Cwynar, Marcin

Kolasińska-Malkowska, Katarzyna

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

67www.nt.viamedica.plEfekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensynyu pacjentów w podeszłym wiekuz chorobą sercowo-naczyniowąKatarzyna Kolasińska-Malkowska1, Marcin Cwynar21Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób WewnętrznychUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu2Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w KrakowieOpracowano na podstawie:Gianni M., Bosch J., Pogue J. i wsp. Effect of long-term ACE-inhibitor therapy in elderly vasculardisease patients. Eur. Heart J. 2007; 28: 1382–1388.Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych wzrastawraz z wiekiem. W krajach zachodnich w populacjiosób starszych choroby te stanowią przyczynę 40––50% zgonów. Randomizowanych badań klinicznychoceniających skuteczność leków w prewencji wtórnejtych chorych jest jednak niewiele. U pacjentóww podeszłym wieku, poza większym ryzykiem interak-cji lekowych, związanym z faktem częstszego wystę-powania chorób towarzyszących, a tym samym przyj-mowania wielu dodatkowych leków, częściej wystę-pują niedociśnienie ortostatyczne, a także dysfunkcjanerek oraz wątroby, co może ograniczać sprawnośćwydalania leków i ich metabolitów. Tym samym pa-cjenci w podeszłym wieku są bardziej narażeni nawystąpienie działań niepożądanych, przez co leka-rze nie są tak skłonni do stosowania u nich lekóww celu prewencji incydentów sercowo-naczyniowych.Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE, angioten-sin-converting enzyme) były stosowane w dużych ba-daniach klinicznych u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym, przebytym udarem mózgu, niewydolno-ścią krążenia i cukrzycą. Badanie Heart OutcomesPrevention Evaluation (HOPE) było jednak pierw-szym i jak dotąd jedynym, które oceniało przydat-ność inhibitora ACE — ramiprilu — w prewencjiincydentów sercowo-naczyniowych u chorych wyso-kiego ryzyka, bez obligatoryjnej obecności wymienio-nych wcześniej chorób, w tym u pacjentów w pode-szłym wieku między 70.–80. rokiem życia.MetodologiaOmawiana praca stanowi subanalizę post hoc opu-blikowanego w 2000 roku wieloośrodkowego progra-mu HOPE, oceniającego wpływ długodziałającego,tkankowego inhibitora ACE (ramiprilu) oraz wita-miny E w grupie 9297 pacjentów wysokiego ryzykaze stabilną chorobą sercowo-naczyniową bądź cu-krzycą, dotyczącą korzyści i bezpieczeństwa stoso-wania ramiprilu u pacjentów w podeszłym wieku.Do analizy zakwalifikowano osoby w wieku ≥ 55 lat,z oszacowanym wysokim ryzykiem sercowo-naczy-niowym (z rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową,po przebytym udarze mózgu, z chorobą naczyń ob-wodowych lub z cukrzycą i przynajmniej jednym do-datkowym sercowo-naczyniowym czynnikiem ryzy-ka). Pacjenci z niewydolnością serca, z obniżonąfrakcją wyrzutową (< 40%), z niekontrolowanymnadciśnieniem tętniczym, stenozą tętnicy nerkowej,stężeniem kreatyniny w surowicy ≥ 200 µmol/l,jawną nefropatią, hiperkaliemią oraz niestabilną cho-BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII?nadciśnienie tętnicze rok 2008, tom 12, nr 168 www.nt.viamedica.plrobą wieńcową, zawałem serca lub udarem mózguprzebytym w okresie 4 tygodni przed kwalifikacją niebyli włączani do programu, podobnie jak osoby z nie-tolerancją inhibitora ACE lub witaminy E.Po 7–10-dniowym okresie wstępnym (w którympacjenci przyjmowali 2,5 mg ramiprilu), następowałokres przyjmowania placebo przez 10–14 dni. Na-stępnie pacjentów, u których nie wystąpiły działanianiepożądane, randomizowano do dwóch grup: przyj-mującej ramipril (docelowo, po miesiącu — 10 mg)lub placebo oraz 400 j.m. witaminy E lub placebow klasyfikacji podwójnej 2 ¥ 2. Dawkę ramipriluzwiększano stopniowo, rozpoczynając od 2,5 mg//dobę w pierwszym tygodniu, poprzez dawkę 5 mg,do osiągnięcia dawki docelowej w ciągu miesiąca. Cociekawe, lek dawkowano wieczorem. Czas obserwa-cji wyniósł średnio 4,4 roku.Oceniano występowanie głównego punktu końco-wego złożonego z śmiertelności sercowo-naczyniowej,zawału serca i udaru mózgu. Każdy z powyższychincydentów analizowano także z osobna. Dodatkowy-mi punktami końcowymi były: zgony z wszystkichprzyczyn, rewaskularyzacja, hospitalizacja z powoduniestabilnej dławicy piersiowej lub niewydolności ser-ca, nefropatia oraz powikłania cukrzycy. Ocenianotakże częstość występowania niewydolności serca i cu-krzycy.Analizie statystycznej poddano podgrupy pacjen-tów przed i po 70. roku życia. Obejmowała ona gru-py utworzone według przydzielonego sposobu lecze-nia (intention-to-treat principle). Oceniano możliweinterakcje między leczeniem ramiprilem i witaminą E,a także wpływ wieku na wyniki leczenia w modelu— przydział leczenia (ramipril lub placebo) × wiek(grupy zdefiniowane jako < 70. rż. i ≥ 70. rż.).WynikiAnalizie statystycznej poddano 2755 pacjentów≥ 70. roku życia, wśród których 1757 osób byłow wieku 70–74 lata, 738 w wieku 75–79 lat, 230 w wie-ku 80–84 lata oraz 30 w wieku powyżej 85 lat, oraz6542 pacjentów w wieku poniżej 70. roku życia. Spo-śród osób w wieku ≥ 70. roku życia zakwalifikowa-nych do badania u 83,1% rozpoznano chorobę nie-dokrwienną serca, a 53,3% przebyło zawał serca.U 47,8% występowało nadciśnienie tętnicze, u 34,5%— cukrzyca, u 58,8% — hipercholesterolemia,u 26,3% — mikroalbuminuria, a 7,6% paliło papierosy.W porównaniu z pacjentami w wieku poniżej 70.roku życia pacjenci w wieku ≥ 70. roku życia mieliwyższe ciśnienie skurczowe, częściej reprezentowalipłeć żeńską, palili papierosy i stwierdzano u nichchorobę niedokrwienną kończyn dolnych, cukrzycę,hipercholesterolemię, przerost lewej komory sercai mikroalbuminurię. Pacjenci w podeszłym wieku czę-ściej stosowali diuretyki i antagonistów wapnia, na-tomiast rzadziej leki hipolipemizujące.Pod koniec okresu obserwacji w grupie pacjentóww wieku ≥ 70. roku życia przyjmującej ramipril lekten stosowało 75,8% chorych, a w grupie przyjmują-Tabela I. Powody przerwania stosowania badanego lekuTable I. Reasons for discontinuation of study drug*Wiek ≥ 70. rż. (n = 2755) Wiek < 70. rż. (n = 6542)Grupa Grupa Grupa GrupaPowód przerwania przyjmująca ramipril  przyjmująca placebo  przyjmująca ramipril  przyjmująca placebostosowania badanego lekua (n = 1375) (n = 1380) (n = 3270) (n = 3272)Odmowa kontynuacji leczenia 240 (17,5%) 206 (14,9%)* 454 (13,9%) 425 (13,0%)Incydent naczyniowy 127 (9,2%) 154 (11,2%)* 179 (5,5%) 262 (8,0%)*Kaszel 101 (7,3%) 21 (1,5%)* 239 (7,3%) 64 (2,0%)*Nadciśnienie tętnicze 33 (2,4%) 48 (3,5%) 76 (2,3%) 135 (4,1%)Porada lekarska 54 (3,9%) 52 (3,8%) 107 (3,3%) 104 (3,2%)Niedociśnienie lub zawroty głowy 36 (2,6%) 32 (2,3%) 52 (1,6%) 38 (1,2%)Dysfunkcja nerek 22 (1,6%) 26 (1,9%) 37 (1,1%) 64 (2,0%)Hiperkaliemia 5 (0,4%) 2 (0,1%) 3 (0,1%) 4 (0,1%)Obrzęk naczynioruchowy 5 (0,4%) 0 (0%)* 10 (0,3%) 6 (0,2%)akategorie nie wykluczały się wzajemnie*p < 0,05; dotyczy porównania grupy przyjmującej ramipril i placeboKatarzyna Kolasińska-Malkowska, Marcin Cwynar Badanie HOPE69www.nt.viamedica.plTabela II. Wpływ ramiprilu na główne, dodatkowe i pozostałe punkty końcowe u pacjentów przed i po 70. roku życiaTable II. Effects of ramipril on primary, secondary, and other outcomes in patients ≥ 70 years and < 70 yearsWiek ≥≥≥≥ ≥ 70. rż. (n = 2755)Wiek < 70. rż. (n = 6542)Wartość pdla interakcjiaRamiprilPlaceboHRRamiprilPlaceboHR(n = 1375) (n = 1380) (95% CI) (n = 3270) (n = 3272) (95% CI)n (%)n (%)n (%)n (%)Pierwotny punkt końcowyZawał serca, udar mózgu, zgon z przyczynsercowo-naczyniowych256(18,6%)331(24,0%)0,75(0,64–0,88)*395(12,1%)495(15,1%)0,79(0,69–0,90)*0,6737Zawał sercab165(12,0%)215(15,6%)0,75(0,62–0,92)**294(9,0%)355(10,8%)0,82(0,70–0,96)**0,5200Udar mózgub74(5,4%)106(7,7%)0,69(0,51–0,92)***82(2,5%)120(3,7%)0,68(0,51–0,90)***0,9534Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowychb128(9,3%)179(13,0%)0,71(0,56–0,89)**154(4,7%)198(6,1%)0,77(0,63–0,96)0,9985Wtórny punkt końcowyŚmiertelność całkowita218(15,9%)263(19,1%)0,82(0,68–0,98)***264(8,1%)306(9,4%)0,86(0,73–1,01)0,6897Rewaskularyzacja191(13,9%)250(18,1%)0,74(0,61–0,89)*552(16,9%)604(18,5%)0,90(0,80–1,01)0,0806Niewydolność serca191(13,9%)217(15,7%)0,87(0,71–1,05) 226(6,91%)317(9,7%)0,70(0,60–0,83)*0,1178Hospitalizacja z powodu niewydolności serca70(5,1%)79(5,7%)0,88(0,64–1,21)71(2,2%)82(2,5%)0,86(0,63–1,19) 0,9566Hospitalizacja z powodu niestabilnej choroby wieńcowej181(13,2%)189(13,7%)0,95(0,77–1,16)373(11,4%)378(11,6%) 0,99(0,85–1,14)0,7385Jawna nefropatia36(2,6%)53(3,8%)0,64(0,42–0,98)***108(3,3%)132(4,0%)0,84(0,65–1,1)0,2623Powikłania cukrzycowe13(1,4%)20(2,3%)0,57(0,29–1,16)23(1,2%)45(2,2%)0,55(0,33–0,91)***0,9301Dalsze punkty końcoweNowe przypadki cukrzycy24(2,6%)33(3,8%)0,68(0,40–1,15)78(4,1%)122(6,1%)0,66(0,50–0,88)**0,9460a odnosi się do interakcji: efekt leczenia × wiek grupyb niewyłączne*p < 0,001 (odnosi się do porównań między grupą przyjmującą ramipril i grupą otrzymującą placebo)**p £ 0,01 (odnosi się do porównań między grupą przyjmującą ramipril i grupą otrzymującą placebo)***p < 0,05 (odnosi się do porównań między grupą przyjmującą ramipril i grupą otrzymującą placebo)nadciśnienie tętnicze rok 2008, tom 12, nr 170 www.nt.viamedica.plcej placebo — 70,7%. Natomiast w grupie pacjentóww wieku poniżej 70. roku życia wartości te wynosiłyodpowiednio 80,1% i 73,5%, co oznacza niecowiększą wytrwałość terapeutyczną stosowania rami-prilu u młodszych pacjentów, jednak różnice te niebyły istotne statystycznie. Średnia dawka dobowa wy-niosła 10 mg w obu grupach. U 35,7% chorych, któ-rzy przerwali przyjmowanie ramiprilu podczas ba-dania najczęstszą przyczyną były: odmowa kontynu-owania terapii, wystąpienie incydentu naczyniowego(który często warunkował przyjmowanie inhibitoraACE poza badaniem), kaszel, porada lekarza oraznadciśnienie tętnicze. Tolerancja leczenia ramipri-lem była podobna w grupie poniżej 70. roku życiai ≥ 70. roku życia (tab. I). Starsi pacjenci, zarównow grupie przyjmującej ramipril, jak i w grupie placebo,częściej odmawiali kontynuacji leczenia, częściej wy-stępowały u nich incydenty naczyniowe, epizody nie-dociśnienia oraz zawroty głowy w porównaniu z pa-cjentami w wieku poniżej 70. roku życia. U starszychchorych leczonych ramiprilem częściej występowałykaszel, obrzęk naczynioruchowy i odmowa dalszegoleczenia w porównaniu z grupą stosującą placebo. Hi-perkaliemia i dysfunkcja nerek w obu grupach wystę-powały z porównywalną częstością.Na początku obserwacji w grupie pacjentóww starszym wieku (≥ 70. rż.) ciśnienie skurczowe byłowyższe, a rozkurczowe niższe niż u młodszych cho-rych (< 70. rż.). Podczas badania u starszych pa-cjentów zanotowano większe spadki ciśnienia, jed-nak zarówno w grupie leczonej ramiprilem, jaki przyjmującej placebo.Rycina 1. Wpływ ramiprilu na główny punkt końcowy w kluczowych podgrupach pacjentów po 70. roku życia. Linia przerywana przed-stawia uśredniony wpływ leczenia. Wielkość każdego kwadratu jest proporcjonalna do liczby pacjentów w poszczególnych analizach.ASA (acetyl-salicylic acid) — kwas acetylosalicylowy; BB — b-adrenolityk; CVD (cardiovascular disease) — choroba sercowo-naczyniowa;DM (diabetes mellitus) — cukrzyca; Renal — dysfunkcja nerek zdefiniowana jako stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 124 µmol/l;HTN (hypertension) — nadciśnienie tętnicze; LL (lowering lipid drug) — leki hipolipemizująceFigure 1. Effects of ramipril on the primary study outcome in key subgroups of patients aged 70 years. The dotted line represents theaverage treatment effect. The size of each box is proportional to the number of patients in each individual analysis. ASA — acetyl-salicy-lic acid; BB — beta-blocker; CVD — cardiovascular disease; DM — diabetes mellitus; Renal — renal dysfunction defined as serum cre-atinine ≥ 124 µmol/L; HTN — hypertension; LL — lowering lipid drugKatarzyna Kolasińska-Malkowska, Marcin Cwynar Badanie HOPE71www.nt.viamedica.plLeczenie ramiprilem spowodowało w grupie pa-cjentów w wieku ≥ 70. roku życia istotną redukcjęryzyka głównego złożonego punktu końcowegoo 25% (95-procentowy przedział ufności [CI, confi-dence interval] 0,64–0,88; p < 0,001), zawału sercao 25% (95% CI 0,62–0,92; p ≥ 0,01), udaru mózguo 31% (95% CI 0,51–0,92; p < 0,05), natomiast zgonuz przyczyn sercowo-naczyniowych o 29% (95% CI0,56–0,89; p ≥ 0,01) (tab. II). Także w odniesieniudo dodatkowych punktów końcowych obserwowanozmniejszenie częstości ich występowania w grupiepacjentów otrzymujących ramipril. Ryzyko zgonuz jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyło się w grupieleczonej ramiprilem o 18% (95% CI 0,68–0,98;p < 0,05), rewaskularyzacji o 26% (95% CI 0,61–0,89;p < 0,001) i jawnej nefropatii o 26% (95% CI 0,42–0,98;p < 0,05). Korzystny wpływ ramiprilu nie różnił sięistotnie między grupami pacjentów w wieku ≥ 70. rokużycia i < 70. roku życia. Częstość występowania niewy-dolności serca, powikłań cukrzycy oraz nowych przy-padków cukrzycy, a także hospitalizacji z powodu nie-stabilnej dławicy piersiowej była nieznamiennie niższawśród osób otrzymujących ramipril. Korzystny wpływstosowania ramiprilu był widoczny także w podgrupachpacjentów w starszym wieku do 75. roku życia, powyżej75. roku życia i powyżej 80. roku życia (ryc. 1).W omawianej pracy dokonano również analizywpływu ramiprilu na bezwzględną częstość wystę-powania pierwotnych incydentów sercowo-naczynio-wych w grupach pacjentów ≥ 70. i < 70 roku życia.Ponieważ w grupie pacjentów w wieku ≥ 70. rokużycia częstość występowania głównego złożonegopunktu końcowego była istotnie większa niż u pa-Rycina 2. Krzywa Kaplana-Meiera dla pierwotnego punktu końco-wego w grupach otrzymujących ramipril i placebo dla pacjentówprzed i po 70. roku życiaFigure 2. Kaplan–Meier estimates for the primary outcome in theramipril and placebo groups in patients aged ≥ 70 years and inthose aged < 70 yearscjentów poniżej 70. roku życia niezależnie od stoso-wania ramiprilu lub placebo, stwierdzono, że w wy-niku stosowania ramiprilu bezwzględna redukcja ry-zyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowychbyła istotnie większa w grupie osób w podeszłymwieku w porównaniu z osobami młodszymi (5,5%vs. 3,0%) (ryc. 2). Liczba pacjentów w podeszłymwieku wymagających leczenia ramiprilem, by zapo-biec jednemu incydentowi sercowo-naczyniowe-mu (NNT, number needed to treat) wynosiła 18,a w przypadku młodszych pacjentów — 33.W ramieniu badania oceniającym wpływ stosowa-nia witaminy E nie uzyskano danych wskazujących najej korzystny wpływ na jakikolwiek z analizowanychpunktów końcowych w obu podgrupach.Adres do korespondencji:  lek. Katarzyna Kolasińska-MalkowskaKatedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych UMim. Karola Marcinkowskiegoul. Długa 1/2, 61–848 Poznańtel.: (061) 854–90–90, faks: (061) 854–90–86e-mail: kmalkowska@o2.pl

Efekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/245894/kolasinska-malkowska_cwynar_efekty_terapii_inhibitorem_konwertazy_angiotensyny_2008.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Efekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository