Лапароскопическая экстраперитонеальная радикальная цистпростатэктомия: кому и как?

Abstract

Background. Laparoscopic radical cystectomy is an established reliable minimally invasive method for the treatment of muscle-invasive bladder cancer. However, in the elderly and patients with serious comorbidities, laparoscopic radical cystectomy is still associated with high risk of complications. There are only a few reports on the use of extraperitoneal access for laparoscopic radical cystectomy in the literature. At the same time, extensive experience has been accumulated in laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy and retroperitoneoscopic operations on the kidney showing significant advantages of extraperitoneal access. Aim. To present initial results of laparoscopic radical cystectomy through extraperitoneal access in medically ill patients.Materials and methods. Between 2017 and 2021, extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy was performed at the Volgograd Regional Uronephrology Center in four male patients with tumors affecting the bladder, stages T2–T4. All patients had serious comorbidities. In 3 patients, grade G2–G3 muscle-invasive bladder cancer was histologically verified prior to cystectomy. Two of them had invasion in the posterior urethra. One patient was diagnosed with prostate adenocarcinoma (Gleason score 8 (5 + 3)) with invasion into the bladder wall, ureterohydronephrosis and stage IV chronic kidney disease. None of the patients received neoadjuvant therapy: in 2 cases surgeries were emergency due to recurrent hemorrhages, and 3 patients had significantly decreased kidney function.Results. All operations were performed completely laparoscopically through extraperitoneal access. In 1 case, urine diversion was performed transperitoneally into a colon conduit. Simultaneous retroperitoneoscopic ureterocutaneostomy was performed in two patients: on one side (in a patient with a single functioning kidney) and on both sides, respectively. In a patient with stage V chronic kidney disease and permanent dialysis, bilateral simultaneous retroperitoneal nephrectomies were performed.In 2 patients, salvage cystectomy was done for recurrent bleeding that couldn’t be managed by conservative methods. The maximum intraoperative blood loss did not exceed 500 mL. Bowel function in all patients was recovered within 24–36 hours after the intervention.Conclusion. Laparoscopic  extraperitoneal radical cystectomy is a reproducible minimally invasive surgical procedure for bladder cancer treatment that has advantages in terms of postoperative recovery in patients with severe comorbidities. The use of extraperitoneal access may be a rational alternative for salvage cystectomy in male patients. More observations are needed to determine the place of the method in the surgical treatment of muscle invasive bladder cancer.Введение. Лапароскопическая радикальная цистэктомия зарекомендовала  себя в качестве надежного минимально инвазивного метода лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Однако у пожилых людей и пациентов с серьезными  сопутствующими заболеваниями выполнение этой операции все еще сопровождается высоким риском развития осложнений. В литературе  можно найти лишь отдельные сообщения об использовании экстраперитонеального доступа для лапароскопической радикальной цистэктомии. Большой опыт выполнения лапароскопической экстраперитонеальной радикальной простатэктомии и ретроперитонеоскопических операций на почке показал существенные преимущества внебрюшинного доступа.Цель исследования –  представить  начальный  опыт  выполнения  лапароскопической  радикальной  цистэктомии экстраперитонеальным доступом у соматически отягощенных пациентов.Материалы и методы.  В период с 2017 по 2021 г. в Волгоградском областном уронефрологическом центре были выполнены лапароскопические экстраперитонеальные радикальные цистэктомии 4 пациентам мужского пола с опухолями, поражающими мочевой пузырь, стадий Т2–Т4. Все пациенты имели серьезные сопутствующие заболевания. У 3 пациентов до выполнения цистэктомии гистологически был верифицирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря с дифференцировкой G2 и G3. У 2 из них обнаружена инвазия в области задней уретры. У 1 пациента выявлена аденокарцинома предстательной железы (сумма баллов по шкале Глисона 8 (5 + 3)) с прорастанием стенки мочевого пузыря, развитием уретерогидронефроза  и хронической болезни почек  IV степени. Неоадъювантная терапия не проводилась ни одному из пациентов: в 2 случаях операции были срочными в связи с рецидивирующими кровотечениями, кроме того, у 3 пациентов была значительно снижена почечная функция.Результаты. Все операции были выполнены полностью лапароскопически  экстраперитонеально.  В 1 случае этап деривации мочи осуществлен трансперитонеально в кондуит из сигмовидной кишки. Одномоментно ретроперитонеоскопическая уретерокутанеостомия выполнена 2 пациентам: с одной (у пациента с единственной функционирующей почкой) и с двух сторон соответственно.  Пациенту с хронической болезнью почек V степени, находящемуся на постоянном диализе, одномоментно выполнены ретроперитонеоскопические нефрэктомии с обеих сторон.У 2 пациентов цистэктомия была выполнена по жизненным показаниям из-за рецидивирующих кровотечений, не купируемых консервативными способами. Максимальный объем интраоперационной кровопотери не превышал 500 мл. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта наблюдалось в течение 24–36 ч после вмешательства.Заключение. Лапароскопическая экстраперитонеальная радикальная цистэктомия – воспроизводимый минимально инвазивный метод оперативного лечения рака мочевого пузыря, который имеет преимущества в отношении послеоперационного восстановления у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Использование экстраперитонеального доступа может быть рациональной альтернативой для выполнения спасительной цистпростатэктомии у мужчин