Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Orális Diagnosztika Tanszék Cikkünk előző részében a nem-immunhiányos betegek orális gombafertőzéseit, annak felismerését, tüneteit és terápiáját elemeztük ki. A betegek másik, növekvő számú csoportját azok képezik, akiknek egy szisztémás betegség következtében meggyengült az immunrendszerük, így esetükben a gombás fertőzések más, súlyosabb formában jelentkeznek

Bródy, Andrea

Czeglédy, Ágota

Dombi, Csaba

Semmelweis Repository

A szék mellettE zeknek a betegeknek egy része súlyos álta-lános állapotú, és olyan kórházi osztályok kezelése alatt áll, ahol felkészültek az ilyen fertőzések terápiájára, így a gyakorló fogor-vos nem találkozik velük. Azonban a gyógyítás haté-konyságának növekedésével, új, hatásos gyógyszeres terápiák egyre szélesebb körben történő alkalmazásá-val, és a betegek ennek következtében egyre hosszabb túlélésével nő azok száma, akik jó általános állapotuk eredményeképpen járóbetegként keresik fel a fogor-vosi rendelőt. Ezért fontosnak tartjuk, hogy a fogor-vosok felismerjék és kezelni tudják az ilyen betegeknél kialakuló szájüregi gombás fertőzéseket is, melyeknek a megjelenési formája és a terápiája eltérhet az egész-séges immunrendszerű betegekétől. Ugyancsak fon-tos az ilyen állapothoz vezető, a háttérben meghúzódó betegségek ismerete, mert ezek befolyásolják a válasz-tott terápiát (a kezelésre alkalmazott gyógyszerek faj-tája, dózisa, alkalmazásuk hossza, gyógyszerkölcsön-hatások stb.), de előfordulhat az is, hogy a fogorvosnál jelentkező beteg panasza egy súlyos betegség első tünete, vagy romlásának jele. Szoros összefüggés ismerhető fel az általános állapot és a szájüreg elváltozásai között.2 A következőkben azo-kat a legfontosabb szisztémás betegségeket tekintjük át a teljesség igénye nélkül, amelyek maguk, vagy éppen a kezelésükre alkalmazott gyógyszerek növelik egy orális gombafertőzés kialakulásának esélyét. Ezen fertőzések súlyossága nagyon széles skálán mozog az alapbetegség-nek megfelelően, de még a legenyhébb is fokozott koc-kázatot hord magában egy súlyos, disszeminált fertőzés kialakulásának szempontjából, ezért az adekvát terápia alkalmazása nagyon fontos.AllergiaBizonyos esetekben a mucosa régóta fennálló allergiás irritációja talaján is megtelepedhetnek a gombatörzsek. Például a szájban hosszú ideje meglévő amalgámtömés okozhat ilyet, az alkalmazott gombaellenes terá-pia csak részleges javulást hoz, a teljes gyógyulás a TávoktatásA Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Szak- és Továbbképzési Bizottságatávoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közleményekbibliográfi ája, melyekre vonatkozó tesztvizsgakérdések a http://www.etovabbkepzes.hu internetes oldalon olvashatók.Szisztémás betegségekhez kapcsolódó szájüregi gombafertőzések a fogorvosi gyakorlatbanDr. Bródy Andrea, Dr. Czeglédy Ágota, Dr. Dombi CsabaSemmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Orális Diagnosztika TanszékCikkünk előző részében a nem-immunhiányos betegek orális gombafertőzéseit, annak felismerését, tüneteit és terápiáját elemeztük ki. A betegek másik, növekvő számú csoportját azok képezik1, akiknek egy szisztémás betegség következtében meggyengült az immunrendszerük, így esetükben a gombás fertőzések más, súlyosabb formában jelentkeznek. 66 Magyar Fogorvos 2015/2A szék mellettkiváltó ok, azaz az amalgámtömés eltávolítása után következik be.Asthma bronchiale és krónikus tüdőbetegségAz alsó légutak leggyakoribb betegsége az asthma bron-chiale és a COPD, melyek kezelésében jelentős szerepet játszanak az inhalációs corticosteroid-tartalmú készít-mények. Ezek hatásosan csökkentik a tüdőalveolusok gyulladását, ritkábbá teszik a COPD (chronic obstruc-tive pul mo nary disease) fellángolásait, javítják a beteg életminőségét, de a cserébe fi zetendő ár a mellékhatások számának növekedése és ezen belül a gombás infekciók gyakoribb megjelenése.4,5 Egy vizsgálat szerint az inhalá-ciós szteroidokat rendszeresen használók között az oralis candidiasis előfordulási aránya 12% körül alakult. Külö-nösen magas a kockázat akkor, ha a beteg az inhalációs gyógyszer mellett oralis szteroid, antibiotikum- vagy dia-betes elleni kezelésben is részesül. Megjelenése alapján leggyakoribb a krónikus erythemas forma, ami elsősor-ban a kemény szájpadláson látható (1. ábra). Panaszt nagy-jából az esetek felében okoz. Autoimmun betegségekKialakulásuk oka sokszor ismeretlen, de szerepet játsz-hatnak benne genetikai faktorok, vírusfertőzés, kémiai ártalom. Olyan állapotok, amikor az immunrendszer a T-sejtek vagy antitestek révén a saját szervezet ellen for-dul. Az is előfordul, hogy egyes sejtek túlzott műkö-dése mellett hiányos immunválasz alakul ki, mint pél-dául a szisztémás lupus erythematosus (SLE) esetén, amikor is a B-sejtek hiperaktivitása mellett a supressor sejtek működése nem megfelelő. Az autoimmun beteg-ségek egy része szervspecifi kus – azaz egyetlen szervre vagy szövetre korlátozódik –, ilyen például az egyes 1. ábra: Krónikus erythemas candidiasis oralis corticosteroid-tartalmú asztma elleni sprayt használó beteg szájpadlásán Magyar Fogorvos 2015/2 67A szék melletttípusú diabetes, míg másik fajtája általában a kötőszö-vetet érinti, ilyen például a rheumatoid arthritis (RA) és a Sjögren-szindróma, valamint az SLE.6 Kezelésükre immunszupressziv gyógyszereket alkalmaznak, ez pedig fokozza a fertőzések kialakulásának veszélyét, illetve súlyosabbá teszi lefolyásukat. A fertőzésekre kialakuló fokozott fogékonyság oka tehát összetett, kóros immun-válasz + immundefektus + immunszupresszív kezelés.Rheumatoid arthritis: A fogorvosi rendelőben gyakran talál-kozhatunk RA-s betegekkel, akik ma már a korszerű, de agresszív kezelések következtében sokkal tovább élnek. Egyre többen részesülnek úgynevezett biológiai terápiában, azaz a biológiai választ módosító gyógy-szereket kapnak (tumor nekrózis faktor gátlása, TNF blokád), amit gyakran kiegészítenek metotrexattal, vagy szteroid készítményekkel. A biológiai terápia leg-nagyobb veszélye az infekciók kialakulása, melyben az addig elhatárolt fertőzések szóródása, valamint az egyébként kevéssé virulens, opportunista kórokozók kapnak kiemelt szerepet7 (2. ábra).Az RA-s betegeknél így háromféle rizikótényezőt is találunk oralis Candida-fertőzés kialakulására, úgy, mint az immunrendszer sejtjeinek nem megfelelő működése, a betegség gyógyítására alkalmazott gyógy-szerek mellékhatásai és a betegek mintegy 65%-ban található csökkent nyáltermelés.31-es típusú cukorbetegség: Autoimmun betegség, a szervezet humorális és celluláris támadást indít a beta-sejtek ellen, ami inzulinhiányt idéz elő. Következményeihez tarto-zik a fertőzésekre való hajlam és a nehezebb gyógyulás.8 Különösen gyakran tapasztalunk szájüregi gombafertő-zést a fogsorviselő diabetesesek között, és nem csak az 1-es, de a 2-es típusú betegek esetében is.Sjögren-betegség, a nyáltermelés különböző okokból bekövetkező csökkenéseTöbb olyan autoimmun betegség is ismert, melyhez az exogen mirigyek váladéktermelésének – ideértve a nyáltermelést is – csökkenése köthető. Az elsődlegesen kialakuló Sjögren-szindróma mellett (sicca szindróma) a xerostomia társulhat a már említett RA-n kívül a szisztémás lupus erythematosushoz és a progresszív szisztémás sclerosishoz.Ezzel a problémával gyakran találkozunk idősebb női betegekben, tünetei, a csökkent nyáltermelés követ-kezményei jól láthatóak a vizsgálatnál: száraz, tapadós, barázdált nyelv, a szájnyálkahártya erythemája, száj-égés és diszkomfort. Ez az állapot nagyon hajlamosít gombás fertőzés kialakulására9, és a tünetek hasonló-sága miatt nehéz megítélni, hogy az alapbetegség vagy a felülfertőződés okozza-e a beteg panaszait. Ameny-nyiben az alapbetegség több szervrendszert érint, akkor immunszuppresszív kezelés is szükségessé vál-hat, ami tovább növeli a fogékonyságot a gombás fer-tőzések iránt.Más okok miatt is csökkenhet a nyáltermelés, például kemoterápia, a fej-nyaki területet ért besugárzás, fer-tőzés miatt.HIV, AIDSA HIV-fertőzött betegek immunrendszere a T-lympho -citák súlyos károsodása miatt nem működik meg-felelően, ezért ezek a betegek nagyon hajlamosak a különböző fertőzésekre. A HIV-re jellemző elvál-tozások jelentős része a fej-nyaki régióban jelentke-zik (lympadenopathia, infekciók, hajas leukoplakia, Kaposi-szarkóma, gingivalis és periodontalis beteg-ségek), és gyakran éppen első klinikai jelei a fertő-zésnek. Az oralis candidiasis nem csak előjelzője más opportunista fertőzések várható megjelenésének, de a HIV-fertőzés stádiumának markereként is haszná-latos. A kialakuló xerostomia csak súlyosbítja az álla-2. ábra: Álhártyás Candida-fertőzés biológiai terápiával kezelt RA-s beteg szájpadlásán 68 Magyar Fogorvos 2015/2A szék mellettpotot. Ha a fogorvos egy fi atal beteg szájában gom-bás fertőzés jeleit tapasztalja más kézenfekvő ok nélkül (szteroid vagy antibiotikum-terápia, ismert betegség stb.), akkor nagy az esélye a HIV-fertőzés-nek. A candidiasis gyakran pseudomembranosus for-mában jelenik meg – letörölhető lepedék, mely alatt erosiv, erythemas mucosa marad –, azonban ugyan-csak látható a krónikus erythemas és a hyperplasticus – candida leuko plakia , krónikus mucocutan – forma is (3. ábra). Sűrűn társul hozzájuk angular cheilitis is, median rhomboid glossitis, valamint a gingiván megjelenő linearis gingivalis erythema. Ez utóbbi gyakorlatilag min-dig HIV-fertőzéshez társul, 2 milliméter szélesen, szalag-szerűen végighúzódó piros terület a marginális gingiván, mely nem jár tasakképződéssel.11 Gyakran jelentkezik a gombás fertőzés a HIV korai stádiumában a szájpadon és a nyelven megjelenő rózsaszínű vagy piros papillaris elváltozásokkal. Fontos tehát kiemelni, hogy az általános hiedelemmel szemben nem csak az álhártyás formával találkozhatunk. Elsősorban a buccan láthatjuk a másik hyperplasticus alakot, a candida leukoplakiát, mely letö-rölhetetlen fehér lepedék.12 A Candida-fertőzés megjele-nése olyan szorosan igazodik a HIV stádiumához, hogy a WHO is elfogadta fontos indikátor betegségként. Figyelembe véve azokat a tényeket, hogy a HIV-fertő-zöttek száma nő, hogy a betegség lefolyása során szinte biztosan kialakul valamikor oralis candidiasis, és hogy az AIDS-es betegek 10–12%-a hal meg végül valami-lyen gombás fertőzés miatt,12 elengedhetetlen a gya-korló fogorvosok részéről is ismereteik bővítése ebben a témakörben.Gyógyszeres terápiák okozta gombás fertőzésekAz immunrendszer működését gyengítő gyógyszerek egyik jelentős mellékhatása az infekciók, ezen belül a gombafertőzések számának és súlyosságának növeke-dése. Ilyen nagy gyógyszercsoportok a kemoterápiás, immunszupresszív, biológiai terápiás gyógyszerek és a kortikoszteroidok. Ugyancsak a gombás fertőzések kialakulásának kedveznek a hosszabb, széles spektrumú, esetleg kombinációs antibiotikum-terápiák, így ez is egy ok arra, hogy újból felhívjuk a fi gyelmet az antibiotiku-mok megfontolt és felelős alkalmazására. Egy intenzív osztályon végzett vizsgálat szerint növeli a rizikót a pro-tonpumpa-gátlók egyidejű szedése.13 A fenti gyógysze-rek alkalmazóiként a veszélyeztetett csoportokhoz tar-toznak a rosszindulatú daganatos, vérképzőrendszeri és autoimmun betegek, az intenzív ellátásra szorulók, vala-mint az idősotthonok lakói. SugárterápiaA kemoterápiás kezelések is képesek károsítani a száj-üreg nyálkahártyáját, de amíg ezek a kezelés felfüg-gesztése után meggyógyulnak, addig a sugárterápia tartós károsodást okoz a fej-nyak régió szöveteiben, ezzel komolyan növelve a súlyos, krónikus fertőzések veszélyét. Gyakori mellékhatás a xerostomia, a fogak romlása, mucositis, csontnecrosis, a nyálmirigyek sérü-lése, az ízlelés romlása, és mindezek eredményeképpen a nem megfelelő táplálkozás. Ezek a tényezők külön-külön is, de egymást erősítve még jobban növelik a lehetőségét a Candida-fertőzés kialakulásának.Ritka gombafertőzésekA szervezet meggyengült immunállapota talaja lehet olyan opportunista gombafajok patogénné válásának, melyek egészséges embert nem betegítenek meg, azonban fertőzés esetén nagyon súlyos, roncsoló léziókat okoznak, és a beteg életét is veszélyeztetik. A következőkben a leg-gyakrabban előforduló törzseket ismertetjük:Aspergillosis: A Candida-fertőzés után a leggyakoribb opportunista gomba. Leggyakrabban az Aspergillus fumigatus törzs okoz betegséget. Többnyire belégzés útján jutnak a spórák a légutakba, és bronchopulmonaris aspergillosist okoznak. Ugyancsak jellemző az orofacialis megjelenése az arc melléküregeiben, a szájüregben, a gégében és az arc bőrén. A szájüregi aspergillosis sárgás vagy fekete elszíneződés, nekrotizáló, fekélyes alapon, elsősorban a kemény szájpadon és a nyelv hátsó felén. A gombafonalak bejutnak az erekbe, azok falain keresz-tül elzárják azokat, így további elhalások alakulnak ki, és a fertőzés generalizálódhat, amely a beteg halálát okoz-hatja. Krónikusan elzáródott sinusban a gombafonalak-ból aspergilloma is kialakulhat.Blastomycosis: Okozója a Blastomyces dermatitidis, mely elsősorban az amerikai földrészen található meg, belég-3. ábra: Immunhiányos beteg krónikus mucocutan candidiasisa 70 Magyar Fogorvos 2015/2A szék mellettzés útján fertőz spóráival. Bőr-, tüdő- és disszeminált, mély fertőzéseket okoz. A szájüregben a tünetek a disszeminált forma részeként alakulnak ki fekélyek, granulomatosus és verrucosus léziók formájában.Cryptococcosis: Világszerte elterjedt okozója, a Cryptococcus neoformans, ami madárürülékben található meg. Első-sorban meningo-encephalitist és tüdőbetegséget okoz, ez utóbbit sokszor tünetmentesen. Csökkent immunvé-dekezés esetén azonban disszeminálódhat, érintve szinte valamennyi szervet, beleértve az oralis mucosát és a fej bőrét is. Lilás csomókat vagy fekélyeket látunk a gingiván, a kemény és lágy szájpadon, a pharinxban, illetve fog-húzás után az alveolusban. A szájüregben előforduló criptococcosis esetek döntő részét AIDS beteg esetében jelentették.11Coccidiomycosis: A Coccidioides immitis belégzett spórája okozza, elsősorban az amerikai földrészen fordul elő. Többnyire tüdőfertőzést okoz lázzal és néha erythema multiforméval. A szájüregi tünetek a disszeminált fer-tőzés részei.KezelésA bármilyen okból meggyengült immunrendszerű bete-geknek korábban automatikusan szisztémás antifungális szereket adtak. Aggasztóan nő azonban a polirezisztens törzsek száma – elsősorban HIV-pozitív egyéneknél –, ezért javasolt lokális terápiával kezdeni. Nálunk gyakorla-tilag csak a Nystatin és a borax glicerin érhető el a lokális szerek közül, illetve egyes szerzők ajánlják a clotrimazole-tartalmú hüvelytabletta vagy krém használatát külsőle-ges készítményként.11 Alkalmazható Amphotericin B lokálisan, nálunk ugyan nem kapható, de egyedi import-ból beszerezhető (AmphoMoronal). A szájüregi gombás fertőzések döntő részét Candida albicans törzsek okoz-zák. Amennyiben a lokális kezelés nem hatásos, sziszté-más antifungális szert kell alkalmazni. A kezelést álta-lában fl uconazollal kezdik, amennyiben nem hatásos, a fertőzés súlyosságának és a gomba rezisztenciájának függvényében itraconazollal, amphotericin B-vel vagy más, széles spektrumú antifungális szerrel folytatják. Ez utóbbiak nagy része intravénás készítmény, így a fog-orvosi kezelés során nem alkalmazzuk. Az itraconazol hatásos ugyan néhány, fl ukonazolra rezisztens Candida törzsre, de a kapszula felszívódása megbízhatatlan, így szisztémás fertőzésben nem használják.Kifejezetten szájüregi alkalmazásra fejlesztették ki viszont a fl ukonazol oralis szuszpenziót, mely lokális és szisztémás hatást is kifejt.13A fl uconazol és itraconazol adagolása jelentősen eltér a nem-immunhiányos betegnél alkalmazott dózisoktól, azoknál sokkal magasabb – például a fl uconazol eseté-ben napi 100-200 mg egy egyszeri, 4–800 mg-os telítő dózis után –, és alkalmazásuk ideje is hosszabb. Általá-ban legalább 10–14 nap, de lehet sokkal több is. A pontos adagolást egyénileg kell mindig meghatá-rozni a beteg immunstátusa és általános állapota, a fertőzés súlyossága és a gombatörzs esetleges dózis dependenciája fi gyelembevételével, a gyógyszerek alkal-mazási előiratai alapján. Az azoloknak sok a gyógyszer-kölcsönhatása, ezeknél az emelt adagoknál nagy fi gyel-met kell erre is fordítani.Az immunhiányos betegek szájüregi gombás fer-tőzései erősen hajlamosak a kiújulásra,15 ezeknek a járóbetegeknek a folyamatos ellenőrzése, gondozása a fogorvos feladata.Irodalom1.  Prinz Gyula, Sinkó János: Az invazív gombafertőzések növekvő jelentősége LAM 2011; 21(5):375–380.2.  T. Axéll: The oral mucosa as a mirror of general health or disease Scand J Dent Res. 1992 Feb;100(1):9-16.3.  JL Jensen1,*, T. Uhlig2, TK Kvien2 and T. Axéll1: Characteristics of rheumatoid arthritis patients with self-reported sicca symptoms: evaluation of medical, salivary and oral parameters Oral Diseases Volume 3, Issue 4, pages 254–261, July 19974.  Yang IA1, Clarke MS, Sim EH, Fong KM.: Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Data-base Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991. pub3.5.  W.A Kennedy et al.: Occurence and risk factors of oral candidiasis treated with oral antifungals in seniors using inhaled steroids. Journal of Clinical Epidemiology 53 (2000) 696-701.6.  Crispian Scully: Medical problems in Dentistry Elsevier 2010 6. kiadás 425p7.  Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkal-mazása 8.  Boda Zoltán, Tornai István: Klinikai alapismeretek fogorvos- és gyógyszerész hallgatóknak Medicina 2009, 188 p9.  Lida Radfar et al.: Fungal load and candidiasis in Sjögren’s syndrome  Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:283-7.10.  Chellammal R.: Oral Candidiasis in HIV infected patients. IJCRR. 2014; 6(10): 100-107. 11.  Lakshman P. et al: Oral mucosal fungal infections Periodontology 2000. Vol 49. 2009, 39-59.12.  Crispian Scully: Oral manifestationof HIV infection and their manage-ment. I. More common lesions Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 Vol 71 (2) 158-171.13.  Ramya Chellammal: Oral candidiasis in HIV Infected Patients Int J Cur Res Rev, May 2014. Vol 06 (10) 100-107.14.  H. Mojazi Amiri et al.: Risk factors of Candida colonization in the oropharynx of patients admitted to an intensive care unit Journal de Mycologie Médicale 2012. 22 301-307.15.  Jon A.Sangeorzan et al.: Epidemiolgy of Oral Candidiasis in HIV-In-fected Patients: Colonization, Infection, Treatment, and Emergence of Fluconazole Resistance The American Journal of Medicine 1994. Vol 97 339-346. 72 Magyar Fogorvos 2015/2

Szisztémás betegségekhez kapcsolódó szájüregi gombafertőzések a fogorvosi gyakorlatban

http://repo.lib.semmelweis.hu/bitstream/handle/123456789/2169/66_72_u.pdf?sequence=1

Szisztémás betegségekhez kapcsolódó szájüregi gombafertőzések a fogorvosi gyakorlatban

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Semmelweis Repository