EVALUATION DES NOUVELLES TECHNIQUES D'IMAGERIE VASCULAIRE CEREBRALE POUR L'OPTIMISATION DU DIAGNOSTIC, DU TRAITEMENT ET DU SUIVI DES ANEVRISMES INTRACRANIENS OPERES

Abstract

Diagnosis, surgical treatment and follow-up of intracranial aneurysms were usually relying on conventional cerebral angiography. Recently the angiography technique itself improved (three-dimensional angiogram) and new imaging techniques (magnetic resonance imaging and computerized tomography angiography) became sufficiently sophisticated to replace in some circumstances the gold standard. The objective of this work was to evaluate the usefulness of those new imaging techniques at each stage of the surgical management of intracranial aneurysms.Progress in computerized tomography angiography (multi-detectors) allowed the initial assessment of ruptured intracranial aneurysms with a more accessible, faster and non invasive exam. In this work, we studied this technique at the diagnosis stage and proved its ability to reliably select patients for the surgical or the endovascular treatment. Some aneurysmal locations, as paraclinoid aneurysms, are more difficult to treat because of their anatomical relationships. In this particular group, it is mandatory to correctly identify those requiring obliteration (intradural aneurysms). We first developed a specific MR protocol (1.5 Tesla) by the mean of a radioanatomical model, then we proved its clinical interest in the management of paraclinoid aneurysms and finally we optimized the MR protocol on a 3.0 Tesla scan allowing a higher spatial resolution.Because of the advance in the endovascular treatment, aneurysms referred to surgery are more frequently complex. Tools improving the planning, the treatment decision or the surgical technique itself will have a positive impact on the surgical results. Our work allowed to increase the benefit obtained with three-dimensional angiography in those fields. We first developed a semi-automatic protocol directly providing surgical views of the vascular tree carrying the aneurysm from 3D angiogram. Then, we demonstrated the interest of intraoperative biplanar rotational angiography during neurovascular surgery (proximal control of the aneurysm by the mean of a carotid balloon occlusion or immediate screening for aneurysm remnant).The postoperative evaluation of the surgical obliteration quality is essential. MRA became progressively in many centres the first choice technique for the follow-up of coiled aneurysms. Conventional angiogram is the gold standard for clipped aneurysms. We demonstrated the interest and limits of 64-detectors computerized tomography angiography for the postoperative assessment of clipped aneurysms and extracranial-intracranial bypasses associated to the treatment of an intracranial aneurysm.In conclusion, this work underlines the interest of new vascular imaging techniques for the improvement of the surgical management of intracranial aneurysms. New post-treatment softwares (Amira®) will allow in the future to simulate the surgical clipping.Le diagnostic, le traitement chirurgical et le suivi des anévrismes intracrâniens opérés reposaient classiquement sur l'artériographie cérébrale conventionnelle. Récemment, des améliorations de la technique d'angiographie elle-même (angiographie cérébrale tridimensionnelle) ou de nouvelles méthodes d'imagerie (IRM et angioscanner cérébral) se sont développées et sont devenues assez performantes pour compléter ou parfois supplanter la technique de référence. L'objectif de ce travail a donc été d'évaluer l'apport de ces nouvelles techniques d'imagerie aux différentes étapes de la prise en charge chirurgicale des anévrismes intracrâniens.Les progrès apportés aux appareils d'angioscanner cérébral (scanners multi-détecteurs) ont ouvert la voie du bilan initial des anévrismes rompus à un examen plus accessible, plus confortable, plus rapide et non invasif. Au cours de ce travail, nous avons étudié cette technique à la phase diagnostique et montré la possibilité grâce à celle-ci de diriger les patients de façon fiable vers le traitement chirurgical ou endovasculaire. Certains anévrismes, comme les anévrismes paraclinoïdiens, sont de part leurs rapports anatomiques plus difficiles à traiter chirurgicalement. Sélectionner dans ce groupe d'anévrismes ceux qui nécessitent potentiellement d'être exclus (anévrismes intraduraux) est donc primordial. Dans un premier temps, nous avons développé, à l'aide d'un modèle radio-anatomique dédié, un protocole d'IRM (1.5 Tesla) permettant cette analyse, puis nous avons évalué et montré l'intérêt de celui-ci dans la prise en charge d'une population de patients porteurs d'anévrismes paraclinoïdiens, et, enfin nous avons optimisé le protocole lui-même à l'aide d'une machine d'IRM utilisant un aimant plus puissant (3.0 Tesla) et offrant une résolution spatiale supérieure.Avec les progrès du traitement endovasculaire, les anévrismes orientés vers le traitement chirurgical sont plus fréquemment complexes. Les outils permettant d'optimiser le planning pré-opératoire, la décision peropératoire ou le geste chirurgical lui-même vont permettre d'améliorer les résultats de la chirurgie. Nos travaux ont permis de potentialiser l'aide apportée dans ces domaines par l'angiographie rotationnelle tridimensionnelle. Nous avons, d'une part, mis en oeuvre un protocole permettant d'obtenir de façon semi-automatisée la vue 3D de l'arbre vasculaire porteur de l'anévrisme orientée selon la disposition opératoire. D'autre part, nous avons montré l'intérêt de la réalisation d'une angiographie rotationnelle biplan peropératoire comme aide directe au geste chirurgical (contrôle proximal de l'anévrisme avec occlusion carotidienne par ballonnet ou recherche immédiate d'un reliquat).Le contrôle post-opératoire de la qualité du traitement chirurgical est devenu également une priorité. Si l'ARM s'est progressivement imposée dans de nombreux centres comme l'examen privilégié du contrôle des anévrismes embolisés, l'angiographie conventionnelle, examen invasif, restait encore la référence pour les anévrismes traités chirurgicalement. Nos travaux ont permis d'évaluer l'intérêt et les limites de l'angioscanner cérébral 64-détecteurs pour le contrôle post-opératoire immédiat des anévrismes traités par technique de clippage standard, et pour la mise en évidence de la perméabilité d'un pontage extracrânien-intracrânien associé au traitement d'un anévrisme intracrânien.En conclusion, les nouvelles techniques d'imagerie vasculaire cérébrale étudiées dans notre travail permettent d'optimiser à tous les stades la prise en charge chirurgicale des anévrismes intracrâniens. Le développement de nouveaux logiciels de post-traitement d'image (Amira®) pourrait permettre dans un avenir proche et à partir de l'angioscanner de simuler la taille et l'orientation à la pose du ou des clips au niveau du collet anévrismal