Srivastava, Amresh

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Scholarship@Western

Selecting Antidepressant Drugs for Management of Depression in Primary Care (Part 2)

Western UniversityScholarship@WesternPsychiatry Presentations Psychiatry Department6-16-2009Selecting Antidepressant Drugs for Management ofDepression in Primary Care (Part 2)Amresh SrivastavaUniversity of Western Ontario, amresh.srivastava@sjhc.london.on.caFollow this and additional works at: https://ir.lib.uwo.ca/psychiatrypresPart of the Pharmacy and Pharmaceutical Sciences Commons, and the Psychiatry andPsychology CommonsCitation of this paper:Srivastava, Amresh, "Selecting Antidepressant Drugs for Management of Depression in Primary Care (Part 2)" (2009). PsychiatryPresentations. 13.https://ir.lib.uwo.ca/psychiatrypres/13Selec%ng An%depressant Drugs for management of depression in Primary Care Amresh Srivastava, Assistant professor of Psychiatry, University of western Ontario, Associate Scien%st, Lawson Health Research Ins%tute. London. ON Declara%on •  Janssen Group •  Eli Lilly •  Astra Zeneca •  Nicholas Piramal‐Rosch •  Sun Pharma‐ India •  Consultant •  Advisor •  Drug trial coordinator •  Research Inves%gator •  Reviewer •  Speaker •  Educa%onal Groups Medica'ons Psychotropics Psychotropics  S%mulants  Seda%ve‐hypno%cs, an%anxiety  An%depressants  Mood stabilizers  An%psycho%cs  Cogni%ve enhancers  Common side eﬀects Side eﬀects  Seda'on  Hypotension  An'cholinergic  Sexual weight Metabolic  CNS GI DDI An%depressant drugs Tricyclics   Tetracyclics   MAOI  SSRI  NE  SNRI  NT modulators 5‐HT, Serotonin Nor epinephrine  Dopamine  SSRI SSRI  Name Star'ng Dose Usual daily dose Mean half  life Citalopram   Celexa   20  20‐40  35 Escitalopram   Cipralex   10  10‐20  27‐32 Fluoxeine   Prozac   20  20‐60  72‐216 Fluoxamine   Luvox   50  50‐300  15 Paroxe'ne   Paxil   25   25‐62.5  15‐20 Sertraline   ZoloU   50  50‐200  26‐66 SNRI SNRI  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life Duloxe'ne   Cymbalta   30  60‐90  12 Venlafaxin   Eﬀecxor   37.5  75‐225  5‐11 Venelafaxin XR Eﬀexor XR  37.5  75‐225  5‐11 Serotonin modulators SM  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life  Nefadozone    Serzone   50  150‐300  4 Trazodone    Deseryl    50  75‐300  7 Norepinephrine‐serotonin modulators NSM  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life  Mirtazepine   Remerone  15  15‐45  20 Others SM  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life  bupropion     Welbutrine   150  300  14 Bupropion SR   Welbutrine sr   150  300  21 TCA TCA Ter'ary amines tricyclics  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life Amitriptyline   Elavil   25‐50  16‐27 Clomiramine   Anafranil   25  100‐250  32‐69 Imipramine   Tofranil   25‐50  100‐300  8‐17 Trimipramine   Surmoun'l   25‐50  100‐300  24 TCA TCA Secondary amines tricyclics  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life Desipramine   Norpramine   25‐50  100‐300  17 Nortriptyline   Aventryl   25  50‐150  27 Protriptyline   Vivacil   10  15‐60  79 Tetra‐CA Tetracyclics   name  Star'ng dose  Usual dose  Half life Amoxipine    Ascedin   50  100‐400  8 Mapro'line   Ludiomil  50  100‐225  43 MAO‐Inhibitors MAO‐I Irreversible  name  Star'ng dose  Usual dose  Half life Isocarboxazid   Marplan  10  20‐60  2 Phenelzine   Nardil  15  15‐90  2 Tranylcypromine   Parnate   10  30‐60  2 MAO‐Inhibitors MAO‐I‐ Reversible name  Star'ng dose  Usual dose  Half life Meclobamide  Menerix   150  300‐600  2 Guideline for choosing ADD Clinical features   Medica'on  Unipolar depression Choose on the basis of previous response, side eﬀects, & co morbid medical or Psycho'c disorder Bipolar depression Lithium, lamotrigine, olanzapine‐ﬂuoxe'ne combina'on, Que'apine XR Depression with psycho'c features ADD+ APD; or ECT; avoid bupropion  Depression + OCD  SSRI, Chlomipramine Depression + panic disorder SSRI, TCA Guideline for choosing ADD Clinical features   Medica'on  Depression + seizures   Avoid bupropion & TCA Depression + parkinson’s disease Bupropion  Depression with sexual dysfunc'on Bupropion , Mirtazepine  Depression with melancholic features TCA, (newer ADD) Depression with atypical features SSRI, MAOI TCA •  Serotonin + NE reuptake inhibitor •  Once daily, 'trated •  Seda'on •  Weight gain •  Sexual dysfunc'on •  An'cholinergic eﬀects, orthosta's Qunidine like eﬀect on cardiac condi'on and lethal in overdose SSRI •  Serotonin reuptake inhibitor •  Once daily, 'tra'on minimal •  Seda'on‐minimal •  Weight gain‐rare •  Sexual dysfunc'on •  GI symptom, headache, insomnia BUPROPION •  DA + NE reuptake inhibitor •  Divided, 'trated some 'mes •  Seda'on‐rare •  Weight gain‐rare •  Sexual dysfunc'on‐rare •  GI symptom, headache, insomnia, agita'on (seizure) VENLAFAXINE •  Serotonin + NE,>DA reuptake inhibitor •  Once daily, 'trated •  Seda'on‐minimal •  Weight gain‐rare •  Sexual dysfunc'on‐rare •   Similar to SSRI and dose dependent hypertension DULOXETINE •  Serotonin + NE reuptake inhibitor •  Once daily, 'trated‐minimal •  Seda'on‐minimal •  Weight gain‐rare •  Sexual dysfunc'on‐some •  Similar to SSRI TRAZOLONE •  5‐HT2 antagonism+weak  Serotonin reuptake inhibitor •  Twice daily, 'trated •  Seda'on •  Weight gain‐rare •  Sexual dysfunc'on‐rare •  Seda'on priapism, hypotension MIRTAZEPINE •   α2‐adrenergic + 5‐HT2 antagonism •  Once daily, 'trated‐minimal •  Seda'on •  Weight gain •  Sexual dysfunc'on‐rare •  An'cholinergic eﬀects, increased serum lipids MAO Inhibitors •  Inhibi'on of MAO •  2‐3 'mes daily, 'trated •  Seda'on‐rare •  Weight gain •  Sexual dysfunc'on •   Orthosta's, insomnia, peripheral oedema, concern in conges've heart failure and hepa'c impairment, life threatening drug interac'on. Side eﬀects •  GI symptoms •  Sexual dysfunc'on •  S'mula'on & Insomnia •  Bleeding  •  Neurological: Seda'on,  •  Weight gain / loss •   Syndrome of inappropriate secre'on of an'diure'c hormone •  Serotonin syndrome •  Discon'nua'on syndrome •  Apathy syndrome •  Vivid dreams •  Rash   Anticholinergic Antihistaminic α1- adrenergic blockade •  Impaired memory & judgment •  Disorientation •  Confusion •  Sedation •  Impaired Psychomotor Function, •  Increased RT •  Imbalance •  Impaired coordination •  Clumsiness Amresh Shrivastava 38 80 9 9 70 10 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 SSRI  TCA % of Pa'ents Exposed Therapeu%c  Subtherapeu%c Unknown Exposure of antidepressants in clinical audit McDonald , BMJ,1996 Side eﬀects •  Occurs only in 30‐35% of pa'ents •  Diﬀerent side eﬀects occur at diﬀerent 'me ,during ﬁrst 3‐4 weeks of therapy •  Most of the adverse reac'ons have an adapta'on mechanism and  get bener within few days •  In a majority of  pa'ents these side eﬀects can be treated/minimized by reducing the dose or rescheduling the dose or prescribing another molecules •  Withdrawing or stopping the psychotropic should be last op'on Side eﬀects  & Cau%on  •  Dependence •  Hypotension •  Seizure •  Seda'on •  GI symptoms •  Sexual SE  •  Weight gain •  Extra pyramidal reaction •  Acute &  •  Chronic •  Tremors •  Dystonias •  Akathesia •  T.D. High risk pa'ents •  Pregnancy & lacta'on •  Children •  Old age •  Recent medical illness •  Medically compromised pa'ents •  Alcoholism and substance abuse Drug-Drug Interaction Newly introduced an'depressants •  Meclobamide : MAO Inhibitor for atypical depression and social phobia •  Fluvoxamine : SSRI for OCD and depression •  Venelafaxin : SSRI for anxiety depression •  Paroxe'ne •  Citalopram  •  Mirtazepine  •  Welbutrine  Newer mood stabilizers •  Valproic acid  •  Divalproxate sodium •  Lamotrigine •  Gabapen'ne •  Toperamate  •  oxcarbamezapine Approximate Potency of Inhibi'on of Biogenic Amine Uptake Fluoxe'ne Vs. Sertraline        Fluoxe%ne     Sertraline ½ life      Long      Short Metabolite    Ac%ve      Inac%ve desmethyl          (norﬂuoxe%ne)  sertraline Drug Interac%on    Present    Absent EPS        More      Less Prolac%n    ↑      ↑ (Less) or nil Fluoxe'ne Vs. Sertraline          Fluoxe%ne   Sertraline Anxiety      Anxiogenic    Anxioly%c Sleep        Breaks   No or lible eﬀect                      architecture Selec%vity   for 5‐HT      Less      More D. mellitus      Hypoglycemia Drug of choice Ph. kine%c   proﬁle      Nonlinear    Linear Fluoxe'ne Vs. Sertraline  ‐ Side Eﬀects        Fluoxe'ne    Sertraline Asthenia    More      Less Nervousness Anxiety    More      Less Fa'gue      Less      More Anorexia    More      Less Fluoxe'ne Vs. Sertraline  ‐ Side Eﬀects        Fluoxe'ne    Sertraline Diarrhoea      Less      More Abnormal   ejacula'on    Less      More Weight gain    More      Less Overdose      2 deaths?    No deaths Fluoxe'ne          Sertraline  •   Trial warranted •   Low dose •   6 ‐ 8 weeks trial •   Watch out for withdrawal •   Linear pharmacokine'cs •   Less cogni've impairment •   Less motor in co‐ordina'on •   Bener QOL •   Less side eﬀects •   Less EPS Sertraline Vs. Other AD Sertraline In Elderly  Bener tolerance  Fewer serious side ‐ eﬀects  Polypharmacy fewer drug interac'ons  Linear pharmacokine'cs  Equally eﬃcacious  Paucity of adverse cogni've eﬀects Eﬀects of An'depressants on Glucose Metabolism 