Revista de Ecocardiografía Práctica y Otras Técnicas de Imagen Cardíaca

Restrepo Molina, Gustavo

EditorialRevista de ecocardiografía práctica y otras técnicas de imagen cardíacaIRETIC 2016; 2: I-IIEl porqué de una revista práctica dedicada a la ecocardiografía y a la imagen cardíacaL as técnicas de imagen cardíaca son sin lugar a duda la revolución más importante que se ha producido en el campo de la cardiología en los últimos 50 años. Muchas de estas tecnologías se han integrado para aportar una mayor exactitud diagnóstica y un mejor cuida-do del paciente. Como regla general, aportan una imagen detallada de la estructura y función cardíaca y de los vasos sanguíneos. Los rápidos avances tecnológicos y su incorporación exigen un amplio conocimiento de las diferentes metodologías de imagen. La ecocardiografía, la imagen nuclear (con SPECT, del inglés single photon emission computed tomography, o con PET, del inglés positron emission tomography), la resonancia magnética cardiovascular y la tomografía computarizada cardíaca son hoy en día parte integral del cuidado cardiovascular, piezas fundamentales de información pronóstica, evaluación diagnóstica y tratamiento correcto.Desde hace aproximadamente 30 años, la ecocardiografía transtorácica y transesofágica han estado posicionadas como herramienta fundamen-tal del diagnóstico cardiovascular. Igualmente la imagen nuclear, establecida en la década de 1980 para uso cardíaco, se ha utilizado rutinaria-mente para el análisis de la función ventricular, la detección de isquemia cardíaca y el análisis de viabilidad miocárdica.En los últimos 15 años, la resonancia magnética cardiovascular y la tomografía computarizada cardíaca se han utilizado de forma rutinaria en la práctica clínica gracias a los enormes progresos en el diseño de software, hardware y técnicas de reconstrucción y posprocesamiento. Por ejem-plo, la angiografía coronaria con tomografía computarizada cardíaca (angiotomografía coronaria) permite una imagen excelente de la anatomía de la circulación coronaria, con excelente sensibilidad y especificidad para la detección de enfermedad coronaria, imágenes de perfusión coro-naria, determinación de la reserva de flujo fraccional coronario y evaluación detallada de la pared arterial en múltiples territorios vasculares. La resonancia magnética cardiovascular también permite el análisis de la perfusión miocárdica, la viabilidad y el flujo con alta exactitud y la reprodu-cibilidad. Es la técnica de elección para la evaluación diferencial del tejido miocárdico, análisis de edema, necrosis, fibrosis de reemplazo o difusa, depósitos de hierro y hemorragia. Ambas técnicas, por su alta resolución espacial, permiten un análisis tridimensional detallado de las estructuras anatómicas y de la función regional y global de ambos ventrículos con mayor precisión que la lograda por las técnicas basadas en ultrasonido.La ecocardiografía tampoco se ha quedado atrás de estos avances tecnológicos de software, hardware y miniaturización electrónica. Actual-mente, es práctica rutinaria en muchos laboratorios de ecocardiografía la utilización de la ecocardiografía tridimensional en tiempo real por vía transtorácica o transesofágica, la determinación de la función ventricular con técnicas de strain/strain rate bidimensional y tridimensional, la evaluación de la reserva de flujo coronario y el análisis sofisticado de la velocidad y contorno de los flujos intracardíacos. La automatización es ya una realidad y permite el cálculo de múltiples dimensiones anatómicas y de la función ventricular o auricular de forma inmediata o después de escasos segundos.Como un resultado lógico de todos estos avances en cada una de las técnicas de imagen, la “multimodalidad y la fusión de imágenes” se realizan ya de forma rutinaria en algunos laboratorios y con seguridad serán de referencia en laboratorios de instituciones de tercer o cuar-to nivel donde se practique el intervencionismo cardíaco, procedimiento de gran impacto en el área clínica, por sus alcances y beneficios para el tratamiento de los pacientes con alto riesgo de complicaciones y mortalidad por tratamiento quirúrgico. En la multimodalidad de imágenes se obtienen dos técnicas diferentes de imagen cardiovascular, una inmediatamente después de la otra o simultáneamente. En la fusión de imágenes se fusionan dos grupos de datos de métodos de imágenes diferentes en una sola imagen funcional. Ambos métodos se han expandido revolucionariamente en los últimos años, particularmente PET con tomografía computarizada cardíaca y PET con resonancia magnética cardiovascular. Por ejemplo, la imagen de PET con tomografía computarizada cardíaca o de SPECT con tomografía computarizada cardíaca tiene la capacidad para fusionar la anatomía del vaso obtenida por la angiografía coronaria por tomografía computarizada cardíaca con un área de flujo sanguíneo regional reducido obtenido por perfusión con PET o por gammagrafía con SPECT. Adicionalmente, la imagen de PET con tomografía computarizada cardíaca y de SPECT con tomografía computarizada cardíaca con leucocitos radiomarcados es espe-Revista de ecocardiografía práctica y otras técnicas de imagen cardíacaIIRETIC 2016; 2: I-IIcialmente útil para el diagnóstico de endocarditis infecciosa asociada con dispositivos intracardíacos y de las complicaciones perianulares de la endocarditis.El mundo actual se caracteriza por cambios innovadores y muy rápidos en el conocimiento y, por obvias razones, la imagen cardiovascular participa de este crecimiento vertiginoso que implica que los médicos especialistas y los técnicos en imagen cardiovascular realicen un periodo de entrenamiento adecuado en instituciones que ofrezcan la tecnología y el volumen de pacientes necesarios para un óptimo aprendizaje. Por otro lado, los métodos diagnósticos basados en imagen cardiovascular tienen un impacto significativo en la carga económica de los sistemas de salud, por lo que es fundamental un uso racional de los mismos. Es necesario que el incremento de los costos generados por su utilización esté contrabalanceado por un impacto pronóstico favorable, una mejor calidad de vida y una racionalización de los recursos. Cada paciente debe evaluarse de forma individualizada y comprehensiva de acuerdo con los recursos tecnológicos disponibles y con la experiencia de cada medio hospitalario. El buen juicio clínico es fundamental y es el mejor complemento de los hallazgos obtenidos por los métodos de imagen. El tiempo se ha dado para considerar la imagen cardiovascular de una forma más comprehensiva y unificada. Desde hace varios años se ha creado una nueva generación de expertos en imagen cardíaca en las diferentes modalidades diagnósticas pueden definir qué técnica o técnicas puede ser más adecuada para el problema específico que presente un paciente. Como se mencionó anteriormente, esto requiere programas de entrenamiento específicos como los que se están realizando en diferentes regiones del mundo. Otra forma razonable de incrementar y difundir el conocimiento de las técnicas de imagen es a través de la creación de revistas especializadas en imagen cardiovascular. El objetivo de la Revista de Ecocardiografía Práctica y otras Técnicas de Imagen Cardíaca (RETIC) es trasladar a la práctica clínica los avances en las técnicas de imagen a través de la publicación con enfoque docente de casos de la rutina clínica y de revisiones de los principales avances científicos. RETIC nace como una publicación online trimestral de la Sociedad Española de Imagen Cardíaca y la Asociación de Ecocardiografía e Imagen Cardiovascular de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC). En nombre de la enorme comunidad de habla hispana, doy mi mayor reconocimiento a los profesores Miguel Ángel García Fernández, Leopoldo Pérez de Isla, José Juan Gómez de Diego, Teresa López Fernández, Rodrigo Hernández Vyhmeister, Pedro Graziano y Víctor Darú por esta exce-lente iniciativa académica que redundará en un mayor conocimiento para el número creciente de médicos y de especialistas afines interesados en el maravilloso mundo de la imagen cardiovascular.Gustavo Restrepo Molina Presidente Electo de la Sociedad Interamericana de CardiologíaDirector del Laboratorio de Ecocardiografía y Métodos Diagnósticos de la Clínica Medellín. ColombiaCoordinador Posgrado de Ecocardiografía de la Facultad de Medicina Universidad CES Medellín. Colombia

Spanish

El porqué de una revista práctica dedicada a la ecocardiografía y a la imagen cardíaca

The prognosis of complex adult congenital heart disease has improved with the development of new imaging techniques for diagnosis and early treatment. The assessment of right ventricular systolic function with the new echo techniques has made important advances. The following case illustrates the importance of new techniques in the assessment of right systolic function after cardiac surgery.El pronóstico de las cardiopatías congénitas complejas del adulto ha mejorado con el desarrollo de las nuevas técnicas de imagen para el diagnóstico oportuno y tratamiento temprano. Asimismo, la valoración de la función sistólica del ventrículo derecho ha tenido importantes avances. El siguiente caso ilustra la importancia de las nuevas técnicas en la valoración de la función sistólica derecha tras la cirugía de un paciente con una cardiopatía congénita compleja

García-Cruz, Edgar

García-Montes, José Antonio

Baranda-Tovar Francisco, Martin

Vera-Urquiza, Rafael

Aguilar-Espino, Fabiola

25Caso clínico 04Revista de ecocardiografía práctica y otras técnicas de imagen cardíacaRETIC 2016; 2: 25-29 Valoración de la función sistólica  del ventrículo derecho para la toma de decisiones en paciente intervenida de corrección de atresia pulmonar con comunicación interventricular  y colaterales aortopulmonaresPalabras clave RESUMEN▻ Insuficiencia cardíaca derecha▻ Atresia pulmonar▻  Colaterales        aortopulmonares▻ Ecocardiografía tridimensional▻ Strain 2DEl pronóstico de las cardiopatías congénitas complejas del adulto ha mejorado con el desarrollo de las nue-vas técnicas de imagen para el diagnóstico oportuno y tratamiento temprano. Asimismo, la valoración de la función sistólica del ventrículo derecho ha tenido importantes avances. El siguiente caso ilustra la importan-cia de las nuevas técnicas en la valoración de la función sistólica derecha tras la cirugía de un paciente con una cardiopatía congénita compleja. Keywords ABSTRACT▻ Right ventricular failure▻ Pulmonary atresia▻ Aorto-pulmonary collaterals▻ 3D-echocardiography▻ 2D-strainThe prognosis of complex adult congenital heart disease has improved with the development of new imaging techniques for diagnosis and early treatment. The assessment of right ventricular systolic function with the new echo techniques has made important advances. The following case illustrates the importance of new techniques in the assessment of right systolic function after cardiac surgery.Edgar García-Cruz*José Antonio García-Montes*Martin Baranda-Tovar Francisco*Rafael Vera-Urquiza**Fabiola Aguilar-Espino** Unidad de Terapia Cardiovascular Postquirúrgica. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez. Hospital de la Ciudad de México. México** Unidad de ecocardiografía. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Hospital de la Ciudad de México. MéxicoCorrespondenciaEdgar García-Cruzemail: dr.edgar.gc@hotmail.comPresentación del casoPaciente de 26 años de edad ingresada en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh), con el diagnóstico de cardiopatía congénita compleja tipo atresia pulmonar con comunicación interventricular (CIV) (Vídeo 1, Vídeo 2 y Vídeo 3), ramas pulmonares confluentes, estenosis del tercio medio de la rama izquierda de la arteria pulmonar (RIAP) con presión pulmonar normal (25-4-8 mmHg), colaterales aortopulmonares izquierdas y derechas e hipertensión en colaterales derechas (superior derecha: 60/34-45 mmHg e inferior derecha: 110/50-70 mmHg). Las ramas pulmonares centrales están irrigadas por la colateral aortopulmonar izquierda, que tiene una esteno-sis en su porción distal (y Figura 1).Se discutió el caso de manera conjunta con el servicio de cirugía de cardiopatías congénitas, intervencionismo estructural, terapia posquirúrgica y cardiopatías congénitas del adulto y dada la complejidad de la cardiopatía congénita se decidió un tratamiento por etapas. Se realizó un tratamiento inicial con embo-lización de las colaterales aortopulmonares derechas (hipertensas). La colateral superior derecha se embolizó con un dispositivo Amplatzer® vascular Plug II 12 mm y la inferior derecha con un dispositivo Amplatzer® vascular Plug II 16 mm (Vídeo 4). Presentó desaturación sistémica posterior al cierre de las colaterales. Por la de-saturación sistémica del 70-75% se presentó el caso en sesión medicoquirúr-gica y se decidió llevar a cabo una corrección quirúrgica total mediante la téc-nica de Rastelli, con plastía de la RIAP. En la cirugía sólo se realizó la conexión del ventrículo derecho (VD) y tronco de arteria pulmonar (TAP) con tubo de Woven dacrón de 24 mm con válvula pulmonar biológica INC N.º 22 y cierre de CIV con parche de pericardio bovino; no fue factible el cierre de la colateral aortopulmonar ni la plastía de la RIAP. A su ingreso a la terapia posquirúrgica presentó hipotensión, con parámetros hemodinámicos iniciales: PA 89/58 mmHg, FC 110 lpm, diuresis 0,4 ml/kg/h, balance total transquirúrgico 450 ml positivo, lactato 4 mmol, pH 7,3, pCO2 40, pO2 98, HCO3 18, EB -6. No fue posible colocarle un catéter de Swan Ganz, por lo que se inició reanimación con líquidos con base en predictores de respuesta (variación de la presión de pulso, volumen sistólico, ITV del tracto de salida del ventrículo izquierdo, índice de vena cava inferior y presión venosa central). Se le realizó ecocardiografía que mostró disfunción ventricular derecha subclínica: TAPSE 15, FAC 35%, onda S 10 cm/s, strain de pared libre del VD -7,7%, 3D FE: 50% (Figura 2, Figura 3, Figura 3 y Figura 5).Se optimizó la precarga con base en predictores de respuesta a volumen, sin sobrecargar a la paciente. Sin embargo, a las 24 h del posquirúrgico pre-26Revista de ecocardiografía  práctica y otras técnicas de imagen cardíaca• Casos clínicos RETIC 2016; 2: 25-29Vídeo 3. Atresia pulmonar. Las ramas pulmonares son confluentes y la izquierda es hipoplásica (6 mm). Ambas ramas están alimentadas por un conducto arterioso grande y tortuoso que llega a la confluenciaFigura 1. Colaterales aortopulmonares finas y dos principales que propor-cionan flujo a la rama pulmonar derecha e izquierda, respectivamenteVídeo 4. Vídeos de embolización de las colaterales aortopulmonares derechas (hipertensas)sentó polipnea, hemóptisis, estertores finos en hemitórax derecho, con datos radiológicos de edema pulmonar unilateral derecho. Se le realizó una radio-grafía de tórax que mostró opacificación de hemitórax derecho (Figura 6) y en la ecocardiografía con FEVD de 37% (disminuida), sobrecarga de presión con función sistólica izquierda y presiones de llenado normales, disfunción diastólica, fracción de acortamiento de 33%, TAPSE 14 mm, strain de la pared lateral del VD -6,7%, onda S 9 cm/s, y FE 3D VD de 37% (Figura 7). Debido a la inestabilidad de la paciente se decidió realizar en su cama ultrasonido pul-monar observándose datos de edema intersticial, con derrame pleural leve sin neumotórax ni datos sugestivos de proceso infeccioso.Con este cuadro clínico se llevó a cateterismo cardíaco derecho e izquierdo para descartar probable obstrucción del tubo protésico y redistribución del flujo por la estenosis de la rama izquierda de la pulmonar, confirmando tubo protésico valvulado sin estenosis, ramas pulmonares confluentes con flujo preferencial a la RDAP y mínima opacificación de la RIAP con estenosis en su tercio medio. Se embolizó con dispositivo vascular Plug II 22 mm la colateral aortopulmonar izquierda sin complicaciones (Figura 8). Posteriormente se colocó un stent PG2910B en la zona de estenosis en el tercio medio de RIAP con adecuada expansión. Posterior al procedimiento el sangrado por vía aérea fue en disminución. Se pudo reducir el apoyo de aminas o inotrópicos hasta su suspensión. Se realizó una ecocardiografía de control que demostró función biventricular normal, sin aumento de las presiones de llenado y PSAP 40 mmHg. Fracción de eyección del VD por Eco 3D del 46,3%. Finalmente, la paciente pudo ser dada de alta a la planta sin complicaciones.Estudio por imagenVídeo 1. Comunicación interventricular infundibular de 20 mm con flujo bidireccional, gradiente de 20 mmHg, Qp/Qs de 1:1Vídeo 2. Atresia pulmonar27• Casos clínicoscaso 04RETIC 2016; 2: 25-29 Figura 4. Fracción de eyección del VD 3D. Valor hallado 50% Figura 5. Fracción de eyección del VI 3D. Valor hallado 61% Figura 6. Radiografía con hemitórax derecho velado  Vídeo 5. La colateral superior derecha se embolizó con un dispositivo Amplatzer® vascular Plug II 12 mm y la inferior derecha con un dispositivo Amplatzer® vascular Plug II 16 mm Figura 2. Onda S por tisular 10 cm/s (limítrofe)Figura 3. Strain de la pared lateral del VD. Valor promedio de los tres segmentos: 7,66% (deprimido)28Revista de ecocardiografía  práctica y otras técnicas de imagen cardíaca• Casos clínicos RETIC 2016; 2: 25-29Figura 7. Fracción de eyección del VD 3D disminuida. Valor hallado 37%  Figura 8. A través de la vía arterial se canuló la colateral aortopulmonar izquierda que se origina en aorta torácica e irriga la RIAP y la parte basal del pulmón izquierdo, procediendo a embolizar con dispositivo vascular Plug II 22 mm sin complicaciones   DiscusiónLas cardiopatías congénitas complejas del adulto han aumentado su preva-lencia en los últimos años por el desarrollo de nuevas técnicas de imagen, qui-rúrgicas e intervencionistas(1). La atresia pulmonar con comunicación interven-tricular es una cardiopatía congénita cianótica, considerada de complejidad importante, que se caracteriza por la ausencia de conexión entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares. Usualmente se acompaña de comunicación interventricular. El flujo hacia el territorio pulmonar puede realizarse a través del conducto arterioso o de colaterales sistemicopulmonares. La dificultad de esta cardiopatía viene dada por los diferentes niveles de interrupción desde el ventrículo derecho hasta el territorio pulmonar, y por la variabilidad anatómica de las colaterales, lo que hace complicado su abordaje quirúrgico(2). En este caso, la paciente se mantuvo sin importante repercusión hemodiná-mica, lo que le permitió llegar a los 26 años sin presentar deterioro de su cla-se funcional, gracias al flujo sanguíneo de las colaterales aortopulmonares al lecho vascular pulmonar. No obstante, el flujo aumentado persistente de las colaterales condicionó el aumento de la presión del lecho vascular pulmonar, lo que disminuyó el cortocircuito y produjo deterioro de la clase funcional e hipoxia en la edad adulta, que es cuando aumenta el gasto pulmonar.El deterioro de su clase funcional en el último año hizo que buscara atención médica realizándose una resonancia magnética que mostró función sistólica biventricular conservada, por lo que se decidió hacer corrección total y no fístula, que es otra alternativa de tratamiento en estos pacientes. Si bien la co-rrección total ofrece mejores resultados, en esta paciente se debían tener algu-nas consideraciones previas, por lo que se destaca la importancia del manejo multidisciplinar.Debido al riesgo y complejidad técnica que representaba el cierre de las colaterales en el acto quirúrgico (por requerir hipotermia profunda y paro circulatorio total), se decidió un intervencionismo de las colaterales derechas (embolización de las derechas) como primer paso y después cirugía de Ras-telli(3). Asimismo, era de esperar que en el posquirúrgico la paciente tuviera un flujo preferencial hacia el lecho vascular pulmonar derecho por la esteno-sis de la rama izquierda de la arteria pulmonar y la hipertensión de las colate-rales izquierdas, lo que ocasionaría edema pulmonar unilateral derecho. Estas condiciones, aunadas a los factores de riesgo preoperatorios de la paciente, condicionaron el deterioro en la función sistólica del ventrículo derecho(4, 5, 6). Por todo ello se decidió la permanencia de la sedación y ventilación mecáni-ca por esta complicación esperada y para la embolización de las colaterales izquierdas y la colocación de un stent en la RIAP.En cuanto al análisis de la función ventricular derecha en el posquirúrgico y más en este tipo de pacientes, fue esencial el apoyo en las nuevas técni-cas, como el strain y la fracción de eyección por 3D del VD. En la actualidad con base en diferentes artículos se ha establecido la poca utilidad del TAPSE debido a que se afecta en todo paciente sometido a cirugía cardíaca inde-pendientemente de la disfunción sistólica derecha previa o posquirúrgica(7, 8). Por otro lado, la fracción de acortamiento de área continúa siendo un pará-metro útil, pero no único para valorar la función sistólica derecha. Continúa la controversia sobre la utilidad de la onda S tisular del ventrículo derecho. La fracción de expulsión del VD por 3D es el parámetro que actualmente se considera de mayor utilidad debido a que es el que más se correlaciona con la fracción de expulsión medida por resonancia magnética(7, 9). ConclusiónEn el presente caso se destaca la importancia del manejo multidisciplinar en las cardiopatías congénitas complejas del adulto, así como del diagnóstico por imagen y su seguimiento en el manejo posquirúrgico inmediato para la toma de decisiones terapéuticas. Debido a la complejidad del análisis de la función sistólica derecha en el posquirúrgico, el strain y la fracción de eyección por 3D del VD pueden ser de gran utilidad en este tipo de pacientes en donde la disfunción sistólica del ventrículo derecho es más frecuente.Ideas para recordar• En el posquirúrgico de cirugía cardíaca pierde utilidad el TAPSE como pará-metro de función sistólica del VD. 29• Casos clínicoscaso 04RETIC 2016; 2: 25-29 • El acortamiento fraccional de área, el strain longitudinal de la pared libre del VD y la fracción de eyección por 3D del VD ofrecen una mejor valoración de la función sistólica derecha en los pacientes posquirúrgicos. • La ecocardiografía se ha convertido en una herramienta fundamental en la sala de cuidados posquirúrgicos de cirugía cardíaca para la toma de deci-siones terapéuticas. AbreviaturasCIV: Comunicación interventricularRIAP: Rama izquierda de la arteria pulmonarRDAP: Rama derecha de la arteria pulmonarVD: Ventrículo derechoTAP: Tronco de la arteria pulmonarITV: Integral tiempo velocidadTAPSE: desplazamiento del anillo tricuspídeo lateral (tricuspid annulus plane systolic excursion)Bibliografía1. Maxwell B, Steppan J. Postoperative Care of the Adult With Congenital Heart Disease. Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia. Vol. 19. N.º 2. SAGE Publications. 2015; 154-162.2. Hernández TC, Stanescu D, Stanescu S. Atresia pulmonar con comunicación interventricular. Cirugía Cardiovascular 2014; 21 (2): 132-137.3. Stark JF, de Leval MR, Tsang VT (eds.). Surgery for congenital heart defects. John Wiley & Sons. 2006.4. Vlahakes GJ. Right ventricular failure after cardiac surgery. Cardiology clinics 2012; 30 (2): 283-289.5. Haddad F, Couture P, Tousignant C,  Denault AY. The right ventricle in cardiac surgery, a perioperative perspective: II. Pathophysiology, clinical importan-ce, and management. Anesthesia & Analgesia 2009: 108 (2): 422-433.6. Matthews JC, Koelling TM, Pagani FD, Aaronson KD. The right ventricular fai-lure risk score: A pre-operative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates. J Am Coll Cardiol 2008; 51 (22): 2.163-2.172 7. Focardi M, Cameli M, Carbone SF, Massoni A, De Vito R, Lisi M, Mondillo S. Traditional and innovative echocardiographic parameters for the analysis of right ventricular performance in comparison with cardiac magnetic re-sonance. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16 (1): 47-52. 8. Chua J, Zhou W, Ho JK, Patel NA, Mackensen GB, Mahajan A. Acute right ven-tricular pressure overload compromises left ventricular function by altering septal strain and rotation. Journal of Applied Physiology 2013: 115 (2): 186-193.9. Lu KJ, Chen JX, Profitis K, Kearney LG, De Silva D, Smith G, Srivastava PM. Right Ventricular Global Longitudinal Strain Is an Independent Predictor of Right Ventricular Function: A Multimodality Study of Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Real Time Three‐Dimensional Echocardiography and Speckle Trac-king Echocardiography. Echocardiography 2015; 32 (6): 966-974.

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Perfusión miocárdica con ecocardiografía: A la búsqueda del Santo Grial

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