Carrión Tortosa, F.

Iniesta Sánchez, J.

López Amorós, A.

Martín Lozano, R.

Parra Dormal, F.

Ruíz Morales, M. T.

Spanish

Revistas Científicas de la Universidad de Murcia

 Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre 2002  Página 1    CLÍNICA    PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA.  *Iniesta Sánchez, J.; Martín Lozano, R.; Carrión Tortosa, F.; Ruíz Morales, M.T.; Parra Dormal, F.; López Amorós, A. *U.C.I. Hospital General Universitario de Murcia. Servicio Murciano de Salud.   INTRODUCCIÓN         Los problemas psicológicos han sido documentad os frecuentemente en pacientes con enfermedades crónicas, pacientes en estado crít ico que reciben tratamiento en UCI, crónicos sometidos a hemodiálisis, y aquellos a los que se les ha realizado una operación a corazón abierto. Pese a ello encontramo s un déficit de estudios respecto a los problemas y alteraciones de la función psicol ógica en los pacientes que precisan ventilación mecánica, debido a que la recogida de d atos en estos pacientes está muy limitada.       Al realizar la revisión bibliográfica nos enco ntramos con una serie de factores comunes a todos los pacientes que ingresan en UCI, siendo de especial relevancia por su papel en la aparición de desórdenes psicológicos  la gravedad de la enfermedad que motiva el ingreso, y el entorno UCI (ambiente).  En los pacientes con ventilación mecánica (VM) se suman un grupo de factores como so n :  • Restricción de la movilidad.  • Limitación de la habilidad para realizar las activi dades cotidianas de forma independiente.  • Imposibilidad de comunicación, así como de ingesta oral de alimentos.       Todo ello conlleva una situación estresante fa vorecedora de la aparición de alteraciones psicológicas, que complican la toleran cia a la VM e impiden el éxito del posterior destete.    Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre  2002  Página 2   OBJETIVOS   Integrar la información existente sobre problemas p sicológicos en pacientes con enfermedades crónicas, que amenazan la vida, y desórdenes pulmonares, con la limitada información que existe sobre los en fermos sometidos a VM.   Desarrollar una estrategia de evaluación y tratamie nto de los problemas psicológicos.   Establecer líneas de investigación, encaminadas a c onseguir un plan de cuidados para estos pacientes, así como ampliar el campo de conocimientos, ya que toda la bibliografía que se ocupa del tema e s anglosajona, y sería interesante conocer evidenciar las diferencias ante  la nuestra.  PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN LOS PACIENTES DE UCI       La mayoría de los pacientes bajo VM reciben al  menos una parte de sus cuidados en UCI, de este modo los problemas psicológicos que  surgen en el resto de pacientes que precisan cuidados en UCI, pueden ayudarnos a co mprender mejor los disturbios psicológicos que se desarrollan en aquellos que est án sometidos a VM.       Las alteraciones psicológicas que se han docum entado aparecen en un orden de un 14-72% de pacientes UCI en relación a una incide ncia menor al 1% de los hospitalizados en el resto de unidades.       Las alteraciones observadas van desde agitació n, ansiedad y apatía, a depresión, miedo y delirium. Este último es un síndrome orgáni co cerebral agudo, caracterizado por una desorientación progresiva en tiempo, espaci o, y persona, asociado con la variabilidad del grado de afectación cognitiva. Se trata de una manifestación de insuficiencia cerebral secundaria a tóxicos, metabo litos, anoxia, o agentes dañinos para el cerebro, y conlleva una mortalidad en torno  al 20-30% si no es tratada la causa primaria. Los disturbios psicológicos mencionados a nteriormente se presentan según unas bases regulares, cada uno o en combinación, en  pacientes que reciben cuidados en UCI por periodos superiores a cinco o siete días .       La etiología de estos problemas es probablemen te multifactorial, e incluye la línea de base de la función psicológica del paciente, la enfermedad subyacente, edad, medicación, los efectos de ambiente UCI sobre el su eño y la deprivación sensorial, y las interacciones con el personal sanitario que le proporciona los cuidados.  INCIDENCIA DE LOS DESÓRDENES PSICOLÓGICOS       Son diversos los estudios realizados sobre la incidencia y tipos de desórdenes psicológicos, el primero se remonta a 1965 , fue ll evado a cabo por Kornfeld et al, se trata de un trabajo sobre pacientes sometidos a cir ugía a corazón abierto, posteriormente se realizaron otros estudios( Egerto n and kay), aunque todos manejan unas cifras en torno a una incidencia del 40-50% de  delirium, comenzando por una distorsión perceptual y siguiendo con distorsiones de la realidad sensitivas, tanto a nivel acústico como visual.       En la mayoría de los casos el cuadro ocurría t ras un intervalo de lucidez durante los tres o cinco primeros días post-quirúrgicos, y se resolvía en uno o dos días tras el traslado a la planta.    Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre  2002  Página 3   ETIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES PSICOLÓGICOS       1- Severidad de la enfermedad, está estrechame nte ligada con la aparición de desórdenes psicológicos. Aunque la causa(s) exacta de la alta incidencia de éstos en los pacientes con cuadros patológicos más graves no  están dilucidadas, diversos autores apuntan que la anoxia, infección subclínica , y la mayor frecuencia de alteraciones del equilibrio ácido-base y electrolít icos pueden ser factores contribuyentes.       2- Deprivación del sueño, los datos comparados  entre sueño y función psicológica están muy limitados a la hora de su registro, pero diversas investigaciones han mostrado que la aparición de trastornos del sueño p recede a la aparición de alteraciones psicológicas.       Factores inherentes a los cuidados de paciente s críticos y especialmente el ambiente UCI, contribuyen a la deprivación del sueñ o. En el estudio llevado a cabo por Egerton and Kay 4, la mayoría de los pacientes refería que el ruido generado por la conversación de los pacientes y el personal, así co mo las actividades que estos desarrollaban, contribuía altamente a la interrupci ón del sueño. Aunque los niveles de ruido por conversación han disminuido desde la impl antación de habitaciones individuales, la actividad del personal fuera de es tas durante los cuidados rutinarios o circunstancias extraordinarias son comúnmente escuc hadas por todos los pacientes. Además de la actividad del personal, el múltiple eq uipo necesario para monitorizar y tratar a los pacientes críticos contribuye signific ativamente a elevar el nivel de ruidos en UCI.       La necesidad de medir signos vitales, administ rar medicación, o los frecuentes controles analíticos, evitan la realización de un c iclo completo de sueño ininterrumpido por noche, que dependiendo de la gra vedad del paciente se repetirá o no en noches sucesivas.       Aurell y Elmquist 5 verifican que mientras el personal de enfermería r efleja en la historia que el paciente duerme durante toda la noc he , los registros de un polisomnografo demostraban que no dormían más de do s horas en total.       3- Deprivación sensorial, además de la inducci ón a los desórdenes del sueño, el ambiente UCI favorece la deprivación sensorial, lo que contribuye al desarrollo de problemas psicológicos.       Varios estudios demuestran que la incidencia d e alteraciones sensoriales y delirium, es dos o tres veces mayor en una UCI sin ventanas que con ellas. También sostienen que la uniformidad o inexistencia de estí mulos pueden ser responsables de la aparición de las alucinaciones y desórdenes del pensamiento.  CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON VM       1- Efectos de la enfermedad pulmonar sobre la función psicológica:  • Intercambio gaseoso, la hipoxemia e hipercapnia enc ontradas en algunos pacientes con EPOC, están asociadas con una sintoma tología psicológica y detrimentos de la función cognitiva, entre los que se incluyen desajustes del juicio, fallos de la memoria a corto plazo, cambios  perceptuales, e indiferencia o falta de atención entre otros.   Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre  2002  Página 4   • Déficits cognitivos, recientemente se ha evaluado l a prevalencia y distribución de déficits neuropsicológicos en pacientes dependie ntes de VM, cuyos resultados quedan reflejados en las gráficas que se  pueden observar a continuación:    • Efecto de la disnea crónica, además de déficits cog nitivos, otros desórdenes encontrados comúnmente en pacientes con enfermedade s pulmonares severas pueden contribuir al desarrollo de problemas psicol ógicos. Los pacientes sometidos durante un largo periodo a VM, sufre una atrofia y pérdida de funcionalidad de los músculos respiratorios, lo que  dificulta el posterior destete.  La disnea es un síntoma que a menudo produce una se nsación de ansiedad y tiende a incrementarla independientemente de los ca mbios psicológicos que se produzcan.  La aparición de emociones tanto positivas como nega tivas puede conllevar cambios en la demanda de oxígeno, incrementando la disnea.  • Medicación, puede producir efectos que se manifiest an con síntomas de problemas psicológicos, así por ejemplo:  o Aminofilina ha sido relacionada con déficits neurop sicológicos.  o ACTH tiene efectos adversos sobre el nivel de conci encia y la memoria.  o La terapia con corticoides puede influir en la aten ción y la memoria.   Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre  2002  Página 5   • Patrones de personalidad, van a depender de la enfe rmedad crónica desarrollada por cada paciente.       2- Efectos de la VM sobre la función psicológi ca:  • Riggio and collegues 6 llevaron a cabo un estudio en el que pacientes som etidos a VM ponían de manifiesto como causas de stress psi cológico la falta de habilidad para comunicarse, la desorientación, pérd ida de memoria, dolor y disconfort.  • Bergbom-Engberg y Haljamae 7 realizaron un estudio retrospectivo sobre las relaciones emocionales de pacientes sometidos a VM,  de forma que un 47% de los mismos reportaron sentir ansiedad o temor, y el  90% describía la experiencia como estresante o incómoda cuatro años después de haber estado sometidos a VM.       El soporte ventilatorio conlleva una pérdida d e independencia y control sobre la más vital de las actividades voluntarias para el ma ntenimiento de la vida " respirar". Los pacientes están usualmente muy afectados por te mores sobre la muerte, abandono por la familia o el personal, que pueden s er cruciales, produciendo ansiedad, depresión, y/o sobre todo modificación de  la conducta.       El respirador y el resto del aparataje son una  importante fuente de stress, los tubos endotraqueales y la intubación nasal a menudo produ cen traumas traqueales y laríngeos, siendo numerosos los pacientes que refie ren falta de habilidad para la comunicación, derivada de la intubación.       La aspiración endotraqueal supone una fuente a dicional de stress, siendo percibida como una sensación inconfortable, compará ndola con náuseas o asfixia.       La respuesta psicológica a la VM conlleva la a daptación a tres fuentes de stress:  • La enfermedad pulmonar subyacente y las alteracione s del intercambio gaseoso.  • La situación crítica de la enfermedad.  • La adaptación al equipo de VM.  EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS       El enfoque afectivo y la pericia comunicativa del personal sanitario tiene una especial relevancia en el establecimiento de un ent endimiento que permita la evaluación psicológica. La comunicación verbal es u n elemento fundamental en el desarrollo del entendimiento, y enfermería debe est ar alerta para mantener el contacto visual con el paciente.       El personal sanitario puede facilitar al pacie nte la expresión de sensaciones y preocupaciones usando cuestiones abiertas o cerrada s, permitiendo silencios, o no interrumpiendo al paciente mientras forma una respu esta, y apoyando las palabras de éste para clarificar sensaciones.       Los componentes básicos del examen psicológico  son fundamentalmente:  • Identificación de factores que pueden contribuir o exacerbar el presente estado psicológico.   Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre  2002  Página 6   • Valoración psicosocial y conductual.  ACTUACIÓN EN LAS ALTERACIONES PSICOLÓGICAS EN EL PA CIENTE DEPENDIENTE DE VM      1- El ambiente, como hemos mencionado con ante rioridad es uno de los factores más estresantes con el que nos vamos a encontrar. P ara combatirlo debemos llevar a cabo las siguientes medidas:  • Colocar a los pacientes en habitaciones individuale s.  • Minimizar las intervenciones nocturnas para maximiz ar el periodo de sueño ininterrumpido.  • Reducir el acúmulo de sensaciones monótonas, p.e. s acando los equipos de monitorización fuera de la habitación, o sustituyén dolos por equipos silenciosos.  • Incrementar la movilidad del paciente lo máximo pos ible.  • Dotar la habitación del paciente con objetos que le  faciliten su orientación, como reloj, calendario y objetos familiares.  • Que cada habitación tenga una ventana al exterior.       2- Comunicación, su mejora entre los pacientes  dependientes de VM y sus familiares o personal sanitario desciende el stress , facilita la toma de decisiones y disminuye la probabilidad de aislamiento. Recurrire mos a técnicas de lenguaje no verbal, uso de imágenes y símbolos, y lenguaje aume ntativo.       3- Planes de tratamiento comprensivos y multid isciplinarios, en pacientes con EPOC, o sometidos a VM de forma crónica, se ha demo strado que la participación activa del paciente y la familia en un programa de rehabilitación, puede mejorar el status físico, sintomático y psicológico del pacien te. Estos programas son llevados a cabo por un equipo multidisciplinario ( médico, enf ermera, fisioterapeuta, psicólogo, etc.,.)       Existen programas para proveer de cuidados est ables a pacientes con soporte de VM fuera de UCI, que muestran una reducción signifi cativa del coste de los cuidados.       4- Técnicas que facilitan el destete de la VM.          Entrenamiento bio-feedback, su aplicación en técnic as de relajación que inciden en la reducción de la ansiedad y la disnea han demo strado una importante implicación en el destete efectivo de la VM. Anima al paciente a controlar una respuesta psicológica mediante dichas técnicas que incluyen monitorización visual o auditiva para alcanzar un objetivo. Son di versos los estudios en los que los pacientes ponen de manifiesto una disminución d e la disnea y la ansiedad con el uso de este método.   Estimulación mediante frío facial, la sensación de ahogo extrema debido a distintas afecciones pulmonares a menudo refieren u n alivio sintomático cuando reciben aire fría dirigido a la cara. Esta t erapia aún no ha sido lo suficientemente estudiada, aunque arroja resultados  positivos, ya que los pacientes argumentan una disminución de la disnea a l aplicar flujos de aire frío en la cara.   Enfermería Global                              Nº 1   Noviembre  2002  Página 7    Efecto de la medicación psicotrópica sobre la disne a, la administración de diversos fármacos, como la codeína, benzodiacepinas  y la morfina, persiguen la reducción de la disnea y optimizar la capacidad eje rcitatoria muscular. A pesar de que el uso de opiáceos puede tener un efecto ben eficioso, los efectos de sedación e hipercapnia desaconsejan su utilización en el destete, aunque algunos estudios demuestran que usando bajas dosis nebulizadas de morfina se reduce la disnea por su efecto estimulante sobre  las ramas aferentes de los nervios pulmonares, y se evitan sus efectos sistémi cos.  CONCLUSIONES      Se observa la necesidad de establecer líneas de inv estigación para establecer sistemas de comunicación con estos pacientes.   Es aconsejable protocolarizar la actuación en el de stete del paciente.   Fomentar la participación del enfermo en sus cuidad os.   Es preciso crear un ambiente en el que el paciente se sienta integrado.      BIBLIOGRAFÍA  1- Gerard J. Criner. Chapter 51, pág. 1163-73 Psych ological problems in the ventilator-dependent patient. En : Tobin M.J. principles and p ractique of mechanical ventilation. McGraw Hill U.S.A. 1994.  2- R.D. Bradley. Vol. III, sección 14. Terapia inte nsiva: ventilación a presión positiva. Apartado 14.13. Weatherall D. J. Oxford textbook of  medicine. Traducción de editorial médica Panamericana. Ed. Médicas folium. Barcelona 1992.  3- Latarjet-Ruiz Liard. Vol II. Cap. XIX. Aparato r espiratorio. Latarjet-Ruiz Liard. Anatomía humana. Editorial Panamericana, 2ª ed. Méx ico 1990.  4- Egerton and kay. Psychological disturbances asso ciated with open heart surgery. Brj psiquiatric 1964; 110:433-9  5- Aurell, J and Elmquist,D. Sleep in surgical inte nsive care unit: continues poligraphic recording of sleep in nine patients receiving post- operated care. Br med. J 1985; 290:1029-32.  6- Riggio and colleagues. Psychological issuess in the care of critically ill respirator patients: diferencial percptions of patien´s relati ves and staff. Psychol.rep. 1982; 51: 363-9.  7- Bergbon-Engberg and Haljamae. Assessment of pati ent´s experience of disconforts during respirator therapy. Crit. Care med. 1989; 17 :1068-72     ISSN 1695-6141© COPYRIGHT Servicio de Publicaciones - Universidad de Murcia    

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA.

https://revistas.um.es/eglobal/article/download/680/712

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA.

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistas Científicas de la Universidad de Murcia