Németh, Orsolya

Szerencse, Cs

Wikonkál, N

Semmelweis Repository

A szék mellettTávoktatásA Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozat távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények bibliográfi ája és a vonatkozó tesztvizsgakérdések a http://www.oftex.hu.hu internetes oldalon olvashatók.Szexuális úton terjedő fertőző betegségek okozta szájnyálka-hártya-elváltozásokDr. Szerencse Csilla1, Dr. Németh Orsolya1, Prof. Dr. Wikonkál Norbert2Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar, Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet1Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika2Nemi úton közvetített betegségeknek (sexually transmitted diseases, STD) nevezzük azokat a fertőző megbetegedéseket, ahol a különféle kórokozók direkt szexuális kontaktus során terjednek, beleértve annak különböző formáit. Mivel ezek a fertőzések nem mindig produkálnak klinikai tüneteket, ezért egyre gyakrabban nevezzük őket nemi úton közvetített fertőzéseknek (sexually transmitted infections, STI).1,2 Több, mint harminc olyan kórokozó ismert, melyek nemi úton terjedhetnek.2 Közülük számos a szájüregi nyálkahártyán is képes tüneteket okozni, és a hazai fogorvosi praxisban előfordulhatnak. Ilyenek a syphilis okozta fekélyes elváltozások, a gonorrhoea okozta gyulladásos nyálkahártya-tünetek, valamint a humán papillomavírus okozta kórképek. Bár a hepatitis C fertőzés nem klasszikus STD (hiszen fő terjedési vonala a parenterális átvitel), de szexuálisan is átvihető betegségről van szó. A hepatitis C pedig összefüggésbe hozható egy krónikus gyulladásos bőr- és nyálkahártya-elváltozással, a lichen planus-szal. Nem utolsósorban ide sorolható a HIV-fertőzés és az ennek talaján kialakuló AIDS betegség, mely a legtöbb szájüregi manifesztációval rendelkező fertőző betegségek egyike.3SyphilisA syphilis (bujakór, vérbaj, lues) egy venerológiai beteg-ség, melynek kórokozója egy anaerob spirochaeta, a Treponema pallidum ssp. pallidum.1 A fertőződés általában direkt, szexuális kontaktus során következik be, mely-nek minden formája igen fertőző. Az átvitel azonban transzfúzióval, valamint transzplacentárisan is bekö-vetkezhet.1 Ennek alapján két formáját különböztet-jük meg; a felnőttkori szerzett forma (lues acquisita) és a veleszületett forma (lues connatalis).4 A betegség kezelés nélkül ciklikus lefolyást mutat, azaz tünetes és tünetmentes periódusok váltják egymást. A syphilist alapvetően korai (primer és secunder) valamint késői (tercier) syphilises stádiumokra oszthatjuk.1 26 Magyar Fogorvos 2020/1A szék mellettA syphilis primer stádiumának orális megjelenése: A baktérium a bőr és a nyálkahártya mikrosérülé sein keresztül képes behatolni a szervezetbe. Mintegy 3 hetes inkubációs időt követően a behatolás kapujában, a sub-cu tán szövetekben a spirochaeták lokálisan szaporodni kezdenek, kialakítva az első stádiumra jellemző úgyne-vezett primer sánkert (primer affekció; ulcus durum). Elsőként egy, a környezetéből előemelkedő solitaer pa pu la fi gyelhető meg, melynek felszíne hamar erodá-lódik és kifekélyesedik. A fekélyes elváltozás jellem-zően fájdalmatlan, sonka vörös színű és kemény tapin-tatú. Erythe más, gyulladásos udvar nem fi gyelhető meg körülötte. Általában pár centiméter átmérőjű és igen fertőzőképes. Pár hét lefolyása alatt spontán gyógyul. A fekély a szájnyálkahártya bármely területén kialakul-hat. Leggyakrabban az ajkakon fordul elő, de megjelen-het a nyelven, a szájpadláson, az ínyen és a mandulá-kon is. Az elváltozást a környéki nyirokcsomók egy vagy kétoldali fájdalmatlan duzzanata kísérheti. Tapintatuk ilyenkor porc kemény. Felettük a bőrön gyulladásos jelek nem fi gyelhetők meg.1,5A syphilis szekunder stádiumának orális megjelenése: A primer fertőzést követő 8-9. hétre a spirochaeták bejutnak a véráramba, hematogén úton szóródnak és a kis erek körül szaporodnak tovább. Ebben a stádium-ban a generalizálódott fertőzés testszerte szimmetrikus, nem viszkető, maculopapulosus exhantémák megjele-nését okozza a bőrön, valamint a szájüregi nyálkahár-tyán.1 Nyálkahártyatünete az úgynevezett enanthema syphiliticum. A bukkális nyálkahártyán vagy a nyelv felszínén ovális alakú, lapos, opálosan fénylő papu-lák (plaques muqueuses) jelenhetnek meg. Az elvál-tozás lehet egyedülálló vagy többszörös. Megjelenhet az ajkak belső felszínén, a szájpadon, ráterjedhet a garat- és torokképletekre is. Ilyenkor elmosódó határú, vörös maculák formájában syphilideket láthatunk. A garat-ban elhelyezkedő formája angina syphilityca néven ismert, mely haragos vörös, ödémás gyulladás képében jelenik meg. A szájzugban is megjelenhet az elváltozás erodált papulák formájában, melyet syphilises angulus infectiosus-nak nevezünk.1A syphilis tercier stádiumának orális megjelenése: évek, esetleg évtizedek múltán a betegek mintegy harmadánál a syphilis harmadik stádiuma is megjelenik. Jellegzetes-sége, hogy a bőr alatti szövetekben egy fájdalmas, rugal-mas, tömött tapintatú, nekrotizáló granulo matózus infi l trá tum, úgynevezett gumma képződik. Rendszerint soli taer megjelenésű. Átmérője pár millimétertől több centiméterig terjedhet. A gummák a szervezet külön-böző részeit érinthetik, 70%-ban a bőrön, 10%-ban a szájüregben, 10%-ban a csontokban és a maradék 10%-ban pedig egyéb parenchymás szervekben fordulnak elő. A szájüregben elsősorban a szájpadlást érinti, de előfor-dulhat az ajkakon vagy a nyelven is. Jellemzője a környező szövetek roncsolása, így a szájpadot is destruálhatja és beterjedhet az orrüregbe is. Továbbá a nyelv felszínének atrófi áját és az izomzat hegesedését idézheti elő (glossitis syphilitica sclerotisans), mely egy praecancerosus álla-potnak minősül. A gumma rendszerint heggel gyógyul, de roncsoló szövethiány is előfordulhat a talaján.1,4,6 Ez a stádium már igen súlyos cardiovascularis (aortitis, aorta aneurysma) és idegrendszeri szövődményekkel (tabes dorsalis, paralysis progressiva) is társulhat.1,7 A syphilis kezelése antibiotikummal történik. Elsőnek választandó szer a benzathin-penicillin G vagy procain-penicillin G intramuszkulárisan. Az antibiotikus kezelés dozírozása és időtartama a betegség stádiumától függ. Penicillinal-lergia esetén tetraciklin vagy erythromycin adása merül-het fel.7,8,9GonorrhoeaA gonorrhoea (kankó, tripper) szintén venerológiai betegség, melynek kórokozója a Neisseria gonorrhoeae. Ez a baktérium obligát humán pathogén. Fő támadási pontja 1. ábra: Primer sánker (1) 2. ábra: Primer sánker 28 Magyar Fogorvos 2020/1A szék melletta nyálkahártya hámsejtjei.1,10 A fertőzés szexuális úton terjed, melyhez direkt nyálkahártya kontaktus szüksé-ges.10 Az anya a születendő gyermeket is megfertőzheti a szülőcsatornán való áthaladás közben, melynél gennyes szemgyulladás (blenorrhea neonatorum) alakulhat ki.7 A N. gonorrhoeae fertőzés elsősorban az urogenitális régiót érinti. Mind akut, mind krónikus fertőzések kiala-kítására képes. Férfi aknál általában a húgycsövet, nőknél pedig a méhnyakat érinti a primer fertőzés. A krónikus fertőzés férfi aknál prosztata-, here- vagy mellékhere-gyulladást, nőknél kismedencei gyulladásos betegséget, illetve petefészek- és petevezeték-gyulladást idézhet elő, amely akár meddőséggel is járhat. A behatolási kaputól függően az első tünetek megjelenhetnek extragenitálisan is, például a szájüregben vagy az anális régióban.10 Az orális képleteken gonorrhoea megjelenése viszonylag ritka, de nem elhanyagolható. Érintheti az ínyt, a torok- és garatképleteket, a mandulákat vagy diffúzan a nyál-kahártyát.11,4,12 Stomatitis gonorrhoica esetén az orális nyálkahártya érzékeny és ödémás. Hólyagok és fájdal-mas eróziók, valamint fekélyes léziók fi gyelhetők meg, melyek a garatra és a mandulákra is ráterjedhetnek. Rendszerint ezek szürkés-fi brines álhártyával borítot-tak. Általános tünetek is kísérhetik, mint a láz és a fáj-dalmas környéki nyirokcsomó duzzanat.4 A gonorrhoea a szájüregben egy specifi kus bakteriális ínygyulladást a N. gonorrhoeae okozta gingivitis-t is képes kialakítani, bár viszonylag ritkán fi gyelhető meg. Jellemző tünete a nem plakk okozta ínygyulladás, mely az akut gingivitis ulcerosa képére hasonlít. A gingiva erythemás és kifeké-lyesedhet, továbbá vöröses foltok formájában is megje-lenhet.11 Az utóbbi időszakban egyre növekvő tenden-ciát mutat a rezisztens és polirezisztens törzsek aránya. Penicillinszármazékokra, kinolonokra és makrolidokra már a legtöbb baktériumtörzs rezisztens vagy csökkent érzékenységet mutat. Jelenleg a nem komplikált gonor-rhoeás fertőzésekre, mind az urogenitális, mind a külön-böző extragenitális esetekben ceftriaxon egyszeri adása ajánlott (1 × 250 mg im.).1,13Humán papillomavírus okozta megbetegedésA Human Papillomavírus (HPV) kettős szálú DNS vírus, melynek több mint száz szerotípusa ismert és mint-egy harmaduk terjed nemi úton. Kifejezetten epider-mo trop vírusról van szó. Terjedésében a tünetmentes vírusürítőknek van fontos szerepük. Vertikális fertő-zés is megfi gyelhető, amely során a csecsemők, gyerekek rekur ráló respiratórikus és laringeális papillomatózisa fi gyelhető meg.1 A HPV okozta fertőzés igen gyakori, amely a tünetmentes, valamint szubklinikus fertő-zés mellett különböző bőr- és nyálkahártya-elváltozást okozhat. Általában benignus elváltozásról van szó, mint a verruca vulgaris (szemölcs), a papilloma vagy a foká lis epiteliális hiperplázia. Egyes szerotípusainak azonban fontos szerepe van a carcinogenezis, valamint a bőr és nyálkahártya premalignus és malignus elváltozásainak kialakulásában. A klinikai kép a fertőzés helyétől, idő-tartamától, valamint a HPV típusától függ. HPV típu-sánál megkülönböztetünk úgynevezett alacsony onko-geni tású szerotípusokat (leggyakoribb: 6, 11) és magas onkogenitasú HPV szerotípusokat (leggyakoribb: 16, 18, 31, 33, 35).1,6,14 A HPV a harmadik leggyakoribb STD. A nemi úton terjedő formája a condyloma acu mi na-tum (hegyes függöly), melyet főleg a HPV 6 és 11 szero-típusok okoznak.1,6,15 Főleg a nemi szerveken okoz elvál-tozást, de a szexuális magatartás megváltozása miatt a szájüregi nyálkahártyán is igen gyakori mindkét nem-nél. Főleg a bukkális nyálkahártya, a nyelv, az ajakzug és a gingiva érintett. A hámproliferáció miatt többszörös papillo matózus felszínű exophytikus növedékek fi gyel-hetők meg, melyek akár egybe is olvadhatnak. Felszíne érdes és egyenetlen, tapintata úgynevezett kakastaréj tapintatú. Színe a lokalizációtól függ, a nyálkahártyán 3. ábra: Condyloma acuminatum (5) 4. ábra: Orális lichen planusAksolin_PRcikk_210x297_2020_Q2_fogorvos.indd   1 2020. 03. 10.   9:14:04 30 Magyar Fogorvos 2020/1A szék mellettlazacrózsaszín, míg a keratinizált hámon pigmentált, papu lózus. Általában panaszmentes, de másodlagos bak-teriális felülfertőződése bűzös, gennyes váladékozással jár.1,15 A condyloma egy benignus elváltozás, de nagyon fertőzőképes. A partnerek 70%-ánál kevesebb, mint egy éven belül hasonló tünetek jelennek meg. Lappangási ideje 3-8 hónap közé tehető, de akár évekig tünetmentes lehet.1,8 Eltávolítása után recidívára hajlamos.6 Kezelé-sére többféle lehetőség van. Léteznek különféle immun-modulátor hatású kenőcsök és podophyllotoxinos ecse-telők. Leggyakrabban azonban a sebészi eltávolítás jön szóba, mely történhet lézerrel, krioterápia alkalmazásá-val, kaparással és természetesen sebészi kimetszéssel is.1 A magas onkogenitású HPV típusok (16, 18) a daganat-képzés szempontjából igen fontos kockázati tényezőt jelentenek. A cervix karcinómák gyakorlatilag 99%-a HPV fertőzéshez köthető.16 A fej-nyak rosszindulatú daganatainak mintegy a felénél, a szájüregi karcinómák 10–25%-ánál kimutatták e vírusok DNS szekvenciáját (90%-ban a 16-os szerotípust).14,6 Napjainkban három fő HPV elleni védőoltás típus van forgalomban. Ezek a bivalent, kvadrivalent és nonavalent típusok, melyek sorra kettő, négy és kilenc különböző HPV szerotípus ellen nyújtanak védelmet. Mind hatékony védelmet nyújt a két leggyakoribb onkogén HPV, a 16 és 18-as szero típus ellen, melyek a méhnyakrák mintegy 70%-áért tehetők felelőssé. A kvadrivalent esetében még a condy-lomát okozó 6 és 11-es típus ellen is hatásosak, míg a nonavalent az említett négyen kívül a 31, 33, 45, 52, 58-as szerotípus ellen is védelmet nyújtanak.1,16 Hepatitis CA hepatitis egy fertőző májbetegség, melyben a májsej-tek pusztulása mellett gyulladásos tünetek is fellelhetők. Kórokozója a hepatitis-C vírus (HCV).6,17 A hepatitis C főleg parenterálisan, vér, illetve vérkészítményekkel ter-jedő fertőző betegség, de szexuális és vertikális úton is kialakulhat a fertőződés.18 Hazánkban a vér és vérkészít-ményeket 1992 óta szűrik hepatitis C-re.1 A vírus mind akut, mind krónikus fertőzés kialakítására képes.17 Míg az akut fertőzés általában tünetmentes, a krónikus fer-tőzés esetén a húsz éven belüli májcirrózis kialakulásá-nak esélye igen magas, 15–30% közé tehető.18 Ráadásul a krónikus hepatitis C-fertőzés az egyik legnagyobb rizi-kófaktora a hepatocelluláris karcinoma kialakulásának is.19 A krónikus HCV fertőzésnek számos extrahepatikus tünete van. Ide tartozik a lichen planus is.1 Az irodalom-ban fellelhető publikációk és eredmények azonban igen megosztóak a két betegség szignifi káns kapcsolatát ille-tően.20 A lichen planus egy viszonylag gyakori, krónikus gyulladásos betegség, mely a bőrt, a bőrfüggelékeket és a nyálkahártyát egyaránt érintheti. Ez utóbbi előfordulása-kor orális lichen planus-ról (OLP) beszélünk.1 Az elváltozás kialakulásának pontos oka a tudomány mai állása szerint még nem ismert, bár számos etiológiai tényezőt hoznak vele összefüggésbe. Ilyen provokáló tényezők lehetnek egyes pszichés betegségek, stresz-szes életmód, egyes genetikai prediszponáló tényezők, immunológiai mechanizmusok, gyógyszerek, kontakt allergének, autoreaktív peptidek és nem utolsósorban egyes fertőzések, mint a hepatitis C fertőzés. Jelen állás-pont szerint reaktív immunológiai tényezők állnak a lichen planus hátterében. A gyulladásos elváltozást az aktivált lymphocyták klonális felszaporodása, csíkszerű beszűrődése okozza, mely az epitheliális bazális memb-rán destruálását és a bazális keratocyták sejthalálát ered-ményezi.1,21 Az OLP-nak a szájüregben különböző for-máit különböztetjük meg: retikuláris, anuláris, atrófi ás, erozív, bullosus és plakkos forma, melyek akár kombi-nálva is előfordulhatnak. A szájnyálkahártyán fehéres papu lák fi gyelhetők meg, mely foltos, hálózatos vagy elágazó úgynevezett szarvasagancs- vagy faágszerű (Wickham-striás) rajzolatot mutat, de diffúz fehéres elváltozás képében is megjelenhetnek. Színét a nyálka-hártya kórós elszarusodása okozza. Felszíne többnyire sima és csillogó. Az elváltozás általában tünetmentes, kivéve a kifekélyesedő formákat, melyek igen fájdalma-sak lehetnek és praecancerosinak tekinthetők. Leggyak-rabban a bukkális nyálkahártya érintett, de a nyelven, az ajkakon, a szájpadláson és az ínyen is megjelen-het.1,5,22 A kezelés sokszor igen nehéz és nagy kihívást jelent. Döntően a panaszok milyensége és az elváltozás kiterjedése szabja meg a terápiát. Elsődlegesen fontos a folyamat lehetséges okozóinak eliminálása és a száj-higiénia javítása. Megfontolandó például a fém tömé-sek cseréje, egyéb lehetséges kontakt allergének felku-tatása és eliminálása. Gyógyszeres kezelésében a helyi készítmények közül leggyakoribb a kortikoszteroidok használata oldat vagy gél formájában. Ide tartoznak im mun szuppresszív, immunmoduláns szerek is, mint a ciclosporin, tacrolimus vagy pimecrolimus. Esetleg helyi retinoidok alkalmazása is szóba jöhet, mint a treti-noin vagy isotretinoin gél. Retinoidok és a szteroidok kombinált alkalmazásával a hatékonyság fokozható a mellékhatások pedig csökkenthetők.1 Szisztémás keze-lés esetén fontos kideríteni, hogy esetleg fertőző máj-gyulladás (HCV) áll-e a betegség hátterében. A kezelés-ben használatos gyógyszerek alapvetően megegyeznek a lokálisan alkalmazottakkal, tehát elsősorban retinoidok és kortikoszteroidok jöhetnek szóba. Ezek sikertelen-sége esetén ciclosporin adása is indokolt lehet.1 Irodalomjeg yzék a közlemény második részének végén található. 32 Magyar Fogorvos 2020/1

Szexuális úton terjedő fertőzőbetegségek okozta szájnyálka-hártya-elváltozások

http://repo.lib.semmelweis.hu//bitstream/123456789/8248/1/MF_2020_26-.pdf

Szexuális úton terjedő fertőzőbetegségek okozta szájnyálka-hártya-elváltozások

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Semmelweis Repository