Tese de doutoramento em Medicina (área de
especialização em Medicina)Asthma is a common condition in general practice but is frequently under-diagnosed. There is
wide variation in the reported incidence and prevalence rates of asthma but these rates are
believed to be increasing. Research on the magnitude of this problem has met with
methodological obstacles because it has been difficult to define and diagnose asthma in
epidemiological terms.
There is evidence that the control of asthma involving self-assessment by patients and a stronger
doctor-patient relationship can improve compliance to therapeutic plans and lead to better
outcomes for patients. Evidence is lacking on the influence of the level of patient empowerment
on the quality of life and level of control of asthma. The objectives of the three studies in the
present thesis were to assess how physicians in a sentinel practice network perform using
standardized diagnostic criteria, to estimate the true prevalence of asthma by gender and age
groups in the population of the area covered by one urban Health Centre in Portugal, to assess
the severity of asthma, medication use, asthma control, the level of patient enablement and the
quality of life in a population of asthmatic patients treated in primary care, and to study the
relationship between enablement and the quality of life of asthma patients.
Methods
In the first of three studies conducted for this thesis the incidence of asthma was calculated.
Patients consulting physicians from the Portuguese Sentinel Practice Network with complaints
suggestive of asthma were enrolled in the study over a four year period. Frequencies of
symptoms and diagnoses of asthma were tabulated. Diagnostic accuracy was computed by
dividing the rate of asthma diagnosis by the true rate using established diagnostic criteria.
In the second survey, an observational study was conducted in 2009 at the Horizonte Family
Health Unit in Matosinhos, Portugal to calculate the prevalence of asthma. A random sample of
590 patients, stratified by age and gender was obtained from the practice database of registered
patients. Data was collected using a patient questionnaire based on respiratory symptoms and
the physician’s best knowledge of the patient’s asthma status. The prevalence of asthma was
calculated by age and gender.
The third survey was a cross-sectional study conducted in an urban population in northern
Portugal to assess the relationships between patient empowerment, asthma control and quality
of life. Data were collected from both clinical records and questionnaires administered to a stratified random sample of asthma patients treated in this clinic. The patient enablement
instrument (PEI) was used to assess enablement and the asthma quality of life questionnaire
(AQLQ) was used to assess quality of life. Asthma control was assessed using the asthma control
test (ACT). Pulmonary function was assessed by measuring peak expiratory flow (PEF) and forced
expiratory volume at one second (FEV1). The associations between patient empowerment,
asthma control and quality of life were tested using linear and logistic regression models.
Results
In the first study 43 physicians followed 32,103 patients for 4 years and diagnosed asthma in
310 patients. The diagnosis was confirmed in 260 cases giving a true incidence rate of 2.02/
1000/ year (95% confidence interval 2.12 to 2.46) and an accuracy of diagnosis of 84%.
In the second study, data were obtained from 576 patients with a 97.6% response rate. The
mean age for patients with asthma was 27.0 years (95% CI: 20.95 to 33.16). Asthma was
diagnosed in 59 persons giving a prevalence of 10.24% (95% CI: 8.16 to 12.32). There was no
statistically significant difference in the prevalence of asthma by gender.
The third study included 180 patients. 68% of the patients were female. Over half of the patients
(57%) had forms of persistent asthma and 43% had intermittent asthma. The mean patient
enablement (PEI) scores were significantly higher for patients with intermittent asthma compared
to those with persistent forms (p<0.01). There was a strong and statistically significant
correlation between asthma control and quality of life (r2
Discussion
=0.64). A weak correlation between
patient enablement and asthma control and quality of life was found.
Asthma incidence in the Portuguese population in the first study approaches published rates. The
prevalence of asthma found in the second study was higher than that found in some studies,
though lower than that found in other studies. The findings of the third study confirm the
correlation between good asthma control and quality of life. The finding of a weak correlation
between scores on the patient enablement instrument and asthma control requires further study
to determine if interventions to improve patient empowerment can improve asthma outcomes
Conclusions
Asthma is a common problem in general practice in Portugal. Adherence to international
diagnostic guidelines can improve the rates of diagnosis. Adherence to therapeutic guidelines can
improve asthma control and quality of life for patients. Attention to patient enablement may also
have a role to play in the care of asthma patients.A asma é frequentemente sub-diagnosticada existindo grande variação nas taxas de incidência e
prevalência que se pensa estarem a aumentar, mas a investigação sobre a sua magnitude tem
encontrado obstáculos metodológicos, uma vez que tem sido difícil de definir e diagnosticar
asma em termos epidemiológicos. Existe evidência de que o controlo da asma envolvendo autoavaliação
pelos doentes e uma forte relação médico-doente podem melhorar a adesão aos
planos terapêuticos e levar a melhores resultados. Há pouca evidência sobre a influência do
nível de capacitação do doente sobre a qualidade de vida e o nível de controle da asma. Os
objectivos dos estudos incluídos na presente tese foram: avaliar como os médicos de uma
rede sentinela diagnosticam asma usando critérios padronizados de diagnóstico, estimar a
prevalência de asma por sexo e grupo etário na população de um Centro de Saúde urbano em
Portugal, avaliar a gravidade da asma, o uso de medicamentos, o controle da asma, o nível
de capacitação do doente e a qualidade de vida numa população de doentes asmáticos em
cuidados primários e estudar a relação entre capacitação e qualidade de vida nestes doentes.
Métodos
No primeiro estudo da tese calculou-se a incidência de asma. Os doentes que consultaram um
dos médicos da Rede Médicos Sentinela com queixas sugestivas de asma foram incluídos no
estudo por um período de quatro anos. As frequências de sintomas e os diagnósticos de
asma foram calculados. A precisão diagnóstica foi calculada dividindo-se a taxa de diagnóstico
de asma pela taxa real usando critérios diagnóstico estabelecidos.
O segundo trabalho foi um estudo observacional tendo sido realizado em 2009 na Unidade de
Saúde Familiar Horizonte, em Matosinhos. Foi obtida uma amostra aleatória de 590 pessoas,
estratificada por idade e sexo a partir da base de dados de inscritos na USF. Os dados foram
obtidos através de questionários dirigidos a doentes e a médicos baseados na presença de
sintomas respiratórios e no melhor conhecimento do médico do estado de asma do paciente. A
prevalência de asma foi calculado por idade e sexo.
O terceiro estudo foi um estudo transversal realizado numa população urbana no norte de
Portugal. Os dados foram recolhidos a partir dos registos clínicos e de questionários aplicados a
uma amostra aleatória estratificada de pacientes com asma tratados na USF. O Patient
Enablement Instrument (PEI) foi usado para avaliar a capacitação e o Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) foi usado para avaliar a qualidade de vida. O controlo da asma foi avaliado
pelo Teste de Controle da Asma (ACT). A função pulmonar foi avaliada pelo débito expiratório
máximo instantâneo (PEF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1). As
associações entre capacitação do doente, o controle da asma e a qualidade de vida foram
testados usando modelos de regressão linear e logística.
Resultados
No primeiro estudo 43 médicos seguiram 32.103 utentes durante quatro anos tendo
diagnosticado asma em 310. O diagnóstico foi confirmado em 260 casos, obtendo-se assim
uma taxa de incidência de 2,02 /1000 /ano (IC 95%: 2,12-2,46) e uma precisão de diagnóstico
de 84%. No segundo estudo os dados foram obtidos a partir de 576 pacientes (97,6% taxa de
resposta). A idade média dos doente com asma foi 27,0 anos (IC 95%: 20,95-33,16). Foi
diagnosticada asma a 59 pessoas dando uma prevalência de 10,24% (IC 95%: 8,16-12,32). Não
houve diferenças estatisticamente significativas na prevalência de asma por sexo. O terceiro
estudo incluiu 180 doentes, 68% do sexo feminino. Mais de metade dos doentes (57%) tinham
formas de asma persistente e 43% intermitente. As pontuações médias do PEI foram
significativamente maiores em doentes com asma intermitente em comparação com as formas
persistentes (p<0,01). Observou-se uma correlação forte e estatisticamente significativa entre o
controle da asma e qualidade de vida (r2
Discussão
=0,64). Observou-se uma fraca correlação entre a
capacitação dos doentes e controlo da asma e qualidade de vida.
A incidência de asma é semelhante à existente na literatura se forem utilizados critérios
consensuais. A prevalência de asma encontrada foi maior do que a de alguns estudos, embora
menor que a encontrada noutros. As conclusões confirmam a correlação entre bom controlo da
asma e qualidade de vida. A fraca correlação entre a pontuação no PEI e o controlo da
asma requer um estudo mais aprofundado para determinar se as intervenções para melhorar
a capacitação do doente conseguem melhorar os resultados em saúde.
Conclusões
A asma é um problema comum em medicina geral e familiar em Portugal. A adesão a normas
de orientação internacionais pode melhorar as taxas de diagnóstico. A adesão às
recomendações terapêuticas pode melhorar o controle da asma e qualidade de vida para os
doentes. A atenção para a capacitação pode ter um papel a desempenhar nos cuidados a doentes com asma
