Tese de doutoramento em MedicinaNatural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) is considered the next step on minimally
invasive surgery. NOTES uses endoscopes entering through any single or combination of natural
orifices - mouth, urethra, vagina, and anus, in order to perform surgery inside the thorax or the
abdomen. Its main purpose is providing scarless and less painful surgery to patients. To perform
NOTES in the thorax, gastroenterologists and surgeons have focused mainly on transesophageal
access. Although the esophagus gives a direct access to the mediastinum and the pleural cavity, this
hollow tube is in direct relation with important vital organs, namely heart, great vessels, vagus and
phrenic nerves and all the respiratory tract. This makes an inside-out esophagotomy very risky. We
suggested adding a single transthoracic port, in order to visualize and control the exact site of
esophagotomy creation. We hypothesized that this hybrid approach would also be useful to tackle
some of the hurdles of transesophageal endoscopic surgery. A single transthoracic port would permit
the introduction of rigid instruments (for effective triangulation and counter-traction), insufflation of
carbon dioxide (CO2) and monitoring pneumothorax pressure. The aims of this PhD thesis were
delineated to test the reliability of hybrid thoracic NOTES to perform thoracoscopic complex
procedures. We carried out three experimental protocols in the porcine model with survival
assessment - upper lobe pulmonary lobectomy, left atrial appendage (LAA) ligation, and thymectomy.
In this last protocol we tested hybrid transesophageal access in the human cadaver. In all the
experiments, transesophageal access was created under transthoracic thoracoscopic visual control
without incidents. Instruments were inserted both through the esophagus and through the thoracic
wall, permitting dissection, coagulation, ligation and suture, mimicking the two hands of a surgeon.
All the procedures had pneumothorax pressure controlled by connecting a CO2 insufflator tube to the
transthoracic port. The site of transthoracic entry was useful for postoperative drainage. Taking all
together, the results of our experiments prove that hybrid thoracic NOTES is reliable. Looking at the
recent widespread of submucosal endoscopic dissection in esophageal procedures, in particular the
per-oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia patients, we believe that translation of thoracic
NOTES to humans might not take long. When time comes, we should keep in mind that hybrid thoracic NOTES is the safest way to go.A Cirurgia Endoscópica Transluminal por Orifício Naturais, mais conhecida por NOTES (Natural
Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) é considerada o próximo passo evolutivo na cirurgia
minimamente invasiva. O NOTES utiliza endoscópios introduzidos por um ou mais orifícios naturais
– boca, uretra, vagina e ânus, de forma a permitir a execução de cirurgias dentro do tórax ou do
abdómen. Os principais objectivos do NOTES são oferecer ao doente uma cirurgia sem cicatriz e
menos dolorosa. No NOTES torácico, gastroenterologistas e cirurgiões têm se focado a sua atenção
no acesso transesofágico. Embora o esófago permita um acesso directo à cavidade pleural e ao
mediastino, este tubo oco está em relação directa com órgãos vitais, nomeadamente o coração, os
grandes vasos, os nervos vagos e frénicos assim como a maior parte do trato respiratório. Isto faz da
esofagotomia de dentro para fora, um procedimento arriscado. O nosso grupo sugeriu acrescentar
ao acesso transesofágico um port único trans-torácico, de forma a conseguir-se um bom controlo
visual do local da esofagotomia. Colocámos a hipótese de esta abordagem híbrida poder ser a
solução de outros problemas do NOTES transesofágico. A introdução de um port trans-torácico
permitiria a introdução de instrumentos rígidos (para uma triangulação e contra-tracção eficazes), a
insuflação de dióxido de carbono e a monitorização da pressão do pneumotórax criado. Os
objectivos desta tese foram desenhados para testar a eficácia e a segurança do NOTES torácico
híbrido na execução de procedimentos toracoscópicos complexos. Foram realizados três protocolos
experimentais no modelo do porco com sobrevida – lobectomia pulmonar superior esquerda,
laqueação do apêndice auricular esquerdo e timectomia. Testámos também o acesso transesofágico
híbrido no cadáver humano. Em todas as experiências, o acesso transesofágico foi criado sob
contolo toracoscópico trans-torácico, sem incidentes. Os instrumentos de trabalho foram
introduzidos pelo esófago e pela parede torácica permitindo dissecção, coagulação, laqueação e
sutura, mimetizando as duas mãos de um cirurgião. Todos os procedimentos foram realizados sob
pneumotórax controlado, ligando o insuflador de dióxido de carbono ao port trans-torácico. O local de
entrada do port trans-torácico serviu para a colocação do dreno torácico no pós-operatório imediato.
Resumindo, os resultados das nossas experiências provam que o NOTES torácico híbrido é seguro e eficaz. Olhando para a recente aceitação e disseminação das técnicas de dissecção endoscópica
submucosa para procedimentos no esófago, em particular a miotomia endoscópica para o
tratamento da acalásia, acreditamos que a translacção do NOTES torácico poderá ser tentada num
futuro muito próximo. Quando esse dia chegar, deveremos ter em mente que o NOTES torácico
híbrido é a forma mais segura de o fazer.This project was funded by the FCT Grants project PTDC/SAUOSM/
105578/2008
