Methodological risk associated to the change in usual care when used as comparator in a randomized clinical controlled trial

Abstract

RATIONELLE: Dans les essais cliniques contrôlés randomisés, le choix de la pratique courante comme comparateur peut être associé à une meilleure acceptabilité du protocole de l’étude par les cliniciens et mener à des résultats plus généralisables. Par contre, si la pratique courante change en cours d’étude, l’écart entre les groupes peut changer. Nous avons mesuré la pratique courante avant et pendant un essai contrôlé randomisé, l’étude OVATION-65, évaluant de nouvelles cibles de pression artérielle moyenne guidant l'administration de vasopresseurs. MÉTHODOLOGIE: L'essai randomisé contrôlé OVATION-65 a inclus des patients âgés de ³ 65 ans, admis aux unités de soins intensifs pour recevoir la pratique courante ou un traitement restrictif de vasopresseurs, visant une pression artérielle moyenne de 60-65 mmHg, pour déterminer l’effet sur l’atteinte des organes cibles. Afin de déterminer si l’initiation de l’étude a engendré des changements de la pratique courante, nous avons mené une étude rétrospective observationnelle dans laquelle nous avons évalué la pression artérielle moyenne atteinte de patients avant l’initiation de l’étude et pendant son déroulement en utilisant un test-t de Student non apparié. RÉSULTATS: Nous avons inclus 200 patients avant et 229 patients après l’initiation d’OVATION-65. Les caractéristiques de base des deux groupes étaient comparables (score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II], médiane 26 [intervalle interquartile (IIQ) 20-31] vs 26 [IIQ 21- 31], p=0,53 et âge moyen, 74,5 [écart-type (ET) 7,2] vs 75,2 [ET 6,9] ans, p=0,28). Nous n’avons pas observé de différences significatives entre les pressions artérielles moyennes atteintes moyennes avant et après l’initiation d’OVATION-65 (72,5 [ET 5,1] vs 72,4 [ET 5,0] mmHg, p=0,76). CONCLUSION: L’initiation de l’essai contrôlé randomisé OVATION-65 n'a pas été associée à un changement des valeurs de pression artérielle moyenne atteinte et n’a donc pas entraîné la modification de la pratique des cliniciens en lien avec l'administration des vasopresseurs. Pour les essais contrôlés randomisés comparant un traitement actif à la pratique courante, l’observation délibérée des pratiques courantes avant et pendant l’essai clinique est importante pour détecter des changements aux pratiques courantes pouvant être liés à la l’initiation de l'étude et pourrait atténuer les inquiétudes concernant les biais potentiels ou permettre de quantifier les biais.Abstract: RATIONALE: In randomized clinical controlled trials, the choice of usual care as the comparator may be associated with better clinician uptake of the study protocol and lead to more generalizable results. However, if usual care changes during the course of a trial, differences between arms may also change. We measured usual care before vs. during a randomized controlled trial, the OVATION-65 Trial, evaluating new mean arterial pressure targets guiding the administration of vasopressors. METHODS: The OVATION-65 randomized controlled trial included patients ≥ 65 years admitted to the intensive care unit to receive usual care vs. restrictive use of vasopressors, targeting a mean arterial pressure of 60-65 mmHg, to determine effect on end-organ damage. To determine if trial initiation resulted in changes to usual care, we performed a retrospective observational study where we evaluated achieve mean arterial pressure of patients admitted to the intensive care unit before trial initiation vs. during its course, using unpaired Student’s t-test). RESULTS: We included 200 patients before and 229 patients after OVATION-65 initiation. Baseline characteristics of patients of the two groups were comparable (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II] score, median 26 [interquartile range (IQR) 20- 31] vs. 26 [IQR 21-31], p=0.53); mean age 74.5 [standard deviation (SD) 7.2] vs. 75.2 [SD 6.9] years, p=0.28). We observed no significant differences in the mean achieved mean arterial pressure before vs. after initiation of OVATION-65 (72.5 [SD 5.1] vs. 72.4 [SD 5.0] mmHg, p= 0.76). CONCLUSION: The initiation of the OVATION-65 randomized controlled trial was not associated with a change in achieved mean arterial pressure values and did not modify clinicians’ use of vasopressors. For randomized controlled trials comparing active treatment to usual care, the deliberate observation of usual care before vs. during the trial is important to detect changes in usual care that may be associated with the trial initiation and may alleviate concerns regarding potential biases or permit quantification of the biases