Gackowski, Andrzej

Gajos, Grzegorz

Klimeczek, Piotr

Krupiński, Maciej

Paradowski, Andrzej

Pasowicz, Mieczysław

Piwowarska, Wiesława

Rostoff, Paweł

Kardiologia Polska

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

Kardiologia Polska 2010; 68: 3Podwójna lewa tętnica zstępująca przednia typu IV – rzadkowystępująca wrodzona anomalia tętnic wieńcowych. Opis przypadkuType IV dual left anterior descending coronary artery – a rare congenital coronary artery anomaly.A case reportAndrzej Paradowski1, Paweł Rostoff1, Grzegorz Gajos1, Andrzej Gackowski1, Piotr Klimeczek2, Maciej Krupiński2, Mieczysław Pasowicz2, Wiesława Piwowarska11 Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II2 Ośrodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła IIA b s t r a c tAn extremely rare case of type IV dual left anterior descending coronary artery coexisting with myocardial bridging in a 50-year-old Caucasian man with acute coronary syndrome is presented. Emergency cardiac catheterisation revealed no coronary atheroscleroticlesions. The potential causal relationship between the type IV dual left anterior descending coronary artery and myocardial ischaemiawas discussed. We also summarised the current knowledge on the epidemiology and clinical significance of dual left anterior descendingcoronary artery in the adult population. Key words: coronary artery anomaly, dual left anterior descending coronary artery, acute coronary syndromeKardiol Pol 2010; 68: 347-351Adres do korespondencji:dr n. med. Paweł Rostoff, Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel./faks: +48 12 633 67 44, e-mail: prostoff@vp.plAngiogram miesiąca/Angiogram of the monthWprowadzenieAnomalie tętnic wieńcowych (ang. coronary artery ano-malies, CAA) stwierdza się w koronarografii u 0,64–1,3%dorosłych pacjentów [1, 2]. Większość wrodzonych ano-malii wieńcowych jest klinicznie bezobjawowa i nie wpływana rokowanie [3, 4]. U ok. 20% pacjentów CAA mogą pro-wadzić do niedokrwienia mięśnia serca, objawów dławicypiersiowej, zawału serca, zastoinowej niewydolności ser-ca, groźnych komorowych zaburzeń rytmu, omdleńi nagłych zgonów sercowych [3, 5]. Jak wynika z piśmien-nictwa, CAA stanowią drugą, po kardiomiopatii przerosto-wej, najczęstszą przyczynę nagłych zgonów niezwiązanychz urazem u młodych osób uprawiających sport [3]. Wedługdanych Sudden Death Committee przy American HeartAssociation, anomalie tętnic wieńcowych odpowiadają za19% zgonów wśród sportowców [3]. Wyniki przeprowa-dzonych badań wskazują, że u osób młodych (< 35. rokużycia) CAA stanowią przyczynę 11–15% nagłych zgonówsercowych [6].Poniżej przedstawiamy przypadek bardzo rzadkowystępującej wrodzonej anomalii wieńcowej – podwójnejlewej tętnicy zstępującej przedniej (LAD) typu IV, współist-niejącej z mostem mięśniowym u 50-letniego pacjentaz objawami ostrego zespołu wieńcowego. Opis przypadkuMężczyzna w wieku 50 lat, z nadciśnieniem tętniczym2 stopnia wg ESH/ESC 2007, z otyłością brzuszną i zabu-rzeniami gospodarki lipidowej, a także z kilkuletnim wywia-dem typowych wysiłkowych dolegliwości dławicowych,został skierowany przez lekarza rodzinnego z rozpozna-niem ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcin-ka ST (NSTE-ACS) w celu wykonania koronarografii. Na podstawie obrazu klinicznego, prawidłowych stężeńmarkerów uszkodzenia miokardium i D-dimerów wyklu-czono ostry zawał serca i ostrą zatorowość płucną. W pod-stawowych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzonoodchyleń od normy. W badaniu EKG był obecny niezupełnyblok prawej odnogi pęczka Hisa oraz ujemne załamki TKardiologia Polska 2010; 68: 3348 Andrzej Paradowski et al.Rycina 1. Obraz angiograficzny lewej tętnicy wieńcowej w projekcji LAO 45° (A) i RAO 30° (B). Czarną strzałkązaznaczono pierwszą, bardzo krótką tętnicę zstępującą przednią (LAD)A BRycina 2. Obraz angiograficzny prawej tętnicy wieńcowej w projekcji LAO 0° (A) i RAO 40° (B). Strzałkami czarny-mi zaznaczono gałąź odchodzącą od proksymalnego odcinka prawej tętnicy wieńcowej i prowadzącą krew dodrugiej, dłuższej LAD. Strzałkami białymi zaznaczono drugą LADA Bw odprowadzeniach II, III i aVF. W koronarografii nie stwier-dzono zwężeń w nasierdziowych odcinkach tętnic wień-cowych. Rozpoznano natomiast bardzo rzadko występującąanomalię naczyniową – podwójną LAD typu IV wg klasyfi-kacji zaproponowanej przez Spindola-Franco i wsp. (ang.type IV dual left anterior descending coronary artery) [7].Pierwsza, bardzo krótka LAD odchodziła od pnia lewejtętnicy wieńcowej i oddawała gałąź przegrodową (Rycina 1.),natomiast druga, dłuższa LAD była zaopatrywana w krewprzez gałąź odchodzącą od proksymalnego odcinka domi-nującej prawej tętnicy wieńcowej (RCA) (Rycina 2.). Dodat-kowo, nad tętnicą łączącą prawą tętnicę wieńcową i drugąLAD, stwierdzono most mięśniowy, zwężający jej światłoo 80% podczas skurczu mięśnia serca (Rycina 3.). Badanie RTG klatki piersiowej było prawidłowe.W badaniu echokardiograficznym, poza umiarkowaniepowiększonym lewym przedsionkiem (45 mm) i nieznacz-nym koncentrycznym przerostem mięśnia lewej komory,Kardiologia Polska 2010; 68: 3349Podwójna lewa tętnica zstępująca przednia typu IV – rzadko występująca wrodzona anomalia tętnic wieńcowychnie stwierdzono innych nieprawidłowości. Kurczliwośćmięśnia lewej komory serca była prawidłowa, a frakcjawyrzutowa (LVEF) wynosiła 65%. W 24-godzinnym moni-torowaniu EKG metodą Holtera nie obserwowano istot-nych zaburzeń rytmu serca. W celu oceny przebiegu obu LAD wykonano wielowar-stwową spiralną tomografię komputerową (MSCT) serca.W badaniu tym wykluczono międzytętniczy (między aortąi pniem płucnym, ang. interarterial) przebieg naczynia pro-wadzącego krew od RCA do drugiej LAD (Rycina 4.). Jakwynika z piśmiennictwa, międzytętniczy przebieg LAD,nazywany też przedaortalnym (ang. preaortic), może pro-wadzić do niedokrwienia mięśnia serca i odpowiadać zawystępowanie dolegliwości dławicowych, a także omdleń,zawałów serca i nagłych zgonów sercowych [8, 9].W wyniku zastosowanego leczenia farmakologiczne-go (beta-adrenolityk, antagonista kanału wapniowego,antagonista receptora AT1) uzyskano całkowite ustąpienieRycina 3. Most mięśniowy (strzałki) na gałęzi prowadzącej krew do drugiej LAD, uwidoczniony w skurczu (A)i w rozkurczu mięśnia serca (B)A BRycina 4. Wielowarstwowa spiralna tomografia komputerowa (MSCT) serca – rekonstrukcja trójwymiarowa.Strzałkami białymi zaznaczono gałąź odchodzącą od prawej tętnicy wieńcowej i prowadzącą krew do drugiejLAD. Strzałką czarną zaznaczono pierwszą LADA BKardiologia Polska 2010; 68: 3dolegliwości wieńcowych i normalizację wartości ciśnie-nia tętniczego.W badaniu scyntygraficznym serca, wykonanym po 6 tygodniach od wyżej opisanego incydentu niestabilnejdusznicy bolesnej, stwierdzono nieznaczne, trwałe, nie-pełnościenne ubytki gromadzenia radioizotopu w zakresiekoniuszka serca oraz segmentu przykoniuszkowego ścia-ny przedniej.Pacjent był konsultowany przez kardiochirurgów i napodstawie całości obrazu klinicznego, a także wynikówbadań dodatkowych został zakwalifikowany do leczeniazachowawczego oraz okresowej kontroli w poradni kar-diologicznej.OmówienieW dostępnym piśmiennictwie nie spotkano opisupodwójnej LAD typu IV współistniejącej z mostem mięśnio-wym i niezupełnym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa. Podwójna LAD jest rzadko występującą anomaliąnaczyniową. Jak wynika z piśmiennictwa, jest ona rozpo-znawana u ok. 1% pacjentów kierowanych na koronaro-grafię [2, 7]. Istnieją doniesienia o częstszym występowa-niu podwójnej LAD u pacjentów z tetralogią Fallota orazz całkowitym przełożeniem dużych naczyń [2].Stosowana obecnie klasyfikacja, zaproponowana przezSpindola-Franco i wsp., wyróżnia cztery typy podwójnej LAD[7]. Trzy pierwsze typy dotyczą różnych wariantów anato-micznych dwóch LAD odchodzących od pnia lewej tętnicywieńcowej (LMCA) [7]. W typie IV, występującym najrzadziej,pierwsza, bardzo krótka LAD odchodzi od LMCA i zwykleoddaje główne gałęzie przegrodowe i przekątne, podczas gdydruga, dłuższa LAD jest zaopatrywana w krew od prawej tęt-nicy wieńcowej, tak jak u przedstawionego chorego [7].Podwójna LAD typu IV, po raz pierwszy opisana przezWaterstona i wsp. w 1939 r., występuje bardzo rzadko [7, 10]. Spindola-Franco i wsp., analizując koronarogramy2140 pacjentów, stwierdzili ten typ anomalii naczynioweju 2 (0,093%) chorych [7]. Z kolei Rigatelli i wsp. rozpoznalipodwójną LAD typu IV u 2 (0,039%) spośród 5100 pacjen-tów kierowanych na koronarografię [11]. Jeszcze rzadszewystępowanie tej anomalii wieńcowej (0,004%) stwier-dzono w szeroko zakrojonym badaniu Tuncera i wsp., obej-mującym 70 850 chorych [12].Znaczenie kliniczne podwójnej LAD nie zostało dokońca określone. Chociaż większość autorów nie wiąże tejanomalii naczyniowej z incydentami niedokrwienia mięśniasercowego, w piśmiennictwie można spotkać opisy przy-padków podwójnej LAD u pacjentów z ostrymi zespołamiwieńcowymi, u których wykluczono chorobę wieńcową [3, 13]. Wykazywano także istnienie związku między obec-nością podwójnej LAD a klinicznymi, elektrokardiograficz-nymi i scyntygraficznymi dowodami na niedokrwieniemięśnia serca [13]. W analizowanym przypadku nie możnajednak w sposób jednoznaczny ustalić roli podwójnej LADtypu IV w patogenezie niedokrwienia mięśnia serca. Jestmożliwe, że obserwowane u chorego objawy wynikałygłównie z obecności mostu mięśniowego, a podwójna LADtypu IV została stwierdzona przypadkowo.Jak wynika z piśmiennictwa, mosty mięśniowe są roz-poznawane w koronarografii u 0,5–12% pacjentów i są zlo-kalizowane niemal wyłącznie na LAD [6, 14, 15]. W anali-zowanym przypadku most mięśniowy znajdował się jednakna gałęzi prowadzącej krew do drugiej LAD i podczas skur-czu mięśnia serca zwężał światło naczynia o 80%. Chociażprzepływ przez tętnice wieńcowe następuje głównie w cza-sie rozkurczu serca, istnieją przekonujące dowody na udziałmostów mięśniowych w złożonych mechanizmach upo-śledzenia perfuzji wieńcowej, zwłaszcza przy wyższychczęstotliwościach rytmu serca [6, 14, 15].Podwójna LAD może w koronarografii imitować zaawan-sowaną chorobę wieńcową (całkowita okluzja proksy-malnego odcinka LAD) i być źródłem błędów diagno-stycznych. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z czyn-nikami ryzyka miażdżycy i/lub współistniejącą chorobąwieńcową. Właściwe rozpoznanie tej anomalii naczynio-wej i znajomość przebiegu obu LAD są szczególnie istot-ne w przypadku planowanych zabiegów kardiochirurgicz-nych, w tym pomostowania aortalno-wieńcowego. Piśmiennictwo1. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595patients undergoing coronary arteriography. Cathet CardiovascDiagn 1990; 21: 28-40.2. Sajja LR, Farooqi A, Shaik MS, et al. Dual left anterior descendingcoronary artery: surgical revascularization in 4 patients. Tex HeartInst J 2000; 27: 292-6.3. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence,pathophysiology, and clinical relevance. Circulation 2002; 105:2449-54.4. Mak M, Jarek D, Nasuszny W, et al. Vascular anomaly – leftanterior descending artery originating from right coronary sinus.Kardiol Pol 2007; 65: 427-9.5. Earls JP. Coronary artery anomalies. Tech Vasc Interv Radiol 2006;9: 210-7.6. Matysek J. Nagła śmierć sercowa u osób młodych. In: Piwowar ska W.(ed.). Nagła śmierć sercowa. Via Medica, Gdańsk 2005; 189-98.7. Spindola-Franco H, Grose R, Solomon N. Dual left anterior descendingcoronary artery: angiographic description of important variants andsurgical implications. Am Heart J 1983; 105: 445-55.8. Dogan SM, Gursurer M, Aydin M, et al. Myocardial ischemia causedby a coronary anomaly left anterior descending coronary arteryarising from right sinus of Valsalva. Int J Cardiol 2006; 112: e57-9.9. Ropers D, Gehling G, Pohle K, et al. Anomalous course of the leftmain or left anterior descending coronary artery originating fromthe right sinus of Valsalva: identification of four common variationsby electron beam tomography. Circulation 2002; 105: e42-3.10. Waterston D, Orr J, Cappell DF. Sir James Mackenzie’s heart. Br Heart J 1939; 1: 237-48.11. Rigatelli G, Docali G, Rossi P, et al. Validation of a clinical-significance-based classification of coronary artery anomalies.Angiology 2005; 56: 25-34.350 Andrzej Paradowski et al.Kardiologia Polska 2010; 68: 3351Podwójna lewa tętnica zstępująca przednia typu IV – rzadko występująca wrodzona anomalia tętnic wieńcowych12. Tuncer C, Batyraliev T, Yilmaz R, et al. Origin and distributionanomalies of the left anterior descending artery in 70,850 adultpatients: multicenter data collection. Catheter Cardiovasc Interv2006; 68: 574-85.13. da L V Siqueira L, Bueno RR, Guérios EE, et al. Dual anteriordescending coronary artery associated with coronary arterydisease. Arq Bras Cardiol 2003; 80: 558-63.14. Gil R, Pawłowski T. Mostki mięśniowe – problem kliniczny czyniegroźna anomalia? Folia Cardiol 2001; 8: 335-9.15. Matysek J. Obraz kliniczny chorych z izolowanymi mostamimięśniowymi tętnic wieńcowych oraz przydatność nieinwazyjnychi inwazyjnych metod diagnostycznych w ich ocenie i kwalifikacjido dalszego leczenia. Rozprawa doktorska. Wydział Lekarski,Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków 2004.

Type IV dual left anterior descending coronary artery – a rare congenital coronary artery anomaly : a case report

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/244102/paradowski_et-al_podwojna_lewa_tetnica_zstepuj%c4%85ca_przednia_typu_iv_2010.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Type IV dual left anterior descending coronary artery – a rare congenital coronary artery anomaly : a case report

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository