Pembrolizumab jest inhibitorem punktu kontrolnego odpowiedzi immunologicznej (anty-PD-1), który wykazał między innymi skuteczność w leczeniu pierwszej linii chorych na uogólnionego, miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca z ekspresją PD-L1 powyżej 50%. W niniejszej pracy opisano przypadek mężczyzny leczonego pembrolizumabem od 27 miesięcy bez istotnej toksyczności

Dobrzyńska-Rutkowska, Aneta

Łopacka-Szatan, Karolina

Via Medica Journals

F29Karolina Łopacka-Szatan, Aneta Dobrzyńska-RutkowskaOddział Onkologii Klinicznej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej Długotrwała odpowiedź na terapię pembrolizumabem u pacjenta leczonego z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z wysoką ekspresją PD-L1Long-term response to pembrolizumab therapy in a patient treated for non-small cell lung cancer with high PD-L1 expressionSTRESZCZENIEPembrolizumab jest inhibitorem punktu kontrolnego odpowiedzi immunologicznej (anty-PD-1), który wykazał między innymi skuteczność w leczeniu pierwszej linii chorych na uogólnionego, miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca z ekspresją PD-L1 powyżej 50%. W niniejszej pracy opisano przypadek mężczyzny leczonego pembrolizumabem od 27 miesięcy bez istotnej toksyczności.Słowa kluczowe: niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP), pembrolizumab, inhibitory kontrolnych punktów odpowiedzi immunologicznejABCTRACTPembrolizumab is an inhibitor of the immune response checkpoint (anti-PD-1), which has demonstrated, among others, efficacy in the first-line treatment of patients with generalized, locally advanced non-small cell lung cancer with PD-L1 expression greater than 50%. The paper describes a case of a man treated with pembrolizumab for 27 months without significant toxicity.Key words: non-small cell lung cancer (NSCLC), pembrolizumab, inhibitors of control immune response pointsWprowadzenieRak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce [1]. Jedną z przyczyn wysokiej śmiertelności tej choroby jest bezobjawowy przebieg w początkowych stadiach zaawansowania. W zależności od zaawansowania procesu nowotworowego w leczeniu zastosowanie ma skojarzenie operacji, chemioterapii i radioterapii. W le-czeniu większości chorych w zaawansowanym stadium stosuje się chemioterapię [2]. Rokowanie chorych z za-awansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca zmieniło wprowadzenie leków ukierunkowanych na cele molekularne.Opis przypadkuPacjent w wieku 71 lat z rozpoznaniem zaawansowane-go raka płuca. U chorego początkowo z powodu raka płuca lewego o zaawansowaniu T3N0M0 wykonano lobektomię lewostronną (2005 r.). Pod względem histopatologicznym stwierdzono raka gruczołowego. Chory otrzymał 4 cykle chemioterapii według schematu PG (cisplatyna 75 mg/m2 dożylnie 1. dnia, gemcytabina 1250 mg/m2 dożylnie 1., 8. dnia, cykle co 21 dni). Następnie pacjent pozostawał w obserwacji. W 2015 roku z powodu guzka płuca prawego wykonano klinową resekcję; na podstawie wyniku histopa-tologicznego stwierdzono raka gruczołowego. Ustalono zaawansowanie procesu nowotworowego — rak płuca Adres do korespondencji:Lek. Karolina Łopacka-SzatanOddział Onkologii Klinicznej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiejul. Jaczewskiego 7, 20 –090 Lubline-mail: klopacka@cozl.plOPIS PRZYPADKUCopyright © 2020 Via MedicaISSN 2450–1646F30ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ — EDUKACJA 2020, tom 6, supl. Fprawego T1N0M0. Chory został zakwalifikowany do uzu-pełniającej chemioterapii według schematu PN (cisplatyna 75 mg/m2 dożylnie 1. dnia, winorelbina 50 mg/m2 doustnie 1.,8. dnia, cykle co 21 dni). Otrzymał 3 cykle chemioterapii. Leczenie zakończono z powodu toksyczności hematolo-gicznej czwartego stopnia według CTCAE 4.0. Pacjent po-zostawał w obserwacji. Z powodu linfadenopatii śródpiersia oraz obecności zagęszczenia miąższowego w płucu prawym podejrzanego o przerzut wykonano w listopadzie 2017 roku bronchoskopię. W materiale pobranym do badania histo-patologicznego rozpoznano raka gruczołowego. W wyko-nanych badaniach molekularnych nie stwierdzono mutacji EGFR oraz rearanżacji genu ALK, ekspresja PD-L1 wy-nosiła 90%. Wobec braku istotnych chorób towarzyszących (pacjent leczony z powodu przerostu gruczołu krokowego, kamicy pęcherzyka żółciowego), brak w wywiadzie chorób autoimmunologicznych, prawidłowy poziom hormonów tarczycy — chorego zakwalifikowano do terapii pembro-lizumabem w ramach Programu Lekowego Ministerstwa Zdrowia — Leczenie Niedrobnokomórkowego Raka Płuca (dawkowanie 200 mg dożylnie co 21 dni). Pacjent rozpoczął leczenie pembrolizumabem w lutym 2018 roku. Uznano jako zmiany targetowe przerzut do płuca prawego (12 mm) oraz węzły chłonne śródpiersia (wymiary w osi krótkiej 15, 17, 18 mm). W badaniu tomografii kompu-terowej, oceniającym skuteczność leczenia, wykonanym po 3 miesiącach, stwierdzono stabilizację procesu nowo-tworowego. Tolerancja leczenia była dobra, bez istotnej toksyczności. W badaniu TK, wykonanym po 6 miesiącach, oceniono odpowiedź na leczenie jako częściową regresję (zmniejszenie wymiarów węzłów chłonnych śródpiersia, całkowita regresja guzka płuca prawego). Częściowa odpowiedź utrzymywała się w kolejnych badaniach TK. Około 9 miesięcy od rozpoczęcia terapii pacjent zgłosił biegunkę (ok. 5 wolnych stolców na dobę), wykluczono błąd dietetyczny. Z powodu podejrzenia toksyczności zastosowanej terapii wykonano kolonoskopię. W opisie: odbytnica i dystalna esica do głębokości 30 cm zajęte przez ciągły proces zapalny. W ocenie makroskopowej typowy dla colitis ulcerosa w fazie średnioaktywnej. Mayo 2: obrzęk, zaczerwienienie, drobne nadżerki pokryte białym włóknikiem, wybroczynki. Powyższe objawy uznano jako toksyczność dotyczącą przewodu pokarmowego: colitis — nasilenie pierwszego stopnia według CTCAE 4.0. Do leczenia włączono preparat sulfasalazyny oraz prednizon w dawce 10 mg na dobę. Kontynuowano immunoterapię. Dolegliwości ustąpiły. W kontrolnej kolonoskopii wyko-nanej po 3 miesiącach stwierdzono prawidłową śluzówkę jelita. Aktualnie pacjent kontynuuje immunoterapię pembrolizumabem.DyskusjaPembrolizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się z receptorem progra-mowanej śmierci komórki 1 (PD-1, programmed cell death-1) i blokuje jego interakcję z ligandami PD-L1 i PD-L2 [1]. Produkt leczniczy pembrolizumab wzmacnia odpowiedź limfocytów T, w tym odpowiedź przeciw-nowotworową, poprzez zahamowanie wiązania PD-1 z PD-L1 i PD-L2, które ulegają ekspresji na komórkach prezentujących antygen i mogą ulegać ekspresji na ko-mórkach nowotworowych oraz innych komórkach w mi-krośrodowisku guza [3]. Skuteczność pembrolizumabu w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca została potwierdzona w badaniach III fazy KEYNOTE-024, KEYNOTE-189, KEYNOTE-407, KEYNOTE-010. W badaniu KEYNOTE-024, które obejmowało wcze-śniej nieleczonych pacjentów z przerzutowym, niedrob-nokomórkowym rakiem płuca wykazujących ekspresję PD-L1 powyżej lub równą 50%, pacjenci byli randomi-zowani do dwóch grup. W pierwszej grupie otrzymywali pembrolizumab w dawce 200 mg dożylnie co 21 dni, w drugiej grupie — chemioterapię opartą na cisplatynie. W grupie otrzymującej pembrolizumab czas przeżycia był dłuższy (mediany 30 i 14,2 miesiąca), podobnie czas do progresji (mediany 10,3 i 6 miesięcy) oraz odsetek obiektywnych odpowiedzi na leczenie (45% vs. 25%). U 31,2% pacjentów wystąpiły zdarzenia niepożądane 3.–5. stopnia związane z leczeniem: biegunka, zmęcze-nie, gorączka, świąd, nudności, zmniejszony apetyty oraz wysypka [3]. W leczeniu powikłań są stosowane glikokortykosteroidy oraz przy toksyczności IV stopnia oraz braku poprawy klinicznej — leki kolejnego rzutu (mykofenolan mofetylu, infliksymab) [4, 5].PodsumowanieTerapia pembrolizumabem była bardzo dobrze tolerowana przez pacjenta. Wystąpiła jedynie toksycz-ność ze strony przewodu pokarmowego, która ustąpiła po włączeniu leczenia przeciwzapalnego. Nie była ko-nieczna modyfikacja dawki ze względu na toksyczność. Na podstawie badań obrazowych uzyskano częściową odpowiedź na leczenie. Utrzymuje się dobry stan ogólny chorego. Pacjent jest nadal w trakcie immunoterapii, leczenie otrzymuje od 27 miesięcy. Korzyść kliniczna przewyższa dane z piśmiennictwa.Piśmiennictwo1. Didkowska J. Epidemiologia i etiopatogeneza nowotworów płuca. W: Jassem J, Krzakowski M. Nowotwory klatki piersiowej. Via Medica, Gdańsk 2018: 1–19.2. Krzakowski M. Immunoterapia w nowotworach płuca i opłucnej. W: Jassem J, Krzakowski M. Nowotwory klatki piersiowej. Via Medica, Gdańsk 2018: 150–160.3. Charakterystyka produktu leczniczego Keytruda.4. Haannen JB, Carbonnel F, Robert C et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017; 28 (suppl_4): iv119–iv142.5. Puzanov I, Diab A, Abdallah K, et al. J Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group. J Immunother Cancer. 2017; 5 (1):95. doi: 10.1186/ /s40425-017-0300-z.

Długotrwała odpowiedź na terapię pembrolizumabem u pacjenta leczonego z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z wysoką ekspresją PD-L1

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals