Evolución de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico diagnosticados de dengue en la epidemia del 2020

Introduction: Dengue is an endemic virus in Paraguay, in recent years its probable role in the pathophysiology of autoimmune diseases has been reported, being able to trigger or exacerbate them. Objectives: To evaluate the evolution of patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) diagnosed with dengue in the period of time between January 2020 and March 2020. Materials and Methods: Observational, analytical longitudinal study, the sample size was 19 patients with SLE, diagnosed with dengue fever in the period from January to March 2020. Data was collected through an electronic record with specific data of the clinical characteristics before dengue and the evolutionary characteristics of dengue in patients with SLE. The determination of the NS1 antigen was carried out through rapid immunochro- matographic tests and, prior to the rRT-PCR reaction, the extraction of the viral RNA was carried out. The index of IgG and IgM anti-DENV studies will be completed. Results: The mean age was 32.10 ± 13.83 years, 84% were female and 98% came from the central department. 42% (8/19) of the referred patients had previously suffered from den- gue. Of the total number of patients, 15 patients presented laboratory confirmation either by detection of the NS1 antigen, PCR, or serology, as shown in Graph 1; the rest were included in this cohort due to an epidemiological link. DENV-4 was the most frequent serotype in 64% (9). The mean value of dengue evolution time was 3.84 ± 1.259 and the predominant symptoms were fever in 74% (14/19) and myalgia in 63% (12/19). In relation to the evolution of the patients, 42% (8/19) were hospitalized, 5.2% (1/19) were admitted to the ICU and no patients appeared deceased. The mean of SLEDAI at the beginning of the Dengue infection was 2.5 points and at three months it was 3 points. No statistically significant difference was found between the score values before and after dengue. (p=0.451). Conclusion: The evolution of dengue in patients with SLE was favorable in the patients included in this study. PCR was the diagnostic method that most frequently was able to detect a positive result in the febrile stage of dengue in patients with SLE. Although hospital admissions were even obtained in the ICU, they did not develop due to dengue in patients with SLE.Introducción: El dengue es una virosis endémica en Paraguay. En los últimos años, se ha reportado su probable papel en la fisiopatología de las enfermedades autoinmunes, ya que puede desencadenarlas o exacerbarlas. Objetivos: Evaluar la evolución de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con diagnóstico de dengue en el periodo de tiempo entre enero de 2020 a marzo de 2020. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico de corte longitudinal, con una muestra de 19 pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), diagnosticados de dengue en etapa febril entre enero y marzo del año 2020. Se recogieron datos mediante un registro electrónico con datos específicos de las características clínicas previas al den- gue y las características evolutivas del dengue en los pacientes con LES. Se determinó el antígeno NS1 mediante pruebas rápidas inmunocromatográficas y se extrajo el ARN viral previo a la reacción de rRT-PCR. Se midió el índice de anticuerpos IgG e IgM anti-DENV. Resultados: La edad media fue de 32,10±13,83 años; el 84% eran mujeres y el 98% pro- cedían del Departamento Central. El 42% (8/19) de los pacientes afirmaron haber padecido dengue anteriormente. De los 19 pacientes, 15 presentaron una confirmación laboratorial mediante la detección del antígeno NS1, la PCR o la serología, como se muestra en el gráfico 1; los demás se incluyeron en esta cohorte por nexo epidemiológico. El DENV-4 fue el serotipo más frecuente, con un 64%. La media del tiempo de evolución del dengue fue de 3,84±1,259 días y los síntomas más comunes fueron la fiebre en un 74%(14/19) y las mialgias en un 63%(12/19). En cuanto a la evolución de los pacientes, el 42% (8/19) requirieron hospitalización, el 5,2%(1/19) ingresaron en UCI y no hubo fallecimientos. La media de SLEDAI al inicio de la infección por dengue fue de 2,5 puntos y a los tres meses fue de 3 puntos; no se halló una diferencia estadísticamente significativa entre los valores del score antes y después del dengue (p=0,451). Conclusión: La evolución del dengue en pacientes con LES fue favorable en los pacientes incluidos en este estudio. La PCR fue el método diagnóstico que con mayor frecuencia pudo detectar un resultado positivo en la etapa febril del dengue en pacientes con LES. Aunque se registraron ingresos hospitalarios, incluso en UCIA, no se produjo ningún falle- cimiento por dengue en pacientes con LES

Hipertensión arterial pulmonar en pacientes con dermatomiositis juvenil y esclerosis sistémica en un centro pediátrico de tercer nivel

Introduction: Pulmonary arterial hypertension may be secondary associated with connective tissue diseases. Among these diseases, systemic sclerosis and juvenile dermatomyositis predominate.Materiales and Methods: A retrospective, descriptive and cross-sectional study was ca- rried out. All patients with a diagnosis of juvenile dermatomyositis and systemic sclerosis who attended our hospital were included. Pulmonary arterial pressure levels were subse- quently verified by echocardiography. Results: 58 patients were included, of which only 17 patients had a diagnostic echocardio- graphy. Among them, two patients presented pulmonary arterial hypertension. Conlcusión: Timely detection of pulmonary arterial hypertension in connective tissue di- seases is essential. It is generally asymptomatic. It is necessary to adhere to the inter- national protocol that suggests performing echocardiography in all patients with juvenile dermatomyositis and systemic sclerosis.Introducción: La hipertensión arterial pulmonar puede estar asociada secundariamente a enfermedades del tejido conectivo. Entre estas enfermedades, predominan la esclerosis sistémica y la dermatomiositis juvenil.Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Se in- cluyeron todos los pacientes con diagnóstico de dermatomiositis juvenil y esclerosis sisté- mica que acudieron a nuestro hospital. Posteriormente se verificaron los niveles de presión arterial pulmonar mediante ecocardiografía. Resultados: Se incluyeron 58 pacientes, de los cuales sólo 17 pacientes tuvieron ecocardio- grafía diagnóstica. Entre ellos, dos pacientes presentaron hipertensión arterial pulmonar. Conlcusión: La detección oportuna de la hipertensión arterial pulmonar en las enferme- dades del tejido conectivo es esencial. Generalmente es asintomático. Es necesario adhe- rirse al protocolo internacional que sugiere realizar ecocardiografía en todos los pacientes con dermatomiositis juvenil y esclerosis sistémica

Vacunas contra el virus chikungunya: avances y perspectivas

Chikungunya virus (CHIKV) is an alphavirus that causes an illness characterized mainly by fever and joint/muscle pain. Between 25-50% of infections present with chronic diseases that can last from months to years. The first outbreak of CHIKV in Paraguay occurred in 2015, with the last outbreak occurring in 2022/2023. Several vaccine candidates against CHIKV are in different stages of development, and even recently (November/2023), the first vaccine against CHIKV, called VLA1553 (Ixchiq), was approved. In addition, at least 30 vaccine candidates are available for preclinical and clinical trials. With the approval of the first vaccine against CHIKV and the possibility of others coming to the market soon, due to the advanced status of other vaccine candidates, a new scenario will open for this disease. The introduction of effective vaccines is expected to generate an important advance in the prevention of this disease, reducing acute cases and the chronic effects of viral infection. This review analyzes the progress of CHIKV vaccines and examines the epidemiological surveillance challenges posed by the introduction of these vaccines.El virus chikungunya (CHIKV) es un alfavirus cuya infección provoca una enfermedad caracterizada principalmente por fiebre y dolores articulares/musculares. Entre 25-50% de las infecciones se presentan con enfermedad crónica que puede durar de meses a años. El primer brote de CHIKV en Paraguay corresponde al año 2015, siendo el último en el año 2022/2023. Diversos candidatos vacunales contra CHIKV se encuentran en diferentes etapas de desarrollo, e incluso recientemente (noviembre/2023) fue aprobada la primera vacuna contra CHIKV llamada VLA1553 (Ixchiq). Adicionalmente, al menos 30 candidatos vacunales se encuentran en ensayos preclínicos/clínicos. Con la aprobación de la primera vacuna contra CHIKV y la posibilidad de otras que lleguen al mercado prontamente, debido al estado avanzado de otros candidatos vacunales, se abrirá un nuevo escenario en esta enfermedad. Se espera que la introducción de vacunas efectivas genere un avance importante para la prevención de esta enfermedad, disminuyendo los casos agudos y los efectos crónicos de la infección por el virus. En este trabajo de revisión se analiza el avance de las vacunas contra CHIKV, además de examinar los desafíos de vigilancia epidemiológica que plantean la introducción de estas vacunas

Mixoma cardiaco como causa de isquemia en niños. Reporte de casos

Cardiac myxoma is one of the most frequent benign tumors among cardiac tumors. It is characterized by the obstruction of blood flow due to thrombosis or embolus, resulting in heart failure with ventricular dysfunction, orthostatic syncope, ischemia of different organs depending on the affected artery, and even sudden death. We present 2 cases in pediatric patients: the first case, an adolescent with ischemic stroke and the second case is an adolescent with ischemia in the lower limbs due to a thromboembolism in the distal aorta. In both cases, the exeresis of the tumor was performed successfully.El mixoma cardiaco constituye uno de los tumores benignos más frecuentes entre los tumores cardiacos. El mismo se caracteriza por la obstrucción del flujo sanguíneo por trombosis o émbolo, resultando en causa de insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular, síncope ortostático, isquemia de diferentes órganos de acuerdo a la arteria afectada, e incluso muerte súbita. Presentamos 2 casos en pacientes pediátricos: el primer caso, una adolescente con ACV isquémico y el segundo caso se trata de un adolescente con isquemia a nivel de miembros inferiores por una tromboembolia en la Aorta distal. En ambos casos se realizó la exéresis del tumor, con éxito

Caracterización y mortalidad de pacientes con enfermedades Reumatológica ingresados en una unidad de cuidados intensivos adultos del Paraguay

Introduction: Rheumatologic diseases are not unusual in general population. This group of patients   usually requires hospitalization for various causes and up to a third of them may be admitted to the Intensive Care Unit (ICU). The prognosis can be unfavorable, especially in the presence of renal involvement. Objective: To characterize rheumatologic patients admitted to Intensive Care and determi- ne their mortality. Methods: We conducted a descriptive, retrospective cross-sectional study. Data were collec- ted from medical records of patients with rheumatic diseases admitted to the ICU of the Hospital de Clínicas from January 2021 to December 2022. Results: Twenty-nine patients with rheumatic diseases were admitted in the two years of the study. Twenty-three (79.31%) were women. The median age was 37 years (IQR 22.5). Twenty patients (68.9%) had Systemic Lupus Erythematosus, five (17.2%) rheumatoid arthri- tis and there maining four patients (3.44%) had mixed connective tissue disease, Sjogren‘s Syndrome, Overlap Syndrome and Churg Strauss Vasculitis. The most frequent comorbidi- ties were: arterial hypertension (55%) and nephropathy (41.3%). The causes of admission to the ICU were medical (62%) and surgical (38%). Between medical causes, respiratory failure was the main reason (44%), followed by shock (27%) and intercurrent infections (11.1%). The mean APACHE II (Assessment of Age and Chronic Health) score was 17 ± 10; SOFA on admission (Sequential Organ Failure Assessment): 6 ± 8.5 and the SLEDAI Scale (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure) in lupus patients: 10.6 ± 8.3. Nineteen patients (65.5%) received mechanical ventilation (MV) with a median number of days on MV of 6 (IQR 9). Vasoactive drugs were used by 65.5% and hemodialysis by 17.2%. Methylprednisolone was administered to 10 of the patients (37.9%), in addition 4 of them required cyclophosphamide and 3 immunoglobulins. During hospitalization thirteen patients (44.8%) developed acute renal failure and twelve of them (41.3%) intercurrent in- fections; 6 of them with blood stream Gram Positive isolation. The median length of stay in the ICU was 6 days (IQR: 10) and mortality was 37.9% (eleven patients). Conclusions: In our study, the population was mainly young women with several comorbi- dities, who were admitted in serious condition to the ICU, most of them for medical reasons. Two-thirds required MV and vasoactive drugs. They presented complications such as acute renal failure and intercurrent infections. Mortality was 38%, only a little higher than that corres- ponding to the gravity score of income.Introducción: Las enfermedades reumatológicas no son infrecuentes en la población general. Este grupo de pacientes suele requerir hospitalización por diversas causas y hasta un tercio puede ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El pronóstico puede ser desfavorable, sobretodo en presencia de compromiso renal. Objetivo: Caracterizar a los pacientes reumatológicos ingresados a Cuidados Intensivos y determinar la mortalidad. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes con enfermedades reumatológicas ingresados al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas desde enero de 2021 hasta diciembre de 2022. Resultados: Veintinueve pacientes con enfermedades reumatológicas ingresaron en los dos años de estudio. Con una mediana de edad de 37 años (RIC 22,5), veintitrés fueron mujeres (79,31%). Tenían lupus eritematoso sistémico veinte pacientes (68,9%); cinco con artritis reumatoide (17,2%) y los cuatros pacientes restantes tenían enfermedad mixta del tejido conectivo, Síndrome de Sjogren, Síndrome de Superposición y Vasculitis de Churg Strauss (3,44%). Las comorbilidades más frecuentes fueron: hipertensión arterial (55%) y nefropatía (41,3%). Las causas de ingreso a la UCI fueron médicas (62%) y quirúrgicas (38%). Entre las médicas, la insuficiencia respiratoria aguda fue el principal motivo (44%), seguido por shock (27%) e infecciones sobre agregadas (11,1%). La puntuación media de APACHE II (Age and Chronic Health Evaluation) fue 17 ± 10; SOFA al ingreso (Sequential Organ Failure Assessment): 6 ± 8,5 y en los pacientes lúpicos la Escala de SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure): 10,6 ± 8,3. Recibieron asistencia respiratoria mecánica (ARM) 19 pacientes (65,5%) con una mediana de días de ARM de 6 (RIC 9). Utilizaron drogas vasoactivas 65,5% y hemodiálisis 17,2%. Se administró metil- prednisolona a 10 de los pacientes (37,9%), además 4 de ellos requirieron ciclofosfamida y 3 inmunoglobulinas. Durante su hospitalización desarrollaron falla renal aguda 13 (44,8%) y sobreinfecciones12 pacientes (41,3%), de los cuales en 6 se aislaron Gram positivos en sangre. La mediana de estancia fue de 6 días (RIC:10) y la mortalidad en UCI fue del 37,9% (11 pacientes). Conclusiones: En nuestro estudio la población fue principalmente de mujeres jóvenes con comorbilidades, que ingresaron graves a terapia intensiva, la mayoría por causas médicas. Dos tercios requirieron ARM y drogas vasoactivas. Presentaron complicaciones como la falla renal aguda y sobreinfecciones bacterianas. La mortalidad fue del 38%, solo un poco mayor que la correspondiente al escore de gravedad del ingreso

Nivel de conocimiento sobre la artritis reumatoide en la población adulta del Paraguay de febrero a marzo del 2022

Introduction: Introduction: Rheumatoid arthritis is a chronic inflammatory disease affecting the joints, with a poorly understood etiology. About 1% of the world population suffers from this disease without distinction of ethnicity, with preference in women between 40 and 50 years of age.Objective: To describe the level of knowledge about rheumatoid arthritis in adults in Paraguay February-March 2022. Methods: an observational, descriptive, cross-sectional, descriptive study was designed and a survey was conducted among Paraguayan residents. A non-probabilistic, snowball type sampling was applied for data collection consisting of an online survey disseminated via WhatsApp. Results: 103 surveys collected from urban and rural cities of Paraguay were analyzed on the knowledge of rheumatoid arthritis, the median age was 23 years +/- RI 12, the maximum age was 78 years and the minimum was 18 years Regarding knowledge of the disease, 67, 66% (70/103) know about the disease, 80% defined correctly; 81% know the symptoms and 54% know the causes of rheumatoid arthritis. Conclusions: importance should be given to the question of the knowledge that the population has about rheumatoid arthritis, although there is a majority level of knowledge, there is still a lack of knowledge of a certain proportion of individuals, therefore the integration of certain didactic methods or a plan that facilitates the learning of society on this subject would be a fundamental objective and goal.Introducción: La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta las articulaciones, con una etiología poco conocida. Alrededor del 1% de la población mundial padece esta enfermedad sin distinción de etnias, con preferencia en mujeres de 40 a 50 años de edad. Objetivo: Describir el nivel de conocimiento sobre la artritis reumatoide en adultos del Paraguay de febrero a marzo del 2022. Métodos: se diseñó un estudio de tipo observacional, descriptivo, de corte transversal, se realizó una encuesta a personas residentes en Paraguay. Se aplicó un muestreo no probabilístico, de tipo bola de nieve para la recolección de datos que consistió en una encuesta online difundida por vía WhatsApp. Resultados: se analizó 103 encuestas recolectadas de ciudades urbanas y rurales del Paraguay sobre el conocimiento de la artritis reumatoide, la mediana de edad fue de 23 años +/- RI 12, el máximo de edad fue de 78 años y el mínimo fue de18 años. En cuanto al conocimiento de la enfermedad, el 67,6%conoce sobre la enfermedad, el 80% la definieron correctamente; el 81% conoce los síntomas y el 54% conoce las causas de la artritis reumatoide. Conclusiones: se debe tomar importancia y dar una mirada a la cuestión del conocimiento que la población posee acerca de la artritis reumatoide, a pesar de que existe un nivel mayoritario de conocimiento aún, sigue persistiendo un desconocimiento de cierta proporción de individuos, por ende, la integración de ciertos métodos didácticos o un plan que facilite el aprendizaje de la sociedad sobre este tema sería un objetivo y una meta fundamental

Características clínicas de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, al debut y en recaídas

Introduction. The clinical forms of presentation of systemic lupus erythematosus (SLE) are varied, as well are the relapses that occur in the course of the disease. Objective. To describe the onset and relapses in a cohort of patients with SLE. Methodology. Observational, descriptive, cross-sectional study of patients with SLE who attended the National Hospital, during the period 2022 to 2023. The variables analyzed were sociodemographic, forms of onset and relapses. Results. 47 patients between 14 and 68 years of age (mean: 29.6 ±12 years) were included in the study, 91.5% female, 59.5% from the interior of the country, with secondary education (68.1%) and housewife occupation (55.3%). The duration of illness was on average 48.7 ±37.1 months. The most common form of onset was polyarthralgia (55.3%), followed by nephritis (27.7%). In relapse, nephritis was more frequent (44.7%), followed by polyarticular pain (40.4%). The most frequent cause of relapse was treatment abandonment (34.0%). Conclusion. The majority of patients were young women who presented the disease with arthralgia, followed by kidney involvement. Relapses presented with nephritis. The main cause of relapses were treatment abandonment.Introducción. Las formas clínicas de presentación del lupus eritematoso sistémico (LES) son variadas, así como las recaídas que ocurren en el curso de la enfermedad. Objetivo. Describir las formas de presentación del debut y las recaídas de pacientes con LES. Metodología. Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, de pacientes con LES, que acudieron al Hospital Nacional, durante el periodo 2022 a 2023. Las variables analizadas fueron las variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio, al debut y durante las recaídas. Resultados. Se incluyeron 47 pacientes, entre 14 y 68 años de edad (media: 29,6 ±12 años), 91,5% del sexo femenino, 59,5% del interior del país, con educación secundaria (68,1%) y ocupación ama de casa (55,3%). El tiempo de enfermedad fue en promedio 48,7 ±37.1 meses. La forma más frecuente de debut fue la poli-artralgia (55,3%), seguido de nefritis (27,7%). En la recaída, la nefritis fue más frecuente (44,7%), seguida de dolor poliarticular (40,4%). La causa de recaída más frecuente fue el abandono del tratamiento (34,0%). Conclusión. La mayoría de las pacientes eran mujeres jóvenes que debutaron la enfermedad con artralgias, seguida de la afectación renal. Las recaídas se presentaron con nefritis. La causa principal de las recaídas fue el abandono del tratamiento

Tratamiento de las manifestaciones articulares en fase crónica de la fiebre chikungunya

Chikungunya fever is caused by an RNA arbovirus belonging to the Togaviridae family of the alphavirus genus, called "chikungunya virus", this virus is vectored by Aedes aegypti and Aedes albopictus. In its acute phase, the disease is manifested by fever, arthritis or severe arthralgia, myalgia, headache, photophobia, lymphadenopathy and skin rashes. The symptoms can progress to a subacute to chronic phase, where joint manifestations and fatigue persist. A bibliographic search was carried out in the PubMed, Cochrane, Dovepress and SciELO databases, using the keywords: chikungunya and chikunguña, crossed with the words: chronic arthritis and treatment. A total of 16 articles were included: 6 review articles, 1 systematic review, 4 original articles, 2 clinical trials, 1 letter to Editor letter and 2 case reports. Among the pharmacological options, methotrexate is the most studied drug and competes with the effects of NSAIDs. Non-pharmacological therapies are physiotherapy and physical therapy, used as complements to pharmacological therapy. The use of home therapies, including homeopathy, could also be added, mainly addressing the psychological and cultural factors of the patients.La fiebre Chikungunya es causada por un arbovirus ARN perteneciente a la familia Togaviridae del género alphavirus, llamado “virus del chikungunya”, este virus tiene como vector el Aedes aegypti y el Aedes albopictus. En su fase aguda la enfermedad se manifiesta por fiebre, artritis o artralgias severas, mialgias, cefalea, fotofobia, linfadenopatías y brotes cutáneos, los síntomas pueden progresar a una fase subaguda hasta crónica, donde persisten las manifestaciones articulares y la fatiga. Se realizó una revisión sistemática en las bases de PubMed, Cochrane, Dovepress y SciELO, utilizando las palabras claves: chikungunya y chikunguña, cruzadas con las palabras: artritis crónica y tratamiento. Se incluyeron en el estudio un total de 16 artículos, 6 artículos de revisión, 4 artículos originales, 2 ensayos clínicos, 2 reportes de caso, 1 revisión sistemática y 1 carta al editor. Entre las opciones farmacológicas, el metotrexato es el fármaco más estudiado y compite con los efectos de los AINE. Como terapias no farmacológicas se encuentran la fisioterapia y la terapia física, utilizados como complementos a la terapia farmacológica. El uso de terapias caseras, incluso la homeopatía, también podrían agregarse, atendiendo principalmente el factor psíquico y cultural de los pacientes

Lupus Eritematoso Sistémico: generalidades sobre su fisiopatología, clínica, abordaje diagnóstico y terapéutico

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is one of the prototypes of autoimmune diseases, mainly involving the female sex, with a 9:1 female-to-male ratio. It is characterized by the formation of autoantibodies with the participation of adaptive and innate immunity, in inte- raction with genetic and environmental factors. These autoantibodies are a central part of the pathophysiology of the disease, causing from mild organ involvement to severe multi- system involvement. The diagnosis is clinical, guided by a detailed anamnesis, an exhaustive physical examination and autoimmunity markers; it could eventually be supported by classificatory criteria of some scientific societies. The current review aims to highlight the generalities about the disease, emphasizing its pathophysiology, clinical presentation, and its diagnostic and therapeutic approach, serving as a support for comprehensive medical training for the benefit of patients.El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es uno de los prototipos de las enfermedades autoinmunes, compromete principalmente al sexo femenino, con una proporción 9:1 mujer-hombre. Se caracteriza por la formación de autoanticuerpos con la participación de la inmunidad adaptativa e innata, en interacción con los factores genéticos y medioambientales. Estos autoanticuerpos son parte central de la fisiopatología de la enfermedad, causando desde compromiso orgánico leve hasta compromiso multisistémico grave. El diagnóstico es clínico, orientado por una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y los marcadores de autoinmunidad; eventualmente podría apoyarse en criterios clasificatorios de algunas sociedades científicas. La actual revisión pretende destacar las generalidades sobre la enfermedad, haciendo énfasis en su fisiopatología, presentación clínica, y su abordaje diagnóstico y terapéutico, sirviendo de apoyo para la formación médica integral en beneficio de los pacientes