Ala-Kokko, Tero

Pettilä, Ville

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

165 Duodecim 2018;134:165–6TEHOHOITOLÄÄKETIEDEPÄÄKIRJOITUSTEEMATero Ala-Kokko ja Ville PettiläPotilasvalinnassa on keskeistä tehohoitolääkärin tekemä yksilöllinen arvio potilaan tilastaKenelle tehohoitoa annetaan? T ehohoitoa annetaan potilaille, joilla on akuutin sairauden, vamman tai vaativan kirurgisen toimenpiteen seurauksena tila-päisiä, useita ohimeneviä elintoimintahäi riöitä, joiden tukemiseen tarvitaan erityisteknologi-oita. Potilaiden hoitoon tarvitaan tehohoitoon perehtyneen lääkärin välitön valmius ja hoito-menetelmiin perehtyneitä sairaanhoitajia. Teho-hoidon toteuttamiseen tarvittava sairaanhoitaja-potilassuhde on 1:1. Kun potilas otetaan teho-hoitoon, hänen arvioidaan hyötyvän raskaista hoitointerventioista (1). Tehohoito on kustan-nusvaikuttavaa, kun potilasvalinta on onnistu-nut oikein (2,3). Tehohoito tähtää aina potilaan toipumiseen hyväksyttävissä olevaan toiminta-kykyyn. Tehohoitoa voidaan antaa myös silta-hoitona elinsiirtoon tai aivokuolleelle potilaalle elinluovutuksen mahdollistamiseksi. Päätöksen hoitoon ottamisesta tulee olla objektiivinen ja perustua potilaan tilanteen ja toimintakyvyn huolelliseen arviointiin. Raskaita resursseja vaa-tivaa tehohoitoa ei tule antaa potilaille, jotka to-dennäköisesti kuolevat hoidosta huolimatta tai niille, jotka todennäköisesti toipuvat ilman sitä. Elintoimintojen tukihoitojen kehittyessä ja nii-den muuttuessa kajoavammiksi päätöksenteko siitä, kenelle hoitoa annetaan ja kuinka pitkään, on aiempaa vaikeampaa. Keuhkojen ja sydämen toiminta voidaan korvata kokonaan nykyteknii-koilla myös pitkäaikaisesti kehon ulkoisia me-netelmiä käyttäen (4,5). Mahdollisuus jonkin hoidon toteuttamiselle ei kuitenkaan ole riittävä peruste tehohoidon aloittamiselle. Kronologinen ikä ei ole yksinään peruste tehohoidosta pidättäytymiselle. Yli 80-vuotiai-den tehohoidosta selvinneiden kuolleisuus ei vuoden seuranta ajan jälkeen eroa ikäryhmän kuolleisuudesta mutta toipuneilla potilailla voi olla ikäluokkaa enemmän ongelmia toi-mintakyvyn eri osa-alueilla (6,7). Päätökseen tehohoitoon ottamisesta vaikuttavat potilaan edeltävä toimintakyky, perussairaudet, akuutin sairauden vakavuus ja potilaan oma toive sekä monet potilaasta riippumattomat tekijät kuten teho-osaston kuormitus, vuorokauden aika, sairaalan oma ohjeistus sekä päätöksentekoon osallistuneet eri erikoisalojen lääkärit ja hei-dän kokemuksensa (8–10). Tehohoitolääkärin tulee arvioida tehohoitoon tarjotut potilaat henkilökohtaisesti, jolloin turhan hoitoon ot-tamisen tai tehohoidon turhan epäämisen riski pienenee. Mikäli tehohoidon ei arvioida tuotta-van potilaalle hyötyä, tai kuolema on ilmiselvää hoidosta huolimatta, on tehohoito perustee-tonta ja siitä tulee pidättäytyä tai luopua (11).  Potilasvalinnan epäonnistuessa toivoton po-tilas tai ”liian terve” potilas vie hoitopaikan sitä enemmän tarvitsevalta ja altistuu tehohoidon haitoille (hoitoon liittyvät infektiot, hoitokär-simys, kognitiiviset häiriöt). Lisäksi syntyy ku-luja, joilla voitaisiin hoitaa ja auttaa muita hoi-dosta enemmän hyötyviä potilaita. Jos potilaan toivotonta tilaa ei tunnisteta, kuolinprosessi pitkittyy tilanteessa, jossa parantavaa hoitoa ei ole tarjolla. Turhan optimistinen ennustear-vio toivottomassa tilanteessa viivästyttää myös oireenmukaiseen hoitoon siirtymistä ja estää hyvän saattohoidon. Liian pessimistinen en-nustearvio puolestaan saattaa riistää potilaal-ta mahdollisuuden hoitoihin, joilla voisi olla vaikutusta elinajan pituuteen ja potilaan koke-maan elämänlaatuun. Epävarmassa tilanteessa on parempi aloittaa hoito (12). Kriittisesti sairaan potilaan hoidossa keskei-siä ongelmia ovat väärä potilaan tilan arvio ja väärä hoitopaikan valinta. Potilasturvallisuus-166TEEMA: TEHOHOITOLÄÄKETIEDET. Ala-Kokko ja V. Pettilänäkökulmasta on tärkeää tunnistaa ajoissa kriit-tinen sairaus ja aloittaa asianmukainen hoito. Jollei näin tapahdu, potilaan tila voi heikentyä hoitojen ulottumattomiin. Viivästynyt tehohoi-don aloittaminen lisää kuolleisuutta 1,5 % jo-kaista viivetuntia kohden (13). Päivystyksestä vuodeosaston kautta tehohoitoon tai -valvon-taan ohjautuneilla on merkitsevästi suurempi kuolleisuus suoraan hoitoon ohjautuneisiin verrattuna (14). Ensihoidon, päivystyspis-teiden, leikkaussalien, valvontayksiköiden ja vuodeosastojen lääkärit ja sairaanhoitajat ovat avainasemassa potilaan tehohoidon tarpeen tunnistamisessa ja hoidon aloituksessa. Hei-dän tulee havaita tehostettua hoitoa edellyttä-vät muutokset elintoiminnoissa ja huolehtia nopeasta yhteydenotosta tehohoitolääkäriin. Hoidon aloittamisen aikaistamiseksi useissa sairaaloissa toimivat teho-osaston lääkärien ja sairaanhoitajien muodostamat MET-ryhmät (medical  emergency team). Toiminnalla voi-daan ehkäistä potilaan tilan eteneminen sydän-pysähdykseen ja toisaalta tunnistaa tehohoidon tarve ajoissa (15).Tehohoidon oikea kohdentaminen ja onnis-tunut potilasvalinta edellyttävät tehohoitolää-kärin kokemusta sekä tietämystä tehohoidon menetelmien mahdollisuuksista Päätöksen teon tulee perustua yksilölliseen tapauskohtai-seen arvioon potilaan tehohoidon tarpeesta, tehohoidon hyödyistä ja haitoista (11). Hoi-topäätöksen lähtökohtana on aina potilaan pa-ras, potilaan oma tahto tai vähintään oletettu potilaan henkilökohtainen etu. Potilaalla tai omaisilla ei ole kuitenkaan oikeutta vaatia lää-ketieteellisesti perusteetonta hoitoa. Hoidon rajoituksista tulee keskustella etukäteen potilai-den kohdalla, joilla on etenevä parantumaton sairaus tai huono edeltävä toimintakyky. Teho-hoidosta pidättäytymisen ja luopumisen tulisi aina perustua vähintään kahden erikoislääkärin yhteisarvioon. Teho-osaston ulkopuolella sairaalassa ja sai-raalan ulkopuolella toimivat kollegat ja sairaan-hoitajat ovat avainasemassa potilaan tehohoi-don tarpeen tunnistamisessa ja viiveettömissä yhteydenotoissa tehohoitolääkäriin. ■KIRJALLISUUTTA1. Nates JL, Nunnally M, Kleinpell R, ym. ICU admission, discharge, and triage gui-delines: a framework to enhance clinical operations, development of institutional policies, and further research. Crit Care Med 2016;44:1553–602.2. Karlsson S, Ruokonen E, Varpula T, ym. Long-term outcome and quality-adjusted life years after severe sepsis. Crit Care Med 2009;37:1268–74.3. Lindemark F, Haaland ØA, Kvåle R, ym. Costs and expected gain in lifetime health from intensive care versus general ward care of 30,712 individual patients: a distribution-weighted cost-effectiveness analysis. Crit Care 2017;21:220.4. Tramm R, Ilic D, Davies AR, ym. Extra-corporeal membrane oxygenation for critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;1. DOI: 10.1002/14651858.CD010381.pub2.5. Khorsandi M, Dougherty S, Bouamra O, ym. Extra-corporeal membrane oxygena-tion for refractory cardiogenic shock after adult cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg 2017;12:55.6. Andersen FH, Flaatten H, Klepstad P, ym. Long-term survival and quality of life after intensive care for patients 80 years of age or older. Ann Intensive Care 2015;5:53.7. Andersen FH, Flaatten H, Klepstad P, ym. Long-Term Outcomes After ICU Admission Triage in Octogenarians. Crit Care Med 2017;45:e363–71.8. Garrouste-Orgeas M, Tabah A, Vesin A, ym. The ETHICA study (part II): simulation study of determinants and variability of ICU physician decisions in patients aged 80 or over. Intensive Care Med 2013;39:1574–83.9. Sprung CL, Danis M, Iapichino G, ym.  Triage of intensive care patients: identi-fying agreement and controversy. Intensi-ve Care Med 2013;39:1916–24.10. Robert R, Coudroy R, Ragot S, ym. In-fluence of ICU-bed availability on ICU admission decisions. Ann Intensive Care 2015;5:55.11. Kon AA, Shepard EK, Sederstrom NO, ym. Defining futile and potentially inappropriate interventions: a policy statement from the society of critical care medicine ethics committee. Crit Care Med 2016;44:1769–74.12. Vincent JL. Withdrawing may be preferab-le to withholding. Crit Care 2005;9:226–29.13. Cardoso LT, Grion CM, Matsuo T, ym. Impact of delayed admission to intensive care units on mortality of critically ill  patients: a cohort study. Crit Care 2011; 15. DOI: 10.1186/cc9975. 14. Flabouris A, Jeyadoss J, Field J,ym. Direct and delayed admission to an intensive care or high dependency unit following discharge from the emergency depart-ment: associated patient characteristics and hospital outcomes. Crit Care Resusc 2012;14:191–7.15. Salvatierra G, Bindler RC, Corbett C, ym. Rapid response team implementation and in-hospital mortality. Crit Care Med 2014;42:2001–6. TERO ALA-KOKKO, LT, dosentti,  ma. oa. professori, osastonylilääkäriOYS, operatiivinen tulosalue, tehohoidon toimialue ja Oulun yliopistoVILLE PETTILÄ, LT, professori, ylilääkäriTehohoito, ATEK, Helsingin yliopisto ja HYKSSIDONNAISUUDETVille Pettilä: Apuraha (GE Orionin tutkimussäätiö), muut (Kansallinen päätutkija RCT-tutkimukset - INTEREST, Rec-AP, ART-123, ATHOS)SIDONNAISUUDETTero Ala-Kokko: Ei sidonnaisuuksia

Kenelle tehohoitoa annetaan?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

University of Oulu Repository - Jultika