Cybulska, Barbara

Dudek, Dariusz

Filipiak, Krzysztof J.

Grajek, Stefan

Gumprecht, Janusz

Imiela, Jacek

Jankowski, Piotr

Kasprzak, Jarosław D.

Mamcarz, Artur

Narkiewicz, Krzysztof

Rynkiewicz, Andrzej

Siebert, Janusz

Tykarski, Andrzej

Wożakowska-Kapłon, Beata

Zdrojewski, Tomasz

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

1KONSENSUSAktualne problemy terapiidyslipidemii w Polsce— Deklaracja SopockaStanowisko ekspertów wsparteprzez Sekcję FarmakoterapiiSercowo-Naczyniowej PolskiegoTowarzystwa KardiologicznegoCurrent issues in management of dyslipidemia— Declaration of SopotExpert Position Statement endorsed by the PolishCardiac Society Working Groupon Cardiovascular PharmacotherapyPrzedrukowano z: Choroby Serca i Naczyń 2011, tom 8, nr 1, strony 1–4Krzysztof J. Filipiak1,Barbara Cybulska2, 3,Dariusz Dudek4,Stefan Grajek5,Janusz Gumprecht6,Jacek Imiela1,Piotr Jankowski4,Jarosław D. Kasprzak7,Artur Mamcarz1,Krzysztof Narkiewicz8,Andrzej Rynkiewicz8,Janusz Siebert8,Andrzej Tykarski5,Beata Wożakowska-Kapłon9,Tomasz Zdrojewski81Warszawski Uniwersytet Medyczny2Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie3Centrum Medyczne KształceniaPodyplomowego w Warszawie4Collegium MedicumUniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie5Uniwersytet Medycznyim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu6Śląski Uniwersytet Medyczny w Zabrzu7Uniwersytet Medyczny w Łodzi8Gdański Uniwersytet Medyczny9Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczyim. Jana Kochanowskiego w KielcachCopyright © 2011 Via MedicaISSN 1897–3590Eksperci zebrani w Sopocie na I ZimowymSpotkaniu Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kar-diologicznego, analizując aktualne proble-my terapii dyslipidemii w Polsce, w trosceo jakość jej wykrywania i leczenia, sformu-łowali wnioski dotyczące tego zagadnienia,z perspektywy przełomu 2010 i 2011 roku.Wnioski te, poparte przez innych ekspertów,brzmią następująco:1) zaburzenia lipidowe stanowią główny,modyfikowalny czynnik ryzyka choróbukładu sercowo-naczyniowego, dystan-sując pod względem częstości występo-wania w Polsce między innymi nadciśnie-nie tętnicze, palenie tytoniu czy zaburze-nia gospodarki węglowodanowej. Inter-wencje terapeutyczne (niefarmakolo-giczne i farmakologiczne), których ce-lem jest modyfikacja profilu lipidowego,cechuje korzystny współczynnik efektyw-ności kosztowej, a z punktu widzeniapopulacyjnego, w wybranych przedzia-łach wiekowych z uwzględnieniem płci,modyfikacja taka wiąże się z najwięk-szym efektem prozdrowotnym w stosun-2 www.fmr.viamedica.plKONSENSUSku do modyfikacji innych czynników ry-zyka;2) wykrywanie zaburzeń lipidowych w prak-tyce klinicznej jest w Polsce niedosta-teczne — nie tylko zbyt rzadko przepro-wadza się kontrolne badania lipidogra-mu, ale także ogranicza się oznaczanieposzczególnych frakcji cholesterolu.Pełny lipidogram (cholesterol całkowi-ty, cholesterol frakcji LDL, cholesterolfrakcji HDL, triglicerydy) powinien byćoznaczany w ramach panelu badań pod-stawowych u osób z chorobami układusercowo-naczyniowego oraz u osób z gru-py podwyższonego ryzyka sercowo-na-czyniowego. W Polsce zaburzenia lipi-dowe stanowią ważny problem zdrowot-ny dzieci i młodzieży oraz dorosłychw wieku produkcyjnym i poprodukcyj-nym. Dlatego niezbędne jest wnikliwei systematyczne monitorowanie sytuacjiepidemiologicznej w populacji ogólneji w grupach wysokiego ryzyka wystąpie-nia chorób układu krążenia. Wynikiprzekrojowych i prospektywnych badańepidemiologicznych powinny zostać wy-korzystane do intensywnych analiz ryzy-ka sercowo-naczyniowego, modelowa-nia efektów interwencji populacyjnychi w grupach wysokiego ryzyka oraz doszczegółowych analiz ekonomicznych.U każdej zdrowej osoby, najpóźniejw 40. roku życia, powinno zostać oznaczo-ne przynajmniej stężenie cholesterolucałkowitego (optymalnie — pełny lipi-dogram) w celu oszacowania jej ryzykaw zalecanym przez European Society ofCardiology systemie SCORE. Badaniustężenia cholesterolu całkowitego nale-ży również poddać osoby nieobjęte jesz-cze systemem SCORE, preferencyjniew 20. roku życia, a w przypadku stwier-dzenia jego podwyższonych stężeń na-leży wykonać pełny lipidogram. Corazwięcej danych przemawia za celowościąposzerzenia w przyszłości badania lipi-dowego o oznaczanie stężeń apolipo-proteiny A oraz apolipoproteiny B;3) z punktu widzenia lekarza praktyka pod-stawowymi zaburzeniami lipidowymi są:hipercholesterolemia (zbyt wysokie stę-żenia cholesterolu frakcji LDL), dyslipi-demia aterogenna (złożone zaburzenialipidowe obejmujące: obniżone stężeniecholesterolu frakcji HDL, podwyższonestężenie triglicerydów, niekorzystnezmiany w subfrakcjach cholesterolu frak-cji LDL — zwiększenie stężenia małych,gęstych, aterogennych cząsteczek frakcjiLDL) oraz dyslipidemia mieszana, gdypodwyższonemu stężeniu triglicerydówi obniżonemu stężeniu cholesterolu frak-cji HDL towarzyszy podwyższone stęże-nie cholesterolu frakcji LDL. Inne,ugruntowane podziały zaburzeń lipido-wych tracą obecnie na znaczeniu i niemają istotnych implikacji w codziennejpraktyce klinicznej;4) w zakresie terapii hipercholesterolemiipodstawowe znaczenie mają inhibitoryreduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutary-lokoenzymu A (statyny). W Polsce pod-stawowym problemem terapii statyno-wej jest stosowanie zbyt małych dawek le-ków z tej grupy (średnie dawki simwasta-tyny — 20 mg/d., atorwastatyny — 20 mg//d.), nieodpowiadających dawkom o udo-wodnionych w dużych randomizowanychbadaniach klinicznych korzyściach tera-peutycznych. Zbyt rzadko sięga się w Pol-sce po najsilniejsze statyny, a ponadtonie jest dostatecznie rozpowszechnioneprzekonanie o konieczności długotrwa-łej terapii tymi lekami. W świetle obecnejwiedzy u niemal wszystkich pacjentówleczenie statyną powinno być beztermi-nowe i wymaga regularnego monitoro-wania lipidogramu oraz czynności wątro-by, zwykle co 6 miesięcy i/lub po każdejzmianie dawki. Błędem jest nieumoty-wowane odstawienie statyny wyłączniew celu weryfikacji stężeń cholesterolu3Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 1–5Aktualne problemy terapiidyslipidemii w Polsce— Deklaracja Sopockau pacjenta nieprzyjmującego leków.Należy podkreślić konieczność stosowa-nia statyn u wszystkich pacjentów z cho-robą wieńcową lub jej ekwiwalentem epi-demiologicznym, bez względu na stęże-nie cholesterolu, oraz przestrzeganiaparadygmatu obniżania stężenia chole-sterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl(< 2,5 mmol/l) w tej grupie pacjentów.U osób szczególnie zagrożonych, z udo-kumentowaną chorobą wieńcową, obcią-żonych kilkoma współistniejącymi scho-rzeniami układu sercowo-naczyniowegoi/lub cukrzycą, celowe jest obniżanie stę-żenia cholesterolu frakcji LDL dowartości poniżej 80 mg/dl (< 2 mmol/l).Należy stale przypominać, że statyny togrupa leków hipolipemizujących o naj-szerzej i najpełniej udokumentowanymefekcie przedłużania życia w prewencjiwtórnej, zmniejszania śmiertelności ser-cowo-naczyniowej oraz redukcji liczbyzawałów serca, udarów mózgu i potrzebyrewaskularyzacji wieńcowej;5) alternatywną metodą osiągania celów te-rapeutycznych w zakresie docelowychstężeń cholesterolu frakcji LDL, pozastosowaniem silniejszych pod względemhipolipemizującym statyn, w większychniż praktykowane obecnie dawkach,może być dołączenie do statyny selektyw-nego inhibitora wchłaniania cholestero-lu — ezetimibu. Lek ten można łączyćz każdą ze statyn, a jego silne, synergi-styczne ze statynami działanie hipolipe-mizujące umożliwia skuteczne obniżaniestężeń cholesterolu frakcji LDL przy po-dawaniu mniejszych dawek leków pod-stawowych (statyn). Jest to szczególniekorzystne u chorych nietolerującychwiększych dawek statyn, wykazującychdziałania niepożądane tych leków orazu tych, u których maksymalne tolerowa-ne dawki statyn wciąż nie umożliwiająosiągnięcia wyznaczonych celów tera-peutycznych w zakresie wartości chole-sterolu frakcji LDL (ciężka hiperchole-sterolemia, w szczególności uwarunko-wana genetycznie). Szczególnie prak-tyczne jest stosowanie, niedostępnych napolskim rynku, złożonych preparatówstatyn (simwastatyny) z ezetimibem w jed-nej tabletce. Połączenie simwastatynyz ezetimibem korzystnie modyfikuje ro-kowanie pacjentów z przewlekłą cho-robą nerek (badanie SHARP). Znacze-nie takiej terapii skojarzonej w populacjiosób po zawale serca zostanie zweryfiko-wane w prospektywnym, randomizowa-nym badaniu klinicznym IMPROVE-IT;6) zbyt małe dawki statyn, wybór statyno słabym działaniu hipolipemizującymi,zbyt krótki okres ich podawania łączniez nieuzasadnionym zaprzestaniem tera-pii, a także rzadkie stosowanie w Polsceterapii skojarzonej (statyny z ezetimi-bem) skutkuje obserwowaną od wielu latmałą skutecznością osiągania celów tera-peutycznych w zakresie redukcji stężeniacholesterolu frakcji LDL. Na podstawiewielu badań epidemiologicznych, obejmu-jących łącznie populację ponad 100 000dorosłych Polaków (STOK, SPOK, Re-jestr Ezetrol, 3 ST-POL), można szaco-wać, że wśród leczonych w Polsce osób,u których stężenie cholesterolu frakcjiLDL powinno zostać obniżone do war-tości poniżej 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l),udaje się to osiągnąć zaledwie u 12%. Ist-nieje pilna potrzeba takiej modyfikacjipolityki refundacyjnej leków, wraz z wdro-żeniem dodatkowych programów tera-peutycznych, która przełoży się na wy-raźną poprawę tego odsetka;7) w zakresie terapii dyslipidemii aterogen-nej mogą mieć zastosowanie fibratyi preferowany obecnie lek z tej grupy —fenofibrat, cechujący się najniższym ry-zykiem wywoływania rabdomiolizy.Szczególnie ważna w tym typie dyslipide-mii jest prozdrowotna zmiana stylu życiaz modyfikacją diety i intensyfikacją ak-4 www.fmr.viamedica.plKONSENSUStywności fizycznej. Równocześnie ko-nieczna jest normalizacja stężeń chole-sterolu frakcji LDL — według ogólnychzasad, do czego zwykle niezbędna jeststatyna. Osiąganie docelowych stężeńcholesterolu frakcji LDL nadal pozosta-je pierwszorzędowym celem terapii tak-że w tym typie zaburzeń lipidowych, cho-ciaż koncepcja tak zwanego ryzyka rezy-dualnego (wciąż podwyższone ryzykosercowo-naczyniowe pomimo właściwejkontroli wartości cholesterolu frakcjiLDL) sugeruje korzyści z dodatkowejmodyfikacji stężeń cholesterolu frakcjiHDL i triglicerydów. W związku z tymw ostatnich latach można zaobserwowaćposzerzanie się wskazań do terapii sko-jarzonej statyną (simwastatyna, ator-wastatyna, rosuwastatyna) i fibratem,chociaż w wielu sytuacjach zaleca się inneleki — zarówno obniżające stężenie trigli-cerydów (kwasy omega-3 w odpowiedniodużych dawkach), jak i podwyższające stę-żenie cholesterolu frakcji HDL (kwas ni-kotynowy o przedłużonym uwalnianiu,obecnie niedostępny w Polsce). Każdaterapia skojarzona 2 i 3 lekami hipolipe-mizującymi niesie ze sobą wyższe ryzykodziałań niepożądanych, w tym rabdomio-lizy, jednak nie jest to powód do uznaniajej a priori za przeciwwskazaną. Przykła-dowy sposób sugerowanego kojarzeniadostępnych obecnie na świecie leków hi-polipemizujących podano w tabeli.8) widoczne jest stałe poszerzanie się moż-liwości zarówno różnych modeli terapiiskojarzonej w zaburzeniach lipidowych,jak i oferty komercyjnej w zakresie wy-godnych, skutecznych leków złożonych.Niestety, w odróżnieniu od złożonych le-ków hipotensyjnych, w Polsce złożoneleki hipolipemizujące nie są dostępneani refundowane (złożone preparatysimwastatyny z ezetimibem, złożone pre-paraty statyn z kwasem nikotynowym lubfenofibratem). W tym zakresie polscy pa-cjenci są pozbawieni dostępu do nowo-czesnego leczenia;9) badane obecnie nowe leki hipolipemizu-jące rozszerzą w przyszłości armamenta-rium środków farmaceutycznych do wal-ki z dyslipidemią, a dołączone do już sto-sowanych schematów farmakoterapiiugruntują paradygmat leczenia skoja-rzonego. Inhibitory CEPT (anacetrapib,dalcetrapib), zwiększające stężenie cho-lesterolu frakcji HDL, oraz inhibitoryfosfolipazy A2 (warespladib), a takżeinne procedury terapeutyczne (testowa-ne we wstępnych badaniach klinicznychszczepionki anty-CEPT, wlewy z apoli-proteiny A) mogą stać się w przyszłościcennym uzupełnieniem terapii statyno-wej, chociaż ich ostateczne miejsce w far-makoterapii zostanie zweryfikowanew prospektywnych, randomizowanych,prowadzonych metodą podwójnie ślepejpróby badaniach;10)zarówno szersze stosowanie nowoczesne-go leczenia dyslipidemii oraz wdrażanienowych schematów terapeutycznych, jaki działania na rzecz większej dostępnoścido złożonych leków hipolipemizującychw Polsce powinno być przedmiotemwspólnych działań lekarzy wielu specjal-ności, w tym: internistów, kardiologów,hipertensjologów, diabetologów, nefrolo-gów, neurologów i lekarzy rodzinnych.5Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 1, 1–5Aktualne problemy terapiidyslipidemii w Polsce— Deklaracja SopockaStatynaFibrat (fenofibrat)Ezetimib Kwas nikotynowy Kwas omega-3 Ezetimib/kwas nikotynowyStatyna Możliwość uzyskania dodatkowych ko-rzyści w przypadku terapii skojarzonej w określonej subpo-pulacji osób — dyslipidemia mieszana, dyslipi-demia aterogenna (badanie ACCORD LIPID)Korzyści terapeutyczne w grupie osób z przewlekłą chorobą nerek (SHARP); bardziej skuteczne obniżanie stężenia cholesterolu frakcji LDL — stosować w razie niemożności uzyskania docelowych wartości chole-sterolu frakcji LDL poprzez monoterapię statyną (brak badań dotyczących zastoso-wania w prewencji wtórnej)Potencjalnie korzystne efekty przeciwmiażdżyco-we — silne podwyższanie stężenia cholesterolu frakcji HDL i obniżanie stężenia triglicerydów (ARBITER 6-HALTS) Pacjenci po zawale serca z towarzyszą-cą hipertriglicery-demią lub chorzy z kardiomiopatią niedokrwienną, wskazaniami do przyjmowania statyn i cechami objawowej niewy-dolności sercaPołączenie trójlekowe o szczególnie korzystnym wpływie na podwyższanie stężenia cholesterolu sub-frakcji HDL: HDL2a, HDL2b, HDL3aFibrat (fe-nofibrat)Patrz wyżejSugerowane u chorych nietolerujących żadnych, nawet małych, dawek statynSugerowane u chorych z cechami zespołu metabolicznego, niskimi stężeniami cholesterolu frakcji HDL i wysokimi stężeniami triglicerydów (dyslipidemia aterogenna)Sugerowane u chorych z podwyższonymi stężeniami triglicerydówPołączenie trójlekowe — sugerowane u chorych z ciężką dyslipidemią mieszaną, nietolerujących żadnych, nawet małych, dawek statynEzetimib Patrz wyżejPatrz wyżej Sugerowane u chorych z dyslipidemią mieszaną, nietolerujących żadnych, nawet małych, dawek statynSugerowane u cho-rych z dyslipidemią mieszaną i wysoki-mi stężeniami trigli-cerydów, nietoleru-jących statynKwas ni-kotynowyPatrz wyżejPatrz wyżej Patrz wyżej Dyslipidemia atero-gennaKwas omega-3Patrz wyżejPatrz wyżej Patrz wyżej Patrz wyżej Połączenie trójlekowe — brak doniesień, dyslipidemia mieszana z nietolerancją statynTabelaPrzykładowe sposoby kojarzenia leków hipolipemizujących dostępnych na świecie

Current issues in management of dyslipidemia — Declaration of Sopot : expert position statement endorsed by the Polish Cardiac Society Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/244738/dudek_jankowski_et-al_aktualne_problemy_terapii_dyslipidemii_w_polsce_deklaracja_sopocka_2011.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Current issues in management of dyslipidemia — Declaration of Sopot : expert position statement endorsed by the Polish Cardiac Society Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository