The study describes, on the basis of the literature, various

pathological changes which appear only on the oral mucosa

as well as on the oral mucosa and the skin during pregnancy.

Diagnostic methods, clinical symptoms of the described diseases and proper local therapy (of the pathological changes in

the oral cavity) are discussed

Chomyszyn-Gajewska, Maria

Pytko-Polończyk, Jolanta

Szlachcic, Aleksandra

Advances in Dermatology and Allergology

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

Zmiany patologiczne na skórze i błonie śluzowej jamy ustnej w okresie ciąży -  część IPathological changes of the skin and the oral mucosa during pregnancy -  part IJOLANTA PYTKO-POLOŃCZYK1, ALEKSANDRA SZLACHCIC2, MARIA CHOMYSZYN-GAJEWSKA1'Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej IS CM UJ w Krakowie, kierownik Zakładu dr hab. med. Maria Chomyszyn- -Gajewska; 2Ośrodek Medyczny OSTEOMED, Poradnia Dermatologiczna, kierownik Ośrodka dr med. Aleksandra SzlachcicAbstractThe study describes, on the basis o f  the literature, various pathological changes which appear only on the oral mucosa as well as on the oral mucosa and the skin during pregnancy. Diagnostic methods, clinical symptoms o f  the described dise­ases and proper local therapy (o f the pathological changes in the oral cavity) are discussed.Key words: pregnancy, changes on the oral mucosa, her­pes gestationis, impetigo herpetiformis.StreszczenieW  pracy przedstawiono, na podstawie dostępnego piśmien­nictwa, różnorodność zmian patologicznych występujących tyl­ko na błonie śluzowej jam y ustnej oraz na błonie śluzowej i na skórze, typowych dla okresu ciąży. Omówiono diagnostykę, ob­raz kliniczny przedstawionych jednostek chorobowych, a tak­że zastosowanie odpowiedniej terapii miejscowej w przypad­ku zmian na śluzówce jam y ustnej.Slowa kluczowe: ciąża, zmiany na błonie śluzowej jam y  ustnej, herpes gestationis, impetigo herpetiformis.Ciąża (graviditas, gestatio) wg Wielkiego słownika m e­dycznego  jest stanem czynnościowym w życiu kobiety, zwią­zanym z rozwojem płodu w jej organizmie [1]. Stan ten wy­wołuje adaptacyjne zmiany w różnych narządach i układach. M odyfikacja metabolicznych, immunologicznych, a przede wszystkim hormonalnych procesów umożliwia utrzymanie cią­ży, odpowiedni wzrost i rozwój płodu oraz rozpoczęcie akcji porodowej. Jest także przyczyną licznych zmian w obrębie skó­ry i błony śluzowej jam y ustnej, z których większość nie wpły­wa na przebieg ciąży i ma prawie fizjologiczny charakter (roz­stępy skórne, ostuda, naczyniaki itp.) [2]. W  czasie ciąży mo­gą rozwinąć się również, występujące wyłącznie w tym okresie, zmiany patologiczne. Etiopatogeneza dermatoz ciążowych nie jes t w pełni wyjaśniona, trudno również ocenić częstość ich występowania z powodu trudności diagnostycznych i nie za­wsze jednoznacznego obrazu klinicznego [2]. Pojawiające się(PDiA 2003; XX, 2: 92-96)dermatozy mają zazwyczaj niekorzystny wpływ na przebieg ciąży oraz zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia ta­kich powikłań, jak  przedwczesne i martwe porody lub wady wrodzone. Ponadto ciąża może zmieniać przebieg istniejących chorób skóry, jak  również może spowodować pojawienie się zmian dermatologicznych po raz pierwszy [3].W  tej części pracy przedstawiono, na podstawie piśmien­nictwa, rodzaje zmian patologicznych występujących wyłącz­nie na błonie śluzowej jam y ustnej oraz równocześnie na bło­nie śluzowej i na skórze jedynie w okresie ciąży. Jednostki cho­robowe manifestujące się tylko zmianami skórnymi pominięto.Z m iany patologiczne typow e d la  okresu  ciąży, w ystę­pujące wyłącznie na  błonie śluzowej jam y  ustnejBłona śluzowa jam y ustnej podlega w okresie ciąży ana­logicznej przebudowie, jak  błona śluzowa pochwy, lecz o mniejszym stopniu nasilenia. Ulega przerostowi i rozpulch-Adres do korespondencji: dr med. Jolanta Pytko-Polończyk, Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej CM UJ, ul. Montelupich 4, 31-155 Kraków, tel. /faks 0 (prefiks) 12 411 46 9792 Postępy D erm atologii i Alergologii XX; 2 0 0 3 /2Jolanta Pytko-Polończyk, A leksandra Szlachcic, M aria Chomyszyn-Gajewskanieniu, stwierdza się w niej znaczną proliferację naczyń wło­sowatych. Przyczyną tych procesów są występujące w okresie ciąży specyficzne zmiany hormonalne: duże stężenie gonado- tropiny kosmówkowej i laktogenu łożyskowego, znaczne zwiększenie ilości estrogenów, progesteronu i glikokortyko- idów [4].Zmiany pojawiające się na błonie śluzowej jam y ustnej mają charakterystyczne cechy [4]:Z lokalizują się przede wszystkim w obrębie dziąseł,Z pojawiają się zazwyczaj ok. 2. mies. ciąży,Z objawy nasilają się stopniowo, aż do momentu porodu,Z ustępują samoistnie, tuż po porodzie.Gingivitis gravidarum  (ciążowe zapalenie dziąseł) doty­czy 80% kobiet ciężarnych oraz cechuje się różnorodnym ob­razem klinicznym [5]. Wyróżnia się:Z G ingivitis gravidarum  sim plex -  niew ielkie krw awienia z dziąseł, występujące bardzo często, najczęściej sprowoko­wane, pozostające w związku ze zmianami naczyniowymi spowodowanymi przez progesteron [6-8];Z Gingivitis gravidarum diffusa haemorrhagica -  rumienio­we zapalenie dziąseł z cienkim, bardziej lub mniej intensyw­nym czerwonym rąbkiem. Zmiany występują na wolnym brzegu dziąsła, które staje się lekko obrzmiałe i przybiera barwę malinową. Tego typu patologia może ulec przekształ­ceniu w postać brzeżnego zapalenia dziąseł w II trymestrze ciąży [6-8];Z Gingivitis hypertrophica localisata -  brodawkowaty prze­rost jednej lub większej liczby brodawek dziąsła w obrębie zębów przednich. Brodawka dziąsłowa jest obrzmiała, prze­krwiona, krwawiąca. Przerost może się rozszerzyć i otoczyć szyjkę zęba [6-8];Z G ingivitis hypertrophica generalisata -  rozlany przerost dziąseł jest dalszą ewolucją przerostu brodawkowego. Ko­rony zębów są częściowo przesłonięte przez przerośnięte dziąsła [6-8].Epulis gravidarum  (guz ciążowy lub nadziąślak ciężar­nych) obserwuje się w 1-2% przypadków [6]. Pojawia się mię­dzy 2. a 5. mies. ciąży, jest wynikiem nadmiernej proliferacji naczyń włosowatych w hipertroficznych dziąsłach. W zrasta szybko, może być uszypułowany lub bezszypułowy, jest nie- bolesny. Czasami silnie krwawi na skutek tworzenia się na je ­go powierzchni nadżerek, względnie owrzodzeń spowodowa­nych żuciem pokarmów. Ustępuje samoistnie po porodzie [9].Granuloma gravidarum  (ziarniniak ciężarnych) ma po­stać zmiany guzowatej o dużych rozm iarach, powodującej zanik podłoża kostnego, zw iększoną ruchom ość lub prze­m ieszczenia zębów oraz zniekształcenie twarzy. Tworzące się miejsca retensji (zatrzymywania m.in. resztek pokarmo­wych) pogarszają stan higieniczny jam y ustnej. Ponieważ te­go typu zmiany w obrazie histologicznym mają utkanie ziar- niniaka naczyniowego, używa się nazewnictwa klinicznego (tumor gravidarum) lub morfologicznego (granuloma tele- angiectodes), zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia [2, 6, 9].Ciężarne pacjentki mogą skarżyć się na wysychanie bło­ny śluzowej i uczucie pieczenia w jam ie ustnej, co spowodo­wane jest zmianą pH i składu śliny [6, 10]. Niekiedy mogą wy­stąpić u nich zmiany przypominające język geograficzny [10].Stany zapalne dziąseł powinny być odpowiednio leczone, a ciężarna pacjentka musi być pod stałą kontrolą periodonto- logiczną. Zaleca się utrzymanie właściwej higieny jam y ust­nej (poprawne szczotkowanie zębów z użyciem nitki denty­stycznej), stosowanie terapii miejscowej (płukanki przeciwza­palne, ściągające), system atyczną kontrolę w gabinecie stomatologicznym (częste usuwanie złogów nazębnych), a tak­że stosowanie odpowiedniej diety.Większe, uporczywie krwawiące nadziąślaki można, po wykonaniu badań w zakresie hemostazy, usunąć chirurgicznie w znieczuleniu miejscowym [11].Podczas ciąży niezwykle istotne jest rozpoczęcie i konty­nuowanie leczenia zaawansowanych stanów chorobowych przyzębia [12]. Borakow ska i wsp. [13], pow ołując się na wcześniejsze doniesienia Offenbachera i wsp. [12] podają, że zapalenie przyzębia może być przyczyną porodów przedwcze­snych i niskiej wagi urodzeniowej noworodków. Patomecha- nizm tych zjawisk nie jest w pełni jasny, prawdopodobnie istot­ną rolę odgrywa dostawanie się bakterii i/lub ich toksyn z ob­jętego chorobą miejsca (przyzębia) do krwi, istniejące zmiany hormonalne, a także zaburzenia w produkcji miejscowo dzia­łających cytokin [12].Dermatozy ciążowe przebiegające ze zmianami w obrębie skóry i błony śluzowej jamy ustnejHerpes gestationis ([HG], pemphigoid gestationis [3], der­matitis multiformis gestationis [14]) został opisany po raz pierw­szy przez Bunesa w 1811 r. [15], później przez Miltona w 1872 r. [16]. Należy do grupy typowych dermatoz okresu ciąży, po­mimo że zaobserwowano przypadki towarzyszące także rozro­stom nowotworowym -  zaśniadowi groniastemu i nabłoniako- wi kosmówkowemu [2]. Częstość występowania jest trudna do ustalenia z powodu rozbieżnych danych w dostępnym w pi­śmiennictwie i waha się od 1:3 000 [17] do 1:50 000 [18, 19].Etiologia HG  jest nieznana. U 85% kobiet z objawami HG wykazano znacznego stopnia zależność pomiędzy występo­waniem choroby a obecnością specyficznych antygenów ukła­du HLA (DR3, DR4), które spotyka się tylko u 3% kobiet zdro­wych [3, 15]. Z badań immunopatologicznych wynika, że HG jest prawdopodobnie związany z obecnością przeciwciał IgG reagujących z antygenami (180 kDa, 230 kDa, 200 kDa) bło­ny podstawnej skóry matki i łożyska [2, 20, 21].Zmiany skórne typowe dla HG  występują najczęściej w II trymestrze ciąży, ale mogą pojawić się w każdym jej okresie [2, 3, 16]. W  80% przypadków dochodzi do zaostrzenia zmian w okresie porodu, a następnie do ich spontanicznego ustępo­wania w ciągu kilku kolejnych tygodni po rozwiązaniu [16, 22]. Karmienie piersią przyspiesza ustępowanie zmian, które mogą ponownie pojawić się w czasie owulacji, menstruacji lub stosowania antykoncepcji hormonalnej [3, 16].9 4 Postępy D erm atologii i Alergologii XX; 2 0 0 3 /2Zmiany patologiczne na skórze i błonie śluzowej jam y ustnej w okresie ciążyObraz kliniczny Herpes gestationis  cechuje znaczny po­lim orfizm  wykwitów (grudkowe, rum ieniowe, obrzękowe, pęcherzowe, pęcherzykowe) o symetrycznym zazwyczaj ukła­dzie [15, 23]. Dom inują zmiany patologiczne występujące głównie w obrębie skóry, lecz również mogą pojawić się na błonach śluzowych [14, 24], choć wg niektórych autorów na­leżą raczej do rzadkości [17, 25, 26]. W  50% przypadków HG  wykwity lokalizują się początkowo wokół pępka, a na­stępnie zajmują powłoki brzuszne, pośladki, tułów, kończy­ny, rzadko dłonie, stopy i twarz [14, 16]. Charakterystyczne jes t pojawianie się rozległych rumieni oraz pęcherzy wystę­pujących na podłożu rum ieniowym  lub na skórze pozornie niezmienionej [27].Objawom HG  towarzyszy bardzo intensywny świąd, który może poprzedzać wystąpienie zmian skórnych. Dermatoza ta współistnieje często z objawami ogólnymi: złym samopoczu­ciem, gorączką, nudnościami i bólami głowy [3, 14, 16, 23].W  badaniach laboratoryjnych w obrazie krwi stwierdza się leukocytozę, eozynofilię, czasami przeciwciała IgG (czynnik HG) wiążące składową dopełniacza C3 [2]. U prawie wszystkich pa­cjentek, w bezpośredniej immunofluorescencji, występują linij- ne złogi składowych dopełniacza C3 często razem z C4, C5, C1, rzadko również IgG wzdłuż błony podstawnej skóry i łożyska [23, 24]. W  obrazie histologicznym dominują pęcherze podna- skórkowe zawierające liczne eozynofile [16, 18, 23, 25].Początkowe obserwacje sugerowały, że Herpes gestatio­nis może być przyczyną porodów przedwczesnych oraz poro­dów martwych płodów [28]. Jednak obecne badania nie po­twierdziły tych przypuszczeń [29]. U 10% noworodków uro­dzonych z m atek z objawami H G , w ystępują przejściowe i raczej łagodne zmiany skórne lub tylko zaburzenia immuno­logiczne odpowiadające typowemu dla tej dermatozy obrazo­wi [30, 31]. Rokowanie dla kobiet ciężarnych jest dobre, jak ­kolwiek HG  może powracać podczas następnej ciąży, a zmia­ny pojawiają się wcześniej i mają cięższy przebieg [2, 3, 27].Impetigo herpetiformis ([IH], von H ebra  1872 [32]) po­czątkowo traktowano jako jednostkę chorobową występującą wyłącznie w czasie ciąży. Jednak podobne zmiany skórne po­jawiają się także u kobiet w okresie menopauzy oraz u chorych obu płci z niedoczynnością przytarczyc [2, 32]. Niewątpliwie jest to bardzo rzadko występująca dermatoza, gdyż do chwili obecnej opisano tylko ok. 100 przypadków [14, 33].Etiologia IH  nie jest w pełni wyjaśniona. Najczęściej trak­tuje się IH  jako odmianę łuszczycy krostkowej, a jej patome- chanizm związany jest z hipokalcemią rozwijającą się w prze­biegu ciąży lub niedoczynności przytarczyc [3, 16].Skórne zmiany pojawiają się zazwyczaj w III trymestrze ciąży. Początkowo są to symetryczne wykwity rumieniowe, lekko nacieczone, o nieregularnych obrysach, zlokalizowane głównie w fałdach ciała i zgięciach stawowych. W  dalszym etapie choroby, na obrzeżach tych zmian pojawiają się szara­we lub zielonkawe jałowe krosty o średnicy 1-2  mm, wyka­zujące tendencję do obwodowego rozprzestrzeniania się i zaj­mowania całej powierzchni ciała, z wyjątkiem twarzy, dłoni i stóp [3, 14, 16, 34]. Na błonie śluzowej jam y ustnej i przeły­ku mogą pojawiać się zmiany grudkowo-krostkowe, przekształ­cające się w bolesne nadżerki [3].Zmianom Impetigo herpetiformis  czasam i towarzyszy świąd oraz objawy ogólne: gorączka, nudności, wymioty, bó­le stawowe, w przypadku hipokalcemii: tężyczka i drgawki, a także powiększenie śledziony i węzłów chłonnych.W  badaniach laboratoryjnych stwierdza się wysokie OB i leukocytozę, a w niektórych przypadkach hipokalcemię i hi- perfosfatemię jako efekt niedoczynności przytarczyc. Obraz histologiczny zazwyczaj odpowiada łuszczycy krostkowej [3, 14, 16, 35].IH  ustępuje po porodzie, ale pojawia się podczas następ­nej ciąży i wówczas przebieg jest bardziej nasilony [16, 36]. U pacjentek ciężarnych z objawami IH  częściej zdarzają się porody płodów martwych oraz wady wrodzone płodu z powo­du niewydolności łożyska [3, 34].PodsumowanieZachodzące podczas ciąży zmiany czynnościowe mogą prow adzić do rozw oju charakterystycznych tylko dla tego okresu chorób dermatologicznych lub zmieniać przebieg już istniejących dolegliwości. N iejednokrotnie jes t to przyczy­ną zagrożenia zdrow ia matki i praw idłowego rozwoju p ło­du. W  związku z tym bardzo ważna je s t dokładna diagnoza schorzenia w przypadku pojaw iania się zm ian na skórze i błonie śluzowej jam y ustnej. Będzie ona pomocna w posta­wieniu prawidłowego rozpoznania i zastosowania właściwe­go leczenia.Piśmiennictwo1. Komender J, Mossakowski MJ, Orłowski T i wsp.: Wielki słownik medyczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza­wa 1996, 206.2. Errickson CV, Matus NR: Skin disorders of pregnancy. Am Fam Physic, 1994, 3, 3, 602-10.3. Kroumpouzos G, Cohen LM: Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol, 2001, 45, 1, 1-19.4. Baudet J, Bonaud F, Pichereau D i wsp.: Problemy stomatolo­giczne u ciężarnych. W: Choroby niepołożnicze u ciężarnych. PZWL, Warszawa 1990, 227-8.5. Kierkło A: Stan przyzębia brzeżnego u kobiet ciężarnych. Czas Stomat, 1987, XL, 388-90.6. Kaczmarczyk-Stachowska A, Pasternak M: Zmiany w jamie ustnej u ciężarnych i zasady postępowania stomatologiczne­go. Stomat Klin, 1992, III, 109-15.7. Martin AG, Leal-Khouri S: Physiologic skin changes associa­ted with pregnancy. Int J Dermatol, 1992, 31, 6, 375-8.8. Wong RC, Ellis CN: Physiologic skin changes in pregnancy. Dermatology, 1984, 10, 929-40.9. Sobotkowska K: Guz ciążowy jamy ustnej. Czas Stomat, 1974, XXVII, 895-7.10. Grątkowska H: Zmiany w obrazie błony śluzowej jamy ustnej u kobiet wywołane wahaniami poziomu hormonów żeńskich. Czas Stomat, 1962, XV, 641-3.11. Nakonieczna-Rudnicka M, Bachanek T: Wybrane problemy stomatologiczne występujące u kobiet w okresie ciąży. Maga­zyn Stomat, 2001, 5, 30-2.12. Offenbacher S, Jared HL, O’Reilly PG, et al.: Potential patho- logenic mechanisms of periodontitis- associated pregnancy complications. Ann Periodont, 1998, 3, 233-50.Postępy D erm atologii i Alergologii XX; 2 0 0 3 /2 95Jolanta Pytko-Polończyk, A leksandra Szlachcic, M aria Chomyszyn-Gajewska13. Borakowska M, Górska R: Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka dla przedwczesnego porodu i niskiej wagi urodzenio- wej noworodków. Stom Współ, 2000, 7, 31-2.14. Dacus JV: Pruritus in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1990, 33, 738-45.15. Hayashi RH: Bullous dermatoses and prurigo of pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1990, 33, 746-51.16. Sasseville D, Wilkinson RD, Schnader JY: Dermatoses of pre­gnancy. Int J Dermatol, 1981, 20, 223-41.17. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnan­cy. J Am Acad Dermatol, 1983, 8, 405-12.18. Yancey KB: Herpes gestationis. Dermatol Clin, 1990, 8, 727­34.19. Black MM: Progress and new directions in the investigation of the specific dermatoses of pregnancy. Keio J Med, 1997, 46, 40-1.20. Karpati S, Stolz W, Maurer M, et al: Herpes gestationis: ultra- structural identification of the extracellular antigenic sites in diseased skin using immunogold techniques. Br J Dermatol, 1991, 125, 317-24.21. Kirtschig G, Collier PM, Emerson RW, et al: Severe case of pemphigoid gestationis with unusual target antigen. Br J Der­matol, 1994, 131, 108-11.22. Shornick JK: Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg, 1998, 17, 172-81.23. Eudy SF, Baker GF: Dermatopathology for the obstetrician. Clin Obstet Gynecol, 1990, 33, 728-37.24. Sodhi VK, Sausker WF: Dermatoses of pregnancy. AFP, 1988, 37, 131-8.25. Shornick JK: Herpes gestationis. J Am Acad Dermatol, 1987, 17, 539-56.26. Al. Fares SI, Jones V, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a reappraisal. J Eur Acad Dermatol Venerol, 2001, 15, 197-206.27. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby pęcherzowe o podłożu au- toimmunologicznym. W: Choroby skóry dla studentów medy­cyny i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994, 228-30.28. Lawley TJ, Stingl G, Katz SI: Fetal and maternal risk factors in herpes gestationis. Arch Dermatol, 1978, 114, 552-3.29. Holmes RC, Black MM: The fetal prognosis in pemphigoid gestationis. Br J Dermatol, 1984, 110, 67-72.30. Karna P, Broecker AH: Neonatal herpes gestationis. J Pediatr, 1991, 119, 299-301.31. Black MM: New observation on pemphigoid herpes gestatio­nis. Dermatology, 1994, 189, 1, 50-1.32. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al: Skin diseases in pregnancy. In: Dermatology. Springer Verlag, Berlin-Heidel­berg, 1991, 844-8.33. Winston GB, Lewis CW: Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol, 1982, 6, 977.34. Hanno R, Saleeby ER, Krull EA: Disorders of pregnancy. In: Demis DJ, ed. Clinical dermatology. Lippincott, Philadelphia, 1991, 1-15.35. Bajaj AK, Swarup V, Gupta SC: Impetigo herpetiformis. Der- matologica, 1977, 155, 292-5.36. Lotem M, Katzenelson V, Rotem A, et al.: Impetigo herpeti­formis: a variant of pustular psoriasis or a separate entity? J Am Acad Dermatol, 1989, 20, 338-41.96 Postępy D erm atologii i Alergologii XX; 2 0 0 3 /2

Pathological changes of the skin and the oral mucosa during pregnancy : part I

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/157592/pytko-polonczyk_szlachcic_chomyszyn-gajewska_zmiany_patologiczne_na_skorze_2003.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Pathological changes of the skin and the oral mucosa during pregnancy : part I

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository