle interprofessionelle Sprechstunde für die betroffenen Frauen an der Geburtsklinik könnte dazu ebenfalls beitragen und vor allem Mehrgebärende besser erreichen. Diese retrospektive Untersuchung stellt eine Ausgangssituation für eine breiter angelegte prospektive Untersuchung unter Einbeziehung aller Professionen dar.:Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 1 1.1 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 1 1.1.1 Historischer Hintergrund 2 1.1.2 Definition und Klassifikation 3 1.1.3 Epidemiologie 4 1.2 Gestationsdiabetes 8 1.2.1 Pathophysiologie 8 1.2.2 Risikofaktoren 11 1.2.3 Maternale und fetale Komplikationen 14 1.2.4 Diagnostik 16 1.2.5 Therapie 19 1.2.5.1 Änderung des Lebensstils 20 1.2.5.2 Medikamentöse Therapie 22 1.2.5.3 Interprofessionelle Versorgung 23 1.2.6 Geburtshilfliches Management 25 1.2.7 Postpartales Management 27 1.2.7.1 Hebammenbetreuung 28 1.2.7.2 Ärztliche Betreuung 29 1.3 Zielstellung der Dissertation 32 2 Material und Methoden 34 2.1 Methodik (Studiendesign) 34 2.1.1 Datenerfassung 36 2.2 Material 37 2.3 Statistische Methoden/ Datenauswertung 37 3 Ergebnisse 38 3.1 Patientencharakteristika 38 3.1.1 Präkonzeptioneller BMI 39 3.1.2 Vorerkrankungen 40 3.1.3 Gestationsalter bei Geburt 41 3.1.4 GDM und Folgeschwangerschaft 42 3.1.5 Schwangerenvorsorge 43 3.2 Outcome 44 3.2.1 Maternales Outcome 44 3.2.2 Fetales Outcome 45 3.3 Postpartale Betreuung 50 3.3.1 Stillen 50 3.3.2 Postpartaler orale Glukosetoleranztest (oGTT 75 g) 52 3.3.3 Beratungsgespräch Entlassung aus der Klinik 54 3.3.4 Hebammenbetreuung im Wochenbett 55 3.3.5 Ärztliche Nachbetreuung postpartal 57 3.3.6 Aktueller Gesundheitszustand 60 3.3.7 Planung weitere Schwangerschaft 65 4. Diskussion 66 4.1 Patientencharakteristika 66 4.2 Outcome 69 4.3 Postpartale Betreuung 72 4.4 Limitationen der Arbeit 76 4.5 Schlussfolgerungen 77 5. Zusammenfassung 80 6. Literaturverzeichnis 83 7. Abbildungsverzeichnis 104 8. Tabellenverzeichnis 105 9. Abkürzungsverzeichnis 107 10. Anhang 109 11. Danksagung 116 12. Anlage 1 117 13. Anlage 2 11