Az értekezésben két ritka vérzékenység klinikai aspektusait (diagnosztika és terápia) vizsgáltam új szemszögekből. Elemeztem a szerzett hemofília A diagnosztikájában a késedelem tartamát, amely a nemzetközi adatokhoz képest igen jelentős elmaradást mutatott a kelet-magyarországi régióban, hiszen medián 1,5 hónap telt el a vérzéses tünet jelentkezésétől a diagnózis megállapításáig. Hazai viszonylatban elsőként vizsgáltam a diagnosztikai késlekedés okait. Eredményeim alapján a fő problémát az jelenti, hogy vérzéses tünetek esetén a hemosztázis szűrőtesztjeinek vizsgálata gyakran késéssel és/vagy csak a protrombin időre szorítkozva történik, illetve a szűrőtesztek eredményének interpretálása nem ritkán helytelen. Ez felesleges és megterhelő invazív beavatkozásokhoz és transzfúziókhoz vezet. A diagnosztikai késedelem okairól a hazai tapasztalatok egybecsengenek az összeurópai és a spanyol adatokkal. Ezért mindenképpen követendő az a nemzetközi irányelv, miszerint tisztázatlan eredetű vérzékenység vagy az alvadási szűrőtesztek nem magyarázható eltérése esetén az esetet mihamarabb a regionális hemosztázis központ irányába szükséges referálni.
Szerzett hemofília A-ban a vérzékenység súlyossága alapján indikált APCC-profilaxis hatékonynak és biztonságosnak bizonyult eredményeink alapján. A vérzésellátásban effektívnek talált minimális faktordózis heti két-három, nem egymást követő napon került alkalmazásra a gátlótest sikeres eliminációjáig. Mivel a hemosztázis paraméterek heti ellenőrzése mellett a trombotikus szövődmények minimalizálhatóak, akár a hónapokon át tartó ún. hosszútávú APCC-profilaxis is biztonságosnak tartható. Olasz szerzők az ún. rövid távú APCC-profilaxist preferálják, kis dózisú, 12-72 órás rendszeres faktorpótlás formájában. Közleményükben a profilaxis indikációja nem egyértelműen megfogalmazott, míg felfüggesztését az eredeti inhibitor titer 50% alá csökkenése esetén javasolják. Az olasz munkacsoport és a központunkból származó eredmények egyaránt ígéretesek, bizonyító erejük azonban korlátozott a betegek alacsony száma miatt, ezért további vizsgálatok szükségesek.
Megfigyeléseim szerint a rFXIII koncentrátum 35 E/tskg dózisban alkalmazva veleszületett, súlyos FXIII-A deficienciában akut vérzés ellátására és minor sebészeti beavatkozáshoz faktorszupportációra is alkalmas lehet. Az intézetünkben kezelt betegen kívül még néhány esetről olvasható közlés az irodalomban. Az egyértelműen pozitív eredményekre tekintettel célszerűnek tűnne strukturált klinikai vizsgálatok tervezése a közeljövőben.Here I present new clinical aspects of rare coagulopathies in the field of diagnostic difficulties and therapeutic approaches. Diagnostic delay in acquired haemophilia A is a major issue. I evaluated not only the period elapsing from the first bleed to the correct diagnosis, but also the causes and consequences of the delay. I found a period of median 1.5 months from the onset of bleeds to the correct diagnosis. Analysing the main causes of the delay I found that the routine haemostasis laboratory tests had not been checked or only the prothrombin time had been used exclusively to evaluate haemostasis and the prolonged activated partial thromboplastin time had gone unnoticed for a long time despite the obvious bleeding tendency. The period of delay was much longer in the Hungarian cohort, but the main causes were found to be the same in the Hungarian, pan-European and Spanish cohorts. The results underline the importance of early referral of patients with unexplained bleeding symptoms to regional haemostasis centres where the appropriate diagnostic and therapeutic facilities are available for the special management of these cases.
In our experience long-term APCC prophylaxis proved to be effective and safe for patients with acquired haemophilia and severe bleeding tendency until the inhibitor persisted. Considering the high thrombotic risk, the lowest effective therapeutic dose was recommended for prophylaxis on two or three days per week, with close laboratory control (weekly determination of inhibitor level). In two Italian studies short-term APCC prophylaxis was preferred with low-dose factor concentrate administered every 12-72 hours. The indications of prophylaxis were not very clearly demonstrated. The termination of regular factor support was scheduled if the inhibitor fall below the 50% of the baseline level. Results of both the Italian and our studies are promising, but further trials are needed to outline the clear indications and dosing schedules of APCC prophylaxis in acquired haemophilia A.
In the case report from our Centre, recombinant FXIII concentrate at a dose of 35 U/kg is suitable not only for the prophylaxis of bleeds, but also for the treatment of an acute bleeding episode and for haemostatic cover of minor surgical procedures. Beyond the demonstrated case, only a few reports are available on rFXIII as a therapeutic option for acute bleeds or surgery. The positive outcomes of these reports could stimulate the design of further well-structured studies in the field
