Tese de Doutoramento em Ciências da Saúde.The ability of Mycobacterium tuberculosis (Mtb) to be transmitted from host to host is not well
understood. Previous molecular epidemiology studies have shown that while some clinical strains of
Mtb are able to cause infection and disease in a large number of individuals exposed to them, others
are confined in their transmission, despite the ample chance for the spread of the infection. Since
preventing transmission of Mtb is the key to a continued decline in tuberculosis cases, understanding
the host and bacterial factors that are associated with transmissibility could be useful in developing
strategies to prevent transmission.
Previous work has focused on cluster size as a measurable proxy for transmissibility, and several
studies have found that host risk factors are associated with clustering and cluster size. This thesis
set out to explore if and what bacterial factors, such as phylogenetic lineage and genomic markers, lie
behind an increased transmissibility phenotype. We describe a novel approach, called the Propensity
to Propagate (PPP), with which to adjust for host risk factors when quantifying transmissibility. Using
this method, we found no significant differences to propagate between four different lineages within
the Netherlands, as measured by molecular-typing defined cluster sizes. When looking more specifically
at infectivity (as defined by mean number of positive contacts around each patient) and number of
secondary cases within two years after diagnosis of an index case sharing the same fingerprint, we
found evidence of phylogenetic lineage influencing these two indicators, namely, a decreased ability to
infect and a lower secondary case rate in ancient phylogenetic lineages (Mycobacterium africanum and
EAI) compared to their modern counterparts (Euro-American, Beijing, and CAS).
One simple approach to discovering more specific genetic regions behind transmissibility involves
checking the absence/presence of mutations in the genes of interest between transmissible and nontransmissible
phenotypes. In one of our studies, a multivariate logistic regression-based analysis of
patient-, microorganism- and disease-related factors failed to reveal any significant association between
frameshift-causing indels in Mycobacterium cyclase/LuxR-like genes (mclxs) and transmissibility.
Finally, using a large, well-characterized, complete data set of typed strains to identify strains found
in large clusters as a proxy for a transmission phenotype as well as related strains that have not been
transmitted, we selected 100 bacterial isolates after controlling for epidemiologic and host factors
that may influence transmission. After whole genome sequencing, we subjected them to evolutionary
convergence analysis. We identified six bacterial DNA regions - espE, PE-PGRS33, PE-PGRS56, Rv0197,
Rv2813-14c and Rv2815-16c - to be associated with Mtb transmission and validated these regions by
studying the response of human white blood cells to extracts from a subset of the tuberculosis bacteria
that carried or did not carry mutations in these DNA regions. We show that there are differences in the
immune response – as reflected by in vitro monocyte and T-cell cytokine production, reactive oxygen
species release and neutrophil apoptosis - that associate with these genetic changes.
These findings not only contribute to our understanding of the interplay of bacterial factors in creating
more successful strains at transmitting, but also have implications in the future of disease surveillance
and curbing of transmission, by providing for instance tools with which to flag patients carrying
particularly transmissible strains.A forma com que a bacteria Mycobacterium tuberculosis (Mtb) é transmitida de um hospedeiro para
outro não está ainda bem estudada. Estudos de epidemiologia molecular têm demonstrado que,
enquanto que algumas estirpes de Mtb tendem a causar infecção e doença num grande número de
indivíduos, sugerindo uma grande capacidade de transmissão entre estes, outras apresentam uma
propagação restrita, independentemente de terem elevadas oportunidades de disseminação. Uma vez
que a prevenção da transmissão da Mtb é fundamental para o declínio continuado da tuberculose,
o estudo dos fatores bacterianos que estão associados à transmissibilidade poderá ser útil para o
desenvolvimento de novas estratégias de controlo da tuberculose.
Trabalhos anteriores focaram-se no tamanho dos clusters como medida de transmissibilidade, e vários
estudos demonstraram uma associação entre os fatores de risco do hospedeiro e o agrupamento
e tamanho dos clusters. Nesta foi explorada a existência de fatores bacterianos, tais como
linhagem filogenética ou marcadores genéticos, responsáveis por um fenótipo de maior ou menor
transmissibilidade. Descrevemos assim uma nova abordagem, chamada propensão para propagar
(PPP), com a qual é possível corrigir o viés dos factores de risco do hospedeiro na quantificação
da transmissibilidade de uma estirpe. Ao aplicar este método não foi possível detectar diferenças
significativas de propagação - considerando o tamanho de clusters definidos por tipagem molecular -
entre quatro linhagens diferentes presentes na Holanda. Mas uma análise específica da capacidade
de infetar (definida pelo número médio de contatos positivos de cada doente) e do número de casos
secundários, no espaço de dois anos após o diagnóstico de um caso índice com o mesmo perfil
genético, determinou que a linhagem filogenética influencia estes dois indicadores. Concretamente,
as linhagens filogenéticas mais antigas (Mycobacterium africanum e EAI) apresentam uma menor
capacidade de infectar e um menor número de casos secundários quando comparadas com as suas
equivalentes modernas (Euro-Americano, Beijing, e CAS).
Uma abordagem simples para identificar regiões genéticas específicas responsáveis pelas diferenças
na transmissibilidade das estirpes envolve a análise da distribuição de mutações nos genes de
interesse entre o fenótipo transmissível e o não-transmissível. Neste sentido uma análise baseada em
regressão logística multivariada de fatores relacionados com o doente, o microorganismo ou a doença,
não revelou qualquer associação significativa entre frameshift-causing indels (a presença de inserções
ou deleções nucleotídicas causando a interrupção precoce da grelha de leitura dos genes) em genes
Mycobacterium ciclase / LuxR-like (mclxs) e a transmissibilidade.
Finalmente, uma grande coleção de isolados bem caracterizados e sujeitos a tipagem molecular foi
usada para identificar estirpes pertencentes a clusters grandes - representativas de um fenótipo de
transmissão elevada - bem como estirpes com propagação limitada. Selecionamos 100 estirpes tendo
em consideração os factores epidemiológicos do hospedeiro com influência na transmissibilidade
da estirpe. Após sequenciação do genoma, estas estirpes foram submetidas a uma análise de
convergência evolutiva. Identificamos seis genes/regiões intergénicas - Espe, PE PGRS33, PE PGRS56,
Rv0197, e Rv2815-16c Rv2813-14c - como estando associados com a transmissão de Mtb, e
validamos estes resultados através da análise da resposta de leucócitos a extractos de bactérias com
ou sem as mutações nos seis genes/regiões intergénicas mencionados. Demostramos que existem
diferenças na resposta imunitária – em termos da produção in vitro de citoquinas pelos monócitos e
células T, espécies reativas de oxigénio e apoptose de neutrófilos - associadas às alterações genéticas
estudadas.
As conclusões desta tese não só contribuem para a melhor compreensão da interação de fatores
bacterianos no estabelecimento de linhagens com uma maior transmissibilidade, como têm
implicações para o futuro da vigilância e contenção da transmissão, providenciando, por exemplo,
as ferramentas necessárias para a identificação de doentes portadores de estirpes particularmente
transmissíveis