Ovarian hyperstimulation syndrome is an important complication of controlled ovarian stimulation, mainly associated with assisted reproductive techniques. It has a wide severity spectrum. Acute pancreatitis in pregnancy is a rare event.
We report a case of a pregnant woman with acute pacreatitis superimposed to a severe ovarian hyperstimulation induced by assisted reproductive techniques

Alves, Lucinda Graça

Coelho, Diana Maria Silva

Reis, Isabel

Silva, Cristina Nogueira

Universidade do Minho: RepositoriUM

Case report/Caso clínicoActa Obstet Ginecol Port 2014;8(2):193-196 193*Médica Interna de Formação Específica**Responsável pelo Centro de PMA do CHAA***Chefe de Serviço de GinecologiaINTRODUÇÃOAsíndrome de hiperestimulação ovárica (SHEO) éuma complicação da estimulação ovárica contro-lada, associada às técnicas de procriação medicamenteassistida (PMA) e à utilização de gonadotropina corió-nica humana (hCG) no desencadeamento da ovulação.A SHEO possui um amplo espectro de apresentaçãoclínica, podendo manifestar-se desde uma forma ligei-ra até uma forma grave1 e podendo surgir mais preco-ce ou mais tardiamente. A sua incidência e gravidadedependem de fatores de risco, protocolos de estimula-ção e da ocorrência ou não de gravidez. A forma ligei-ra ocorre em 8-23% dos casos, a forma moderada em 1--7% e a forma severa em 0,25-5% 2. Normalmente éuma situação autolimitada, resolvendo-se gradualmen-te em 10-14 dias, exceto se ocorrer gravidez. Nesse casopode prolongar-se no tempo e na gravidade.Na SHEO verifica-se um aumento do volume ová-rico e acumulação de líquido no 3º espaço, secundárioà saída de líquido do espaço intravascular. Este aumen-to da permeabilidade vascular é despoletado pela se-creção excessiva de substâncias vasoativas durante a ma-turação e luteinização dos múltiplos folículos. O fatorde crescimento vascular endotelial (VEGF), de origemfolicular, tem sido descrito como o fator mais impor-tante no desencadeamento da SHEO 3. A pancreatiteaguda (PA) na gravidez é um fenómeno raro (incidên-cia de 3:10.000 gestações), ocorrendo principalmenteno 3º trimestre . A obstrução das vias biliares de etio-logia litiásica e o hiperestrogenismo que favorece o au-mento de triglicerídeos séricos têm sido apontadoscomo os principais causadores da PA. Os avanços re-centes na Gastroenterologia e na Radiologia de inter-venção, permitiram melhorar tanto o diagnóstico pre-coce como o tratamento da PA na gravidez, levando auma melhoria substancial do seu prognóstico4.No presente trabalho descrevemos um caso de umagestante com SHEO que desenvolveu em simultâneoum quadro de PA. Do nosso conhecimento esta é a pri-meira descrição existente na literatura da sobreposiçãodestas duas entidades clínicas potencialmente graves.CASO CLÍNICOMulher caucasiana, 35 anos, IMC de 19Kg/m2 (48Kg),com ciclos menstruais regulares (28/5), sem sinais dehiperandrogenismo, com estudo hormonal basal semalterações, e infertilidade primária de 3 anos, de causaidiopática, submetida, previamente e sem sucesso, a doisciclos de estimulação da ovulação (um com citrato declomifeno e outro com gonadotrofinas exógenas), se-Severe hyperstimulation ovarian syndrome with superimposed acute pancreatitis: a case reportSíndrome de hiperestimulação ovárica grave com pancreatite aguda sobreposta: a propósito de um caso clínicoDiana Maria Silva Coelho*, Cristina Nogueira-Silva*, Isabel Reis**, Lucinda Graça Alves***Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar do Alto AveAbstractOvarian hyperstimulation syndrome is an important complication of controlled ovarian stimulation, mainly associated withassisted reproductive techniques. It has a wide severity spectrum. Acute pancreatitis in pregnancy is a rare event.We report a case of a pregnant woman with acute pacreatitis superimposed to a severe ovarian hyperstimulation inducedby assisted reproductive techniques.Keywords: Ovarian hyperstimulation syndrome; Acute pancreatitis; Pregancy complications.Severe hyperstimulation ovarian syndrome with superimposed acute pancreatitis: a case report194 Acta Obstet Ginecol Port 2014;8(2):193-196guidos de inseminação intra-uterina. Sem anteceden-tes médicos/cirúrgicos/familiares de relevo, nomeada-mente de dislipidemia. Na ecografia pré-ciclo apre-sentava ovário direito com 2cm3 e ovário esquerdo com3cm3, e contagem cumulativa de folículos antrais infe-rior a 20. Foi submetida a ciclo de fertilização in vitrocom utilização de agonistas da hormona libertadora degonadotrofinas (GnRH), seguido de gonadotrofinasexógenas (hormona folículo-estimulante recombinan-te-rFSH- 1700UI). Treze dias após o início da hiperes -timulação ovárica controlada, apresentava estradiol sé-rico de 4283pg/mL. Foram colhidos 19 ovócitos, apósdesencadeamento da ovulação com hCG recombinan-te. Simultaneamente efetuou prevenção secundária deSHEO com hidroxietilamido/cloreto de sódio (500mle.v.) associado à cabergolina (0,5mg/dia-10 dias). Por a paciente se encontrar assintomática e na au-sência de alterações analíticas, procedeu-se à transfe-rência embrionária (dois blastocistos-categoria A) ao5º dia pós-punção. Quatro dias após a transferência embrionária, adoente recorreu ao Serviço de Urgência com quadrode dispneia em decúbito, dor abdominal, vómitos e au-mento do perímetro abdominal, com 2 dias de evolu-ção. Ao exame físico apresentava-se hipotensa (tensãoarterial:89-62 mmHg), com saturação O2 de 95%, ta-quipneica (22 ciclos/minuto), mas sem outros sinaisde dificuldade respiratória. Apresentava distensão abdominal marcada e aumento ponderal de 3Kg. O es-tudo analítico revelou aumento do hematócrito(50,8%), hipoalbuminémia (3g/dL), ligeiro aumentodas transamínases e da creatinina. Apesar de não ha-ver alteração do estudo de coagulação, o aumento dofibrinogénio e dos D-dímeros séricos, favorecia um es-tado de hipercoagulabilidade geral (Quadro I). Eco-graficamente, apresentava ovários aumentados de vo-lume (ovário esquerdo com 87mm de maior diâmetroe ovário direito com 67mm) e ascite de médio volume.Face aos resultados, foi internada com diagnóstico deSHEO grave1, instituindo-se tratamento médico comfluidoterapia endovenosa, albumina e medicação anal-gésica, antiemética e antitrombótica. Como terapêuti-ca não farmacológica foi preconizado repouso, registodiário de peso e balanço hídrico. Para alívio sintomá-tico foi ainda submetida a 3 paracenteses evacuadoras.Ocorreu melhoria clínica e analítica progressiva, em-bora ténue (Quadro I). Ao 7º dia de internamentoconstatou-se gravidez (β-hCG: 523mIU/mL). No 16ºdia iniciou quadro de epigastralgias intensas com irra-diação lombar e exacerbadas com a ingestão de ali-mentos, vómitos e dispneia agravada pela posição su-pina. O exame ultrassonográfico abdominal apresen-tava-se normal, à exceção de microlitíase biliar. O es-tudo analítico revelou elevação da lípase (1025U/L) eamílase (148U/L) séricas, transamínases ligeiramenteaumentadas e hipertrigliceridemia (236mg/dl), estabe-lecendo-se o diagnóstico de PA e posterior tratamen-to médico. O exame radiográfico do tórax apresentavaderrame pleural bilateral, de predomínio direito, tendosido submetida por duas vezes a toracocentese, para alí-vio sintomático, antes e após o diagnóstico da PA. Teve alta ao 31º dia de internamento, com melhoriaclínica e laboratorial (Quadro I). Restante gravidez vi-giada em consultas de Obstetrícia e Medicina Interna,sem outras intercorrências. Teve parto por cesariana às38 semanas por início de trabalho de parto e feto emapresentação pélvica, do qual resultou um recém-nas-cido do sexo feminino, com 3256g, Índice de Apgar ao1º e 5º minutos de 9 e 10, respetivamente. Foi subme-tida a colecistectomia laparoscópica , dez meses após oparto, sem intercorrências de relevo.DISCUSSÃOA SHEO é uma consequência da terapêutica de supe-rovulação das técnicas de PMA. Para definir estratégiasde prevenção, devemos conhecer os seus fatores de ris-co: idade inferior a 30 anos; IMC baixo; síndrome deovários poliquísticos; contagem de folículos antrais su-perior a 20; nível basal alto de hormona anti--mulleriana previamente à estimulação ovárica5; ante-cedentes de SHEO; concentrações séricas de estradiolprogressivamente elevadas imediatamente antes da administração de hCG; elevado número de folículos nocontrolo ecográfico e uso de hCG para a indução finalda maturação ovocitária e para suporte lúteo1, 7. A prevenção da SHEO é um processo que ocorreem várias etapas. Após a sinalização dos fatores de ris-co existentes, deve tentar individualizar-se o protoco-lo de estimulação ovárica, tentando reduzir a taxa decancelamento de ciclos e as complicações iatrogénicasdestes tratamentos, melhorando os resultados 8.A SHEO é potencialmente evitável pelo uso crite-rioso de gonadotrofinas e monitorização cuidadosa dosregimes de estimulação. Todas as mulheres submetidasa estimulação ovárica com gonadotrofinas exógenas de-vem ser monitorizadas, com avaliações do estradiol sé-rico e ecografia transvaginal. A administração de hCGassocia-se a baixo risco de SHEO quando os níveis deQUADROI. EVOLUÇÃO DOS PARAMETROS ANALÍTICOS AO LONGO DO INTERNAMENTO ATÉ À ALTA. D1 CORRESPONDE AO DIA EM QUE FOI FEITA A TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA. D5 CORRESPONDE AO DIA DE INTERNAMENTO; EM D12 CONSTATOU-SE A GRAVIDEZ; EM D23 FEZ-SE DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE AGUDA APÓS AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICOParâmetrosd1d5d6d7d9d10d11d12d13d15d16d20d22d23d25d26d28d29d30d32d34d36Peso (Kg)485151.552.55155545454.453.5-53.4--52.553.152.551.751.250.448.848.5Perímetro Abdómen (cm)--84-8588--86----9089.590.589.5868683.579.579Balanço Hídrico (cc)--+513+965-+1200-89+354+569+231-+522+310+300+328+1679+176-675-3311330-680-710Hemoglobina (g/dL)12.417.217.216.714.814.814.113.713.111.911.812.711.411.011.710.911.210.910.910.410.710.4Hematócrito (%)38.450.850.848.944.544.840.941.338.536.335.838.034.733.53633.533.433.233.631.833.132.2Leucócitos (x103 )10.320.420.014.514.315.915.513.214.112.711.413.112.79.89.210.311.113.112.611.912.213.6Ureia (mg/dL)436568-464440485039434331312116102320--32Creatinina (mg/dL)0.921.21.121.170.840.780.70.80.660.620.80.90.70.90.80.70.70.80.70.60.70.7TGO (UI/L)262423233285733840383427344929192028222426-GP (UI/L)213026-3084834544415042465444312828313641-Amilase (U/L)77------------148--134137134184193159Lípase (U/L)73------------1025----860-1152802Albumina (g/dL)--3.0-2.82.93.23.94.04.44.24.14.44.24.14.0---4.14.4-Proteínas totais (g/dL)--5.45.05.24.95.96.06.46.66.67.06.86.96.5----7.7-β-HCG-- 83 ---- 523 --------------TP (seg.) 10,1 10.9 11.31111.610,4APTT (seg.) 23.723.725.628,327,227,3D-dímeros (ug/L)  48763245218623551593Fibrinogénio (mg/dl)521530549507542Triglicerídeos (mg/dl)236Diana Maria Silva Coelho, Cristina Nogueira-Silva, Isabel Reis, Lucinda Graça AlvesActa Obstet Ginecol Port 2014;8(2):193-196 195estradiol não excedem os1500 pg/mL ou na presençade não mais do que dois folí-culos superiores a 17 mm emenos de quatro folículos demenores dimensões, em cadaovário9. O risco aumenta nos ci-clos em que o estradiol séri-co ultrapassa 3500pg/mL ouquando há mais do que 14folículos recrutados aquandoda 1ª monitorização 10.  Nes-tas circunstâncias, para alémda suspensão da admi nis tra -ção da hCG, devem conside-rar-se as seguin tes opçõespara reduzir o risco e a seve-ridade da SHEO: o coasting;criopreservação dos embriõesobtidos para serem transferi-dos num ciclo subsequente;substituição da hCG por umagonista da GnRH ou LHrecombinante; diminuição dadose de hCG11; uso de albu-mina endovenosa e a admi-nistração de agonistas da do-pamina (cabergolina)12.Neste caso em particular,como fatores de risco, temoso baixo IMC e o estradiol sé-rico elevado, aquando do de-sencadeamento da ovulação.Apesar do uso da hCG poderser questionado, foi feita umatentativa de prevenção se-cundária, através da adminis-tração da cabergolina e doexpansor de plasma. A SHEO é classificadacomo precoce ou tardia, deacordo com a altura de apa-recimento. O tipo de SHEOdetermina o prognóstico. Aforma precoce apresenta-seaté 10 dias após a adminis-tração de hCG e reflete a res-posta ovárica excessiva à esti-mulação gonadotrófica. ASevere hyperstimulation ovarian syndrome with superimposed acute pancreatitis: a case report196 Acta Obstet Ginecol Port 2014;8(2):193-196variante de aparecimento tardio surge mais de 10 diasapós a administração exógena de hCG, refletindo a es-timulação ovárica persistente pela hCG endógenaduma gravidez inicial13, que contribuirá para a sobre-regulação dos recetores do VEGF14. Trata-se dumaforma mais grave e mais prolongada da doença. As formas leves e moderadas são tratadas em regi-me de ambulatório, desde que asseguradas boas con-dições de vigilância e de comunicação com o centro dereferência. No entanto, na SHEO grave há habitual-mente necessidade de internamento hospitalar.  A PA na gravidez é um desafio diagnóstico, uma vezque as alterações fisiológicas da gravidez influenciam ainterpretação da semiologia e dos exames complemen-tares de diagnóstico, dificultando o estabelecimento deum diagnóstico precoce dos critérios de gravidade4.  A etiologia é semelhante à da população não grávi-da. A litíase biliar é a causa mais frequente (>70%), se-guida da hipertrigliceridemia, do consumo de álcool edo uso de certos fármacos (1,4-2%) . A hiperestroge-nemia é um fator de risco conhecido de pancreatite empacientes com hiperlipidemia pré-existente15. A pró-pria gravidez, pela elevação da progesterona e pela hi-perlipidémia, decursa com uma certa atonia da árvorebiliar, estase da bílis a nível duodenal e algum refluxopara os canais pancreáticos4.Nos últimos 30 anos, ocorreu uma melhoria nodiagnóstico e no prognóstico da PA na gravidez, prin-cipalmente devido à disponibilidade de várias opçõesde imagiologia abdominal (ultrassonografia abdomi-nal, ultrassonografia endoscópica, ressonância magné-tica, colangiopancreatografia por ressonância magné-tica e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica-CPRE) e opções terapêuticas menos invasivas16. A in-trodução da colecistectomia por via laparoscópica(1986) fez declinar a morbilidade cirúrgica, mesmo emgrávidas de alto risco. As aplicações terapêuticas segu-ras da CPRE e a esfincterectomia endoscópica permi-tem protelar a colecistectomia para períodos mais se-guros da gravidez ou para o pós-parto17, 18.A abordagem terapêutica da PA na gravidez é desuporte, incluindo hospitalização, fluidoterapia endo-venosa, analgesia e pausa alimentar19. A colecistecto-mia laparoscópica, como todas as intervenções cirúr-gicas na gravidez, é idealmente realizada no segundotrimestre, quando o risco fetal é menor e existem me-nores dificuldades técnicas provocadas pelo aumentouterino18.Neste caso, embora tenha ocorrido uma hipertrigli-ceridemia ligeira, a etiologia litiásica é a mais provável,pela presença de microlitíase na ultrassonografia abdo -minal e pela sua maior prevalência global. CONFLITOS DE INTERESSESOs autores declaram não possuir conflitos de interesses.REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS1. Golan A, Ron-el R, Herman A. Ovarian hyperstimulation syn-drome: an update review. Obstet Gynecol Surv. 1989;44(6):430-4402. 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Síndrome de hiperestimulação ovárica grave com pancreatite aguda sobreposta: a propósito de um caso clínico

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