We present a case of a 56-year-old male who was admitted to our hospital due to cardiac tamponade. A 600 ml of purulent fluid was evacuated from the pericardium. The patient received antibiotics, however, due to recurrent pericardial effusion

a pericardial drainage was required. Esophagoscopy and computerised tomography revealed oesophageal carcinoma with oesophago-pericardial fistula

Latacz, Paweł

Libionka, Anna

Misztal, Marcin

Nalepa, Piotr

Nessler, Bohdan

Nessler, Jadwiga

Olechnowicz, Henryk

Paradowski, Andrzej

Piwowarska, Wiesława

Włodarczyk, Janusz

Kardiologia Polska

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

Kardiologia Polska 2006; 64: 3Tamponada serca jako pierwszy objaw raka przełyku – opis przypadku Cardiac tamponade as the first symptom of oesophageal carcinoma – a case reportBohdan Nessler1, Andrzej Paradowski1, Jadwiga Nessler1, Anna Libionka1, Marcin Misztal1, Paweł Latacz1,Wiesława Piwowarska1, Piotr Nalepa2, Janusz Włodarczyk3, Henryk Olechnowicz31Klinika Choroby Wieńcowej, Collegium Medicum UJ, Kraków2I Oddział Chorób Płuc, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków3Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, KrakówA b s t r a c t  We present a case of a 56-year-old male who was admitted to our hospital due to cardiac tamponade. A 600 ml of puru-lent fluid was evacuated from the pericardium. The patient received antibiotics, however, due to recurrent pericardial effusiona pericardial drainage was required. Esophagoscopy and computerised tomography revealed oesophageal carcinoma with oeso-phago-pericardial fistula.Key words: cardiac tamponade, oesophageal carcinomaKardiol Pol 2006; 64: 312-315Chorzy trudni nietypowi/Case reportsAdres do korespondencji: lek. med. Anna Libionka, Klinika Choroby Wieńcowej IK CMUJ, KSS im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel.: +48 12 614 22 18,faks: +48 12 633-67-44, e-mail: alibionka@yahoo.co.ukPraca wpłynęła: 08.11.2004. Zaakceptowana do druku: 01.07.2005WstępTamponada serca powstaje w wyniku gromadzeniasię płynu w worku osierdziowym. Na skutek wzrostu ci-śnienia wewnątrz worka osierdziowego i ucisku płynu naserce dochodzi do zmniejszenia napełniania komór i upo-śledzenia pracy serca [1]. Do przyczyn tamponady sercanależą: wysiękowe zapalenie osierdzia (wirusowe, bak-teryjne, autoimmunologiczne), niewydolność krążenia,niewydolność nerek, zespół nerczycowy, pęknięcie ścia-ny serca w przebiegu zawału serca, rozwarstwienie aor-ty oraz uraz mechaniczny serca (np. podczas cewniko-wania serca). Tamponada serca może być również po-wikłaniem radioterapii i zabiegów kardiochirurgicznych[2, 3]. Opisano też przypadki tamponady serca w zespo-le Meigsa, niedoczynności tarczycy i w przebiegu cho-rób układowych (np. toczeń trzewny) [1–4]. Ocenia się, że w 35% przypadków płyn w osierdziujest wynikiem procesu nowotworowego [5, 6]. Nowo-twory pierwotne osierdzia zdarzają się bardzo rzadko,a w większości przypadków są to zmiany przerzutowe,najczęściej w przebiegu raka oskrzela (40%), raka piersi(22%), białaczek i chłoniaków (15%), mięsaków (4%), ra-ka żołądka i jelita grubego (3%). Nowotwory innego po-chodzenia niż wymienione powyżej to zaledwie 6% [6].Przedstawiamy poniżej przypadek chorego z tam-ponadą serca będącą wynikiem wytworzenia się prze-toki między przełykiem a osierdziem w przebiegu rakaprzełyku.Opis przypadkuMężczyzna w wieku 56 lat, od wielu lat chorujący nanadciśnienie tętnicze i chorobę wrzodową żołądka, zostałprzeniesiony do Kliniki ze szpitala rejonowego w trybienagłym z powodu rozpoznania tamponady serca. Dzie-sięć dni przed przyjęciem u chorego pojawił się suchykaszel, duszność o charakterze wdechowym oraz tem-Kardiologia Polska 2006; 64: 3Tamponada serca jako pierwszy objaw raka przełyku – opis przypadku 313peratura ciała podwyższona do 40°C. W wykonanym 5.dnia hospitalizacji zdjęciu RTG klatki piersiowej stwier-dzono zmiany zapalne prawego płuca oraz poszerzeniesylwetki serca i dużych naczyń. Chorego hospitalizowa-no w szpitalu rejonowym z powodu rozpoznanego od-oskrzelowego zapalenia prawego płuca. Zastosowanoleczenie antybakteryjne (cefuroksym, metronidazol). W 3. dniu hospitalizacji u chorego wystąpiła krótko-trwała całkowita utrata przytomności z towarzyszącymizmianami w EKG pod postacią skośnych do góry unie-sień odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF i w odpro-wadzeniach przedsercowych. W kolejnym EKG stwier-dzono migotanie przedsionków z częstością komór do170/min. Do leczenia włączono amiodaron, uzyskującpowrót rytmu zatokowego i poprawę stanu klinicznegochorego. W badaniu echokardiograficznym stwierdzonocechy tamponady serca. Chorego w trybie pilnym prze-wieziono karetką reanimacyjną do szpitala o najwyż-szym stopniu referencyjności.Przy przyjęciu do Kliniki chory skarżył się na silny,tępy ból w klatce piersiowej nasilający się przy wdechu.W badaniu fizykalnym stwierdzano bladość i wzmożo-ną wilgotność powłok skórnych, tachypnoe z częstościąoddechów 20/min, liczne trzeszczenia nad dolnymi seg-mentami prawego płuca, miarową akcję serca o często-ści 116/min, nadmiernie poszerzone żyły szyjne, nie-znacznie powiększoną wątrobę oraz obecność tętnaparadoksalnego.W EKG stwierdzono niski woltaż zespołów QRS w od-prowadzeniach przedsercowych oraz obniżenie odcinkaST z płytkimi ujemnymi załamkami T w odprowadze-niach aVL, V2-V4. W trybie pilnym pod kontrolą badania echokardio-graficznego nakłuto worek osierdziowy, uzyskując ok.600 ml mętnego, ropnego płynu. Po odbarczeniu nastą-piła znaczna poprawa stanu klinicznego pacjenta. Po-brany materiał poddano badaniu cytologicznemu, bio-chemicznemu i mikrobiologicznemu. Włączono antybio-tykoterapię o szerokim spektrum działania: wankomy-cynę, ceftazydym, metronidazol, ryfampicynę. W wyko-nanych badaniach laboratoryjnych stwierdzano: odczynopadania krwinek czerwonych 68/100, leukocytozę do22 G/l i podwyższony poziom białka C-reaktywnego342,2 mg/l. W badaniu biochemicznym płynu z workaosierdziowego stwierdzono pH=6,0, dodatnią próbęRivalty, poziom glukozy 8 mg%, poziom białka 5,84 g%;w badaniu morfologicznym stwierdzono 60% limfocy-tów i 40% leukocytów wielojądrzastych.Następnego dnia stan chorego znacznie się po-gorszył, wystąpiła krótkotrwała utrata przytomności.W badaniu echokardiograficznym stwierdzono war-stwę płynu pomiędzy blaszkami osierdzia ocenianą naok. 18 mm z wyraźnym zaciskaniem skurczowym pra-wej komory. W EKG stwierdzano migotanie przedsion-ków z częstością komór 160/min. Wykonano kolejnenakłucie worka osierdziowego, uzyskując 500 ml rop-nej treści. W badaniach bakteriologicznych uzyskanej treścistwierdzono obecność Streptococcus constellatus w po-siewach na podłożu beztlenowym, przy ujemnych ba-daniach w kierunku bakterii tlenowych, grzybów i prąt-ków gruźlicy. Próba tuberkulinowa była ujemna. Zewzględu na znaczne narastanie ilości płynu w workuosierdziowym, nawracające napadowe migotanieprzedsionków oraz konieczność regularnego odbarcza-nia worka osierdziowego założono choremu stały dre-naż worka osierdziowego. Wykonano następnie tomografię komputerowąklatki piersiowej, w której uwidoczniono nieregularne,zwężone światło przełyku poniżej rozwidlenia tchawicyz poszerzeniem odcinka powyżej rozwidlenia. Węzłychłonne śródpiersiowe przednie i przytchawicze za żyłągłówną dolną były wyraźnie powiększone. W esofagoga-stroskopii uwidoczniono naciek ściany przełyku o cha-rakterze nowotworowym na odcinku ok. 6 cm z krate-rowatym owrzodzeniem mogącym tworzyć przetokę dojamy opłucnowej i worka osierdziowego.Z pobranych wycinków w badaniu histopatologicz-nym rozpoznano raka płaskonabłonkowego w trzecimstopniu zróżnicowania (G3). Wykonana bronchoskopiauwidoczniła naciek nowotworowy w oskrzelu głównymlewym. Nie wykazano komórek nowotworowych w ma-teriale z oskrzeli. Choremu założono sondę do żołądkai następnie przeniesiono na oddział chirurgii w celu le-czenia operacyjnego.Na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej wykonanowideotorakoskopię i perikardiektomię oraz założono doprzełyku samorozprężalny stent Ultraflex. Zabieg prze-biegł bez powikłań. Chory od 3. doby po zabiegu był ży-wiony dietą doustną, połykał prawidłowo. Po konsulta-cji onkologicznej chorego zakwalifikowano do chemio-terapii i wypisano do domu.DyskusjaRopne zapalenie osierdzia, bardzo rzadko obser-wowane, przeważnie występuje w wyniku powstaniaognisk zakażenia w organizmie bądź też w wynikuwytworzenia przetoki pomiędzy przełykiem a osier-dziem. Niezmiernie rzadko tamponada serca jestpierwszym objawem raka przełyku [7]. Najczęstsząprzyczyną tamponady serca u chorych z rakiem prze-łyku jest radioterapia lub chemioterapia [2]. Opisywa-ny chory w okresie przed hospitalizacją nie miał żad-nych objawów raka przełyku. Czuł się dobrze, pozanadciśnieniem tętniczym nie chorował, nie skarżył sięna dysfagię, charakterystyczną dla raka przełyku.Kardiologia Polska 2006; 64: 3314 Bohdan Nessler et alWiele lat przed hospitalizacją chory leczył się z powo-du wrzodu żołądka. Objawy raka przełyku wystąpiłynagle, chory był leczony z powodu odoskrzelowego za-palenia płuc, a w trakcie hospitalizacji wystąpiły u nie-go objawy tamponady serca: silny ból w klatce piersio-wej, duszność, tachypnoe, tachykardia, napadowe mi-gotanie przedsionków i omdlenie. Odchylenia w bada-niu przedmiotowym były typowe dla tamponady serca. Badaniem o dużym znaczeniu diagnostycznym u chorych z podejrzeniem tamponady serca jestechokardiografia z charakterystycznym obrazem ko-łyszącego się serca (swinging heart). W fazie wdechuobserwuje się znaczne poszerzenie prawej komory, zjednoczesnym zmniejszeniem średnicy lewej komory.W badaniu dopplerowskim widoczne jest zwiększenieamplitudy fali A napływu mitralnego, będące wyra-zem utrudnienia napływu w okresie rozkurczu. Po-nadto stwierdza się wzrost prędkości przepływu krwiw tętnicy płucnej i zmniejszenie przepływu krwi waorcie podczas wdechu. Ilość płynu nie koreluje z ob-jawami klinicznymi, o znaczeniu hemodynamicznympłynu w worku osierdziowym świadczy tachykardia[8]. U naszego chorego stwierdzano wszystkie powyż-sze zmiany.Płyn w worku osierdziowym może być przesiękowy,wysiękowy, ropny lub krwisty. Duże ilości płynu groma-dzą się w worku osierdziowym zwykle w chorobach no-wotworowych, w gruźlicy, w mocznicy, obrzęku śluzo-watym i parazytozach [1, 9]. U przedstawionego chore-go w czasie 22-dniowej hospitalizacji w Klinice w kolej-nych punkcjach worka osierdziowego usunięto łącznieok. 3000 ml ropno-krwistego płynu.Do badań rutynowo wykonywanych w diagnostycetamponady serca należą: oznaczanie markerów mar-twicy miokardium, badania parametrów wydolnościnerek, układu krzepnięcia, obecności przeciwciał prze-ciwjądrowych, czynnika reumatoidalnego, testy wyklu-czające infekcję HIV (ok. 24% wysięków osierdzia jestzwiązane z infekcją HIV) oraz badania w kierunkugruźlicy [1, 5, 10]. W przedstawionym przypadku wyni-ki powyższych badań nie pozwoliły na ustalenie przy-czyny tamponady.Tomografia komputerowa nie jest badaniem stan-dardowo wykonywanym u chorych z tamponadą serca[1, 10]. W omawianym przypadku wynik tego badaniapozwolił na ustalenie przyczyny obecności płynu wworku osierdziowym. Obraz nieregularnego, zwężone-go przełyku poniżej rozwidlenia tchawicy z poszerze-niem odcinka powyżej rozwidlenia wskazywał na obec-ność nacieku przełyku.Zabiegiem ratującym życie u chorego z tamponadąserca jest perikardiocenteza. U omawianego chorego powykonaniu nakłucia z odbarczeniem worka osierdzio-wego nastąpiła poprawa stanu klinicznego. Drenażworka osierdziowego jest jednak obarczony ryzykiem:śmiertelność okołozabiegowa wynosi 4%, a częstośćpowikłań – 17%. Stosuje się również przezskórną peri-kardiotomię balonową, by za pomocą balonu utworzyćokno w osierdziu. U chorych hemodynamicznie niesta-bilnych, z nawracającą tamponadą można wytworzyćchirurgicznie okienko w osierdziu, zastosować perikar-diodezę lub perikardiektomię [10]. U omawianego cho-rego zastosowano perikardiektomię w prewencji na-wracającej tamponady.Istotne znaczenie w postępowaniu terapeutycznymu chorych z tamponadą serca ma postępowanie przy-czynowe. Chirurgiczne usunięcie przetoki jest możliwei jest leczeniem z wyboru w przypadkach nowotworówniezłośliwych. Chorzy z guzami złośliwymi zwykle sąpoddawani leczeniu paliatywnemu polegającemu nadrenażu worka osierdziowego i implantacji stentu doprzełyku, co pozwala im przyjmować pokarmy doust-nie i przynajmniej na pewien czas poprawia jakość ichżycia [11–13]. Zapalenie osierdzia u chorych z rakiem przełyku i przetoką przełykowo-osierdziową rokuje źle [12]. W pi-śmiennictwie spośród jedenastu opisywanych przypad-ków tylko jeden chory przeżył 8 lat, pozostali chorzy ży-li tylko kilka tygodni [7, 11, 14]. Opisywany przez nas chory został poddany leczeniupaliatywnemu: do przełyku implantowano stent. Obec-nie jest leczony chemioterapią i pozostaje pod opiekąInstytutu Onkologii.Powyższy przypadek przedstawiono ze względu nakrótki wywiad, bezobjawowy przebieg kliniczny pomimoznacznego zaawansowania raka przełyku oraz z uwagina rzadką przyczynę tamponady osierdzia, którą powin-no się również brać pod uwagę w diagnostyce różnico-wej możliwych przyczyn tamponady serca. Piśmiennictwo1. Spodick DH. Pericardial Diseases. In: Braunwald E, Zipes DP,Libby P (eds.). Heart Disease. W.B. Saunders Company, Phila-delphia 2001: 1841-9.2. Sakamoto K, Tsuchida K, Ariga T. Thoracoscopic pericardial fe-nestration for persistent pericardial effusion after radiothera-py for esophageal cancer; report of a case. Kyobu Geka 2002;55: 1077-80.3. Renshaw AA, Nappi D, Sugarbaker DJ, et al. Effusion cytologyof esophageal carcinoma. Cancer 1997; 81: 365-72.4. Ścisło P, Filipiak K, Majstrak F, et al. Tamponada serca w prze-biegu zespołu Meigsa. Pol Przegl Kardiol 2000; 2: 85-8.5. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the dia-gnosis and management of pericardial diseases executivesummary; The Task force on the diagnosis and managementof pericardial diseases of the European society of cardiology.Eur Heart J 2004; 25: 587-610.Kardiologia Polska 2006; 64: 3Tamponada serca jako pierwszy objaw raka przełyku – opis przypadku 3156. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease inthe age of modern medicine. Curr Cardiol Rep 2002; 4: 13-21.7. Navarro P, Heras M, Miro JM. Cardiac tamponade as the firstmanifestation of carcinoma of the esophagus. Med Clin (Barc)1992; 98: 661-2.8. Böhmeke T, Weber K. Echokardiografia kompedium. Wydaw-nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 167-9.9. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G, et al. Clini-cal clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med2000; 109: 95-101.10. Yarlagadda Ch, Hout WM, Habib SN. Cardiac tamponade.http://www.emedicine.com/med/topic283.htm.11. Kaufman J, Thongsuwan N, Stern E, et al. Esophageal-pericar-dial fistula with purulent pericarditis secondary to esophagealcarcinoma presenting with tamponade. Ann Thorac Surg 2003;75: 288-9.12. Luthi F, Groebli Y, Newton A, et al. Cardiac and pericardial fistu-lae associated with esophageal or gastric neoplasms: a litera-ture review. Int Surg 2003; 88: 188-93.13. Kohl O, Schaffer R, Doppl W. Purulent pericarditis as an initialmanifestation of esophageal carcinoma. Dtsch Med Wochen-schr 1999; 124: 381-5.14. Touati GD, Carmi D, Nzomvuama A, et al. Purulent pericarditiscaused by malignant oesophago-pericardial fistula. Eur J Car-diothorac Surg 2003; 24: 847-9.

Cardiac tamponade as the first symptom of oesophageal carcinoma : a case report

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/173230/nessler_et-al_tamponada_serca_jako_pierwszy_objaw_raka_przelyku_2006.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Cardiac tamponade as the first symptom of oesophageal carcinoma : a case report

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository