Jastrzębski, Marek

Kardiologia Polska

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

www.kardiologiapolska.plKardiologia Polska 2012; 70, 3: 291–293 ISSN 0022–9032ELEKTROKARDIOGRAFIAAdres do korespondencji:dr n. med. Marek Jastrzębski, I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, ul. Kopernika 17, 31–501 Kraków, tel: +48 12 424 73 14,faks: +48 12 434 73 20, e-mail: mcjastrz@cyf-kr.edu.plCopyright © Polskie Towarzystwo KardiologicznePrzemieszczenia odcinków ST podczasczęstoskurczów nadkomorowychST-segment depression and elevation during supraventricular tachycardiasMarek JastrzębskiI Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Szpital Uniwersytecki, KrakówA b s t r a c tThree electrocardiograms with repolarisation abnormalities (ST-segment depression and elevation) during supraventriculartachycardias are presented. In all three cases the subjects were young and otherwise healthy. Despite this in one of thesecases an acute coronary syndrome was erroneously diagnosed on the basis of pronounced ST-segment depression in severalleads and troponin I elevation. Coronary angiogram and echocardiogram in this case was normal. Diagnostic value andaetiology of repolarisation abnormalities during supraventricular tachycardias are discussed.Key words: ST-segment depression, ST-segment elevation, supraventricular tachycardiaKardiol Pol 2012; 70, 3: 291–293WSTĘPPodczas napadu częstoskurczu nadkomorowego, nawrotne-go węzłowego (AVNRT) lub przedsionkowo-komorowego(AVRT), u 50–60% chorych obserwuje się obniżenie odcin-ków ST [1, 2]. Przedstawione na rycinach 1–3 elektrokardio-gramy ilustrują to zjawisko.Obniżenie odcinków ST podczas napadu częstoskurczunadkomorowego jest zazwyczaj umiarkowane — o ok. 2 mm(ryc. 1), choć niekiedy bywa znaczniejsze, skośne w dół i obec-ne w licznych odprowadzeniach (ryc. 2, 3) [3]. Ponadto w od-prowadzeniach aVR i V1 często dochodzi także do uniesieniaodcinków ST (ryc. 1, 2) [4]. Takie elektrokardiogramy budząpodejrzenie obecności poważnego niedokrwienia serca, nie-kiedy bywają przyczyną wykonywania niepotrzebnych koro-narografii i ustalania błędnych rozpoznań (ryc. 2) [5].OMÓWIENIEInterpretację zaburzeń repolaryzacji podczas napadu czę-stoskurczu nadkomorowego niewątpliwie utrudnia współ-występowanie dyskomfortu/bólu w klatce piersiowej u 1/3chorych oraz podwyższonego stężenia troponin u ok. 12––46% pacjentów [1, 6]. Stężenie troponin osiąga zwykle ok.1,5 ng/ml, choć czasem bywa wyższe. Badania oceniającechorych z obniżeniem ST podczas częstoskurczu nadkomo-rowego pokazały, że nie ma korelacji między obecnościąchoroby wieńcowej a występowaniem takiego obrazuw EKG. Taki sam odsetek osób z obniżeniem ST zaobser-wowano zarówno wśród pacjentów z istotnymi zmianamiw naczyniach wieńcowych, jak i wśród chorych z prawidło-wym wynikiem koronarografii [1]. Występowanie zmianmiażdżycowych w naczyniach wieńcowych u tych osób ko-reluje z klasycznymi czynnikami ryzyka choroby niedo-krwiennej, a nie z obecnością obniżek ST podczas napaduczęstoskurczu [6, 7]. Ponieważ większość chorych z czę-stoskurczem nadkomorowym to osoby młode, wynik koro-narografii jest zazwyczaj ujemny. Naturalnie, u pacjentówz istotnymi zmianami w naczyniach wieńcowych często-skurcz może sprowokować typowe dolegliwości wieńcowei odmaskować obecność choroby niedokrwiennej, ale sy-tuacje takie to wielka rzadkość w ogólnej populacji chorychz częstoskurczami AVNRT/AVRT. Być może wśród chorychpo 45. rż. zjawisko takie obserwuje się częściej, ale i wśródtakich osób przebieg odcinków ST nie pozwala zidentyfiko-wać osób z chorobą wieńcową [7].www.kardiologiapolska.plMarek Jastrzębski292Rycina 2. Mężczyzna w wieku 30 lat z wieloletnim wywiadem napadowych kołatań serca, bez dolegliwości wieńcowych. Elektro-kardiogram przedstawia częstoskurcz ortodromowy przedsionkowo-komorowy. Kilkumilimetrowe obniżenie odcinków ST w licz-nych odprowadzeniach, a w V1 i aVR uniesienie odcinków ST — niczym w ostrym niedokrwieniu z zakresu pnia lewej tętnicywieńcowej czy w wielonaczyniowej chorobie wieńcowejRycina 1. Badanie EKG zarejestrowane podczas częstoskurczunadkomorowego, nawrotnego węzłowego u zdrowej, 15-letniejkobiety. Mimo obniżenia odcinków ST obecnego w większościodprowadzeń chora podczas napadu arytmii była stabilna, bezwiększych subiektywnych dolegliwościPodsumowując, uważa się, że obniżenie odcinka ST,dolegliwości bólowe w klatce piersiowej oraz podwyższonestężenie troponin podczas napadu częstoskurczu nadkomo-rowego nie posiadają wartości diagnostycznej dla rozpozna-nia choroby wieńcowej.Etiologia obniżenia odcinka ST podczas częstoskurczunadkomorowego jest niejasna. Choć stara hipoteza, że wyni-kają one z odmaskowania choroby wieńcowej, okazała sięnieprawdziwa, to można wciąż przypuszczać, że obniżenieodcinka ST wiąże się z czynnościowym niedokrwieniem naskutek znacznej tachykardii. Jednak w takim przypadku nasi-lenie obniżenia ST powinno korelować z częstotliwością ryt-mu serca podczas częstoskurczu — ale tak chyba nie jest[1, 2]. Ponadto obniżenie i uniesienie odcinków ST niekiedysą tak znaczne (ryc. 1), że sugerują obecność potężnego glo-balnego niedokrwienia, co zazwyczaj nie koreluje z faktycz-nym stanem klinicznym chorego. Ponadto podczas testu wy-siłkowego nie udaje się odtworzyć obniżenia ST mimo osią-gnięcia wyższej częstotliwości rytmu serca [8]. Zaobserwo-wano także, że na kształt zaburzeń repolaryzacji wpływamechanizm częstoskurczu, np. występowanie uniesienia od-cinka ST w aVR stwierdza się u 71% chorych z AVRT i u 31%chorych z AVNRT, a tylko u 16% pacjentów z częstoskurczemprzedsionkowym ogniskowym [4].Wciąż otwarte pozostaje pytanie, jaka jest prawdziwa,podstawowa przyczyna zaburzeń repolaryzacji podczas czę-stoskurczów nadkomorowych.Konflikt interesów: nie zgłoszonowww.kardiologiapolska.plPrzemieszczenia odcinków ST podczas częstoskurczów nadkomorowych293Rycina 3. Kobieta w wieku 31 lat z napadowym częstoskurczem ortodromowym przedsionkowo-komorowym. Na podstawietakiego obrazu EKG i podwyższonego stężenia troponiny I (1,62 ng/ml) u pacjentki uprzednio rozpoznano zawał serca (bezuniesienia odcinków ST). Jednak w koronarografii i badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono potem nieprawidłowości,a w EKG było obecne zarówno obniżenie, jak i uniesienie odcinków ST. W badaniu elektrofizjologicznym wykazano obecnośćutajonego szlaku przedsionkowo-komorowego lewostronnego bocznego; podważono rozpoznanie choroby wieńcowej i ostregoepizodu wieńcowego. Zwraca uwagę naprzemienność zespołów QRS — dość typowa dla AVRTPiśmiennictwo1. Dorenkamp M, Zabel M, Sticherling C. Role of coronary an-giography before radiofrequency ablation in patients present-ing with paroxysmal supraventricular tachycardia. J Cardio-vasc Pharmacol Ther, 2007; 12: 137–144.2. Imrie JR, Yee R, Klein GJ et al. Incidence and clinical signifi-cance of ST segment depression in supraventricular tachycar-dia. Can J Cardiol, 1990; 6: 323–326.3. Kim YN, Sousa J, el-Atassi R et al. Magnitude of ST segmentdepression during paroxysmal supraventricular tachycardia.Am Heart J, 1991; 122: 1486–1487.4. Ho YL, Lin LY, Lin JL et al. Usefulness of ST-segment elevationin lead aVR during tachycardia for determining the mecha-nism of narrow QRS complex tachycardia. Am J Cardiol, 2003;92: 1424–1428.5. Michałkiewicz D, Ryczek R, Olszewski R et al. Czy obniżenieodcinka ST w czasie częstoskurczu nadkomorowego wskazujena niedokrwienie serca? Folia Cardiol, 2005; 12: 71–76.6. Bukkapatnam RN, Robinson M, Turnipseed S et al. Relation-ship of myocardial ischemia and injury to coronary artery dis-ease in patients with supraventricular tachycardia. Am J Car-diol, 2010; 106: 374–377.7. Gulec S, Ertas F, Karaoouz R et al. Value of ST-segment de-pression during paroxysmal supraventricular tachycardia inthe diagnosis of coronary artery disease. Am J Cardiol, 1999;83 (A10): 458–460.8. Petsas AA, Anastassiades LC, Antonopoulos AG. Exercise test-ing for assessment of the significance of ST segment depres-sion observed during episodes of paroxysmal supraventriculartachycardia. Eur Heart J, 1990; 11: 974–479.

ST-segment depression and elevation during supraventricular tachycardias

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/165748/jastrzebski_przemieszczenia_odcinkow_st_podczas_czestoskurczow_nadkomorowych_2012.pdf?sequence=1&isAllowed=y

ST-segment depression and elevation during supraventricular tachycardias

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository