IMSP Spitalul Clinic RepublicanStudiile recente definesc regurgitarea mitrală funcțională şi înrautățirea indicelui sistolic a venericului stâng, drept ca o lărgire a dimensiunii
dintre marginile muşchilor papilari, prin urmare, micşorarea acestei distante poate îmbunătăţi funcţia valvei mitrale şi ventriculului
stâng. Pentru acest studiu au fost selectaţi 33 de pacienţi cu cardiomiopatie ischemică la care s-a efectuat aproximarea muşchilor papilari.Recent studies define functional mitral regurgitation and worsened left ventricular systolic indices as the widening of the dimension
between papillary muscle heads; consequently, narrowing this distance may improve the mitral valve and left ventricle function. The
study included 33 patients with ischemic cardiomyopathy undergoing papillary muscle approximation

Barnarciuc, S.

Batrînac, A.

Ghicavîi, N.

Manolache, Gh.

Morozan, V.

Moscalu, V.

Slobozeanu, A.

Ureche, A.

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

      Nr. 3 (50), 2012    •    Medica4Articole Originale AproximAreA muşchilor pApilAri combinAtă cu ventriculoplAstie lA pAcienţii cu cArdiomiopAtie ischemică şi regurgitAre mitrAlă funcţionAlă: efecte AsuprA vAlvei şi remodelării ventriculului stângPaPillary muscle aPProximation combined with ventriculoPlasty in Patients with ischemic cardiomyoPathy and functional mitral regurgitation: effects on mitral valve and left ventricul shaPeA. Bătrînac, V. Morozan, A. ureche, Gh. Manolache, N. Ghicavîi,  A. Slobozeanu, S. Barnarciuc, V. MoscaluIMSP Spitalul Clinic RepublicanRezumatStudiile recente definesc regurgitarea mitrală funcţională şi înrăutăţirea indicelui  sistolic a  venericului stâng, drept ca o lărgire a dimen-siunii dintre marginile muşchilor papilari, prin urmare, micşorarea  acestei distanţe poate îmbunătăţi funcţia valvei mitrale şi ventriculului stâng. Pentru acest studiu au fost selectaţi 33 de pacienţi cu cardiomiopatie ischemică la care s-a efectuat aproximarea muşchilor papilari. SummaryRecent studies define functional mitral regurgitation and worsened left ventricular systolic indices as the widening of the dimension between papillary muscle heads; consequently, narrowing this distance may improve the mitral valve and left ventricle function. The study included 33 patients with ischemic cardiomyopathy undergoing papillary muscle approximation.Dilatarea cavităţii  ventriculului  stâng are loc în cadrul unui proces cronic de remodelare ventriculară, ca rezultat al unui infarct miocardic suportat. Pacienţii cu akinezie difuză a ventriculului stâng şi cu insuficienţă cardiacă cronică sau dovedit a fi candidaţi mai puţin potriviţi pentru bypass aor-tocoronarian, iar  transplantul cardiac reprezintă o posibilă opţiune în cazul în care tratamentul medicamentos nu a dat rezultate pozitive.la aceşti pacienţi indicele de creştere a volumului sistolic al ventriculului stâng şi a sfericităţii este asociat cu apropierea insuficientă a muşchilor papilari în timpul sistolei ce cauzează o regurgitare mitrală funcţională semnificativă. Anuloplastia valvei mitrale este cea mai pe larg acceptată procedură chirur-gicală în cazul regurgitaţiei mitrale funcţionale de etiologie ischemică, dar în unele publicaţii din ultimii ani s-au arătat rezultate variate şi totodată o rată înaltă de recidivă a regurgi-taţiei mitrale. Plastia endovetriculară cu patch, folosită pentru îmbunătăţirea funcţiei ventriculare şi încetinirea procesului de remodelare a ventriculului stâng la pacienţii cu cardiomiopatie ischemică, reduce volumul ventriculului stâng şi duce spre o remodelare mai fiziologică a cavităţii. Totuşi, unele studii arată că, cu timpul, chiar dacă funcţia sistolica se îmbunătăţeşte, după efectuarea tehnicii Dor, forma ventriculului stâng rămâne sferică; cu aceasta şi se explică rata mai mare de progresare sau de recidivă a regurgitaţiei mitrale. Prin urmare, insuccesele anuloplastiei mitrale sunt mai frecvente la pacienţii cu ventriculul stâng de dimensiuni mai mare şi forma sferică.  Scopul acestui studiu a fost descrierea tehnicii şi prezen-tarea primelor rezultate obţinute ca urmare a aplicării proce-durii de apropiere a muşchilor papilari după Hvass, combinată cu ventriculoplastia în caz de cardiomiopatie ischemică cu regurgitare mitrală funcţională, şi compararea rezultatelor ob-ţinute prin aplicarea acestei metode cu tactica doar de a efectua ventriculoplastia, fără careva intervenție pe valva mitrală sau aparatul subvalvular.   Materiale şi metodeDin ianuarie 2006 până în aprilie 2012 au fost efectuate 40 de operaţii de remodelare a ventriculului stâng după tehnica Hvass şi 1 caz de aproximare a muşchilor papilari a ventriculului drept în insuficienţa valvei tricuspide. Vârsta medie a pacien-ţilor a fost de 54 ± 8 (39 - 66) ani; 35 de bărbaţi şi 5 femei. 33 de bolnavi au fost operaţi pentru cardiomiopatie ischemică a cordului (anevrism ventricular stâng) şi 7 pentru valvulopatii cardiace de diferite alte etiologii.Toţi bolnavii aveau preoperator insufucienţă cardiacă cl.f. iii-iV NYHA, hipertensiune pulmonară (PSVD- 50 – 70 mmHg), insuficienţă mitrală (gr. ii-iV), inelul fibros a valvei mitrale dilatat (38 – 46 mm). Medica  •  Nr. 3 (50), 2012 5 la 33 de pacienţi cu cardiomiopatie ischemică s-au prac-ticat următoarele tehnici chirurgicale: - by-pass aortocoronarian + plastia anevrismului ventricu-lar stâng + procedeul Hvass + plastia valvei mitrale (17);- by-pass aortocoronarian + procedeul Hvass + plastia valvei mitrale şi tricuspide (4);- by-pass coronarian + plastia anevrismului ventricular stâng + procedeul Hvass (12).la 7 pacienţii cu patologie valvulară s-a realizat:- operaţia Bentall + plastia valvei mitrale şi tricuspide + procedeul Hvass (2);- protezarea valvei mitrale + plastia valvei tricuspide + procedeul MAze iii + procedeul Hvass a ventriculului drept (1);- protezarea valvei mitrale + plastia valvei tricuspide + procedeul Hvass(3);- protezarea aortei ascendente cu reimplantarea valvei aortice (operaţia David) + plastia valvelor mitrale şi tricuspide + procedeul Hvass (1).Pentru acest studiu au fost selectaţi 33 de pacienţi cu cardi-omiopatie ischemică. Selectarea pacienţilor a fost efectuată în urma rezultatelor ecocardiografiei preoperatorii, care a depis-tat distanţa între muşchii papilari mărită (figura 1), mişcarea insuficientă a cuspelor valvei mitrale, din cauza restricţiei şi tracţiunii pilierilor, cuspa anterioara concavă şi fără alte semne de afectare morfologică a valvei. De asemenea s-a constatat la toţi pacienţii dilatarea inelului fibros şi fracţia de ejecţie a ven-triculului stâng scăzută cu cardioscleroză postinfarct. Scopul nostru a fost de interveni in cazul regurgitării mitrale simpto-matice, de gradul 2-4, şi volumul diastolic mărit a ventriculului stâng. evaluarea preoperatorie a indicat fracţia de ejecţie de 39 ± 8% iar distanţa dintre muşchii papilari mai mare de 2,5 cm. Volumul diastolic a VS stabilit ecografic a fost, în mediu de 254 ± 81 ml. Majoritatea pacienţilor erau cu insuficienţă cardiacă gradul iii si iV NYHA.Figura1. distanţa între muşchii papilari Am preferat sa evaluăm starea valvei mitrale nu prin calcularea ariei de tetering, ci prin aria suprafeței concave. Apropierea cuspelor valvei mitrale se datorează formei concave a cuspei din partea atriului stâng. Această formă concavă a cuspei din partea atriului stâng, prezentă o apropiere anormală a valvei mitrale, ce este un indice de existență a regurgitaţiei mitrale funcţionale. Această configuraţie reflectă anatomia iniţială a valvei mitrale cu deplasarea muşchilor papilari. Coaptarea se produce la nivelul marginilor libere ale cuspelor cu ajutorul cordajelor tendinoase laterale şi predominant de cordajele secundare care fixează mai bine şi formează o curbă unghiulară în baza cuspei anterioare.la toţi pacienţi cu cardiomiopatie ishemică a fost efectuată revascularizarea completă a miocardului, remodelarea ventri-culului stâng după Dor sau Jatane, tehnica de aproximare a muşchilor papilari şi plastia valvei mitrale 21 pacienţi (lotul i) şi 12 pacienţi (lotul ii) la care au fost efectuate toate aceste tehnici, dar fără a efectua plastia valvei mitrale (tabela 1).tabelul 1caracteristicele clinice a pacienţilor preoperatorLotul I Lotul IIBărbaţi/femei 19/2 12/0Vârsta medie 55 ±7,2 56 ±5,3Diametrul diastolic VS (mm) 64,5 ±7,4 61,3 ±6,5Volumul diastolic VS (ml) 276,6 ±103,1 230 ±76,9FE (%) 35,9 ±6,5 36,4 ±8,6Inelul fibros VM (mm) 39,8 ±3,2 36,4 ±2,1Regurgitarea VM 2,9 ±0,5 2,28 ±0,46Presiunea sistolica VD 49,1 ±9,64 32,4 ±4,2la pacienţii, din lotul i fracţia de ejecţie a crescut de la 35,9 ± 6,5% (în mediu, preoperatoriu) până la 47,6 postoperatoriu, în perioada de lungă durată Fe a crescut până la 52,8%. la pacienţii, din lotul ii fracţia de ejecţie a crescut de la 36,4 ± 8,6% (în mediu, preoperatoriu) până la 42,2% postoperatoriu, în perioada de lungă durată Fe a crescut până la 44,2%. Volumul diastolic al VS s-a micşorat de la 276,6 ± 103,1 ml preoperatoriu la 172 ml postoperatoriu, la pacienţii din lotul i, în dinamică volumul diastolic VS sa menţinut 174,7 ml. Volumul diastolic al VS s-a micşorat de la 230 ± 76,9 ml preoperatoriu la 202 ml postoperatoriu, la pacienţii din lotul ii, în dinamică volumul diastolic VS a crescut până la 275,7 ml, din cauza recidivării şi progresării regurgitaţiei mitrale. S-a obţinut regresia insufici-enţei valvei mitrale de la gr. 2,3 pînă la gr. 0,9 la pacienţii din lotul i, iar la pacienţii din lotul ii regurgitarea mitrală a regresat de la gr. 2,3 până la 1,6, dar în dinamica a progresat gr. 2,5.Tehnicaoperaţia a fost efectuată prin sternotomie mediana, canularea aortei şi venelor cave, circulaţie extracorporală cu hipotermie moderata şi cardioplegie cristaloid-sanguină rece retrogradă. În primul rând au fost efectuate anastomozele co-ronare distale fiind urmate de alte proceduri cardiace indicate. Accesul la valva mitrală a fost efectuat prin atriul stâng sau ventriculul stâng. Ventriculul stâng a fost deschis pe mijlocul cicatricei care a fost rezecată. in cazul când segmentul infarc-tizat era localizat in regiunea anteroapicala sau septala, incizia era executata paralel cu artera descendenta anterioara urmata de tehnica de remodelare endocardiala a venericului sting. Distanţa dintre marginile muşchiului papilar era evidentă, muşchii papailari au fost apropiaţi cu ajutorul unui laţ  folosind tub din Gore-tex de 4 mm (figura 2).       Nr. 3 (50), 2012    •    Medica6        Figura 2. aproximarea muşchilor papilari după hvass.la majoritatea pacienţilor a fost aplicată plastia endoven-triculară cu petec circular (Dor). Principiile acestei proceduri au fost descrise de Dor. În jurul cicatricei fibroase endocardiale a fost efectuată o sutură circulară cu Prolen 2-0 monofilament, pentru a proteja zona dată şi a readuce curbura ventriculară internă la forma normală. orificiul format a eliminat cicatricea ventriculară şi a devenit platforma pentru suturarea peticului. Apoi, peticul eliptoid a fost suturat de ţesutul fibrotic pentru a închide orificiul şi a restabili cavitatea internă. in final, ţesutul extern restant a fost suturat deasupra peticului cu scopul asi-gurării unei hemostaze adiționale.Rezultateiniţial, pacienţii au fost examinaţi pe parcursul primei luni, apoi o data la trei luni după externare şi anual cu înregistrări de date a examenului fizic şi echocardiografie transtoracică.Tratamentul postoperator a fost acelaşi ca şi în cazul pa-cienţilor cărora li s-au efectuat intervenţii la valva mitrala sau bypass coronarian. la toţi pacienţii s-a constatat o insuficienţă mitrală reziduală minimala. În majoritatea cazurilor, în peri-oada imediat postoperatorie, a fost necesar suportul inotropic cu noradrinalină şi dopamină. Rezultatele recente ale trata-mentului figurează ca date postoperatorii. Volumul sistolic si diastolic al ventriculului stâng s-au micşorat semnificativ, iar fracţia de ejecţie sa îmbunătăţit.la un pacient (lotul i) la a 11 zi postoperator a survenit ruptura muşchiului papilar postero-medial ce a necesitat re-intervenţie de urgenţă – protezarea valvei mitrale, caz realizat cu succes.În perioada postoperatorie precoce a decedat un pacient, cauza fiind insuficienţa cardiacă şi renală.În perioada tardivă au fost depistate mai multe cazuri de regurgitare mitrală reziduală semnificativă la pacienţii, la care a fost efectuată aproximarea muşchilor papilari, fără a efectua plastia valvei mitrale (lotul ii), necătând la faptul, că ecocardiografia postoperatorie a arătat că muşchii papilari au rămas apropiaţi.DiscuţiiDilatarea severă a cordului ischemic prezintă 2 probleme majore: remodelarea ventriculului stâng şi insuficienţă mitrală semnificativă. Recent, Buckberg a menţionat că remodelarea ventriculului stâng eliptoid în sferic, mărirea apexului, care are un perete subţire, ar putea accelera procesul de convertire, de la forma eliptică a ventriculului stâng la cea sferica, şi mărirea a distanţei între muşchii papilari micşorează funcţia ventriculului stâng şi măreşte gradul de regurgitare a valvei mitrale.Asemenea pacienţi nu sunt întocmai potriviţi pentru bypass coronarian, înafara cazului când transplantul de cord reprezintă o opţiune, şi atunci ambele probleme necesită o re-zolvare. Mulţi factori au fost sugeraţi pentru a demonstra regur-gitarea mitrală ischemică, aşa cum ar fi dilatarea şi procesul de modelare sferică a ventriculului stâng, modificarea geometriei cuspei, dilatarea inelului fibros şi discoordonarea muşchiului papilar. Rata eşecurilor în anuloplastie este de 30% în rândurile pacienţilor cu regurgitare mitrală funcţională ischemică.Metodele noi de reparare în cazul disfuncţiei aparatului subvalavar implică o considerare complexă şi metodologii de reparare. De exemplu, în cazul când ca component patofiziolo-gic este deplasarea muşchilor papilari cu cordajele tendinoase, repararea a fost realizată prin asemenea tehnici cum ar fi augumentarea cuspei anterioare, tăierea cordajului secundar, fixarea muşchiului papilar, relocalizarea muşchiului papilar şi tehnici de remodelare geometrică a ventriculului.Deoarece ambii muşchi papilari sunt aşezaţi în partea relativ posterioară a ventriculului stâng, cuspa legată de regurgitare mitrală funcţională ischemică, este direcţionată din partea posterioră spre orificiul central al valvei mitrale. În baza acestei anatomii, a fost căutată o metodă de reparare, prin care muşchii papilari deplasaţi ar fi aproximaţi pentru a permite nivelului de joncţiune a cuspei să coboare posterior. Deoarece mulţi pacienţi cu regurgitare mitrală ischemică sunt bolnavi gravi, având funcţia ventriculară foarte scăzută, toate încercările, de asemenea, au fost direcţionate pentru a inventa o tehnică uşor de aplicat, exclude anuloplastia cu inel mic, face  Medica  •  Nr. 3 (50), 2012 7ca aparatul subvalavar să funcţioneze mai normal şi are un efect de trecere de la forma sferică la eleptoidă a ventriculului stâng.Hvass a demonstrat că fixarea muşchiului papilar a avut un efect evident asupra mobilităţii cuspei mitrale în cazul a 10 pacienţi cu regurgitare mitrală ischemică, dar ei nu au evaluat efectul său asupra formei ventriculului. Nair şi colegii săi au prezentat rezultatele procedurii de plicaţie a muşchilor papilari. Manicanti a raportat rezultate satisfăcătoare în urma aplicării procedurilor de reparare endoventriculară, mitrală, ventriculară şi bypass coronarian.Din cauza faptului că, doar procedura Dor nu a putut re-duce dimensiunile de baza ale ventricului stâng, a fost adăugată şi procedura de aproximare a muşchilor papilari pentru a spori efectele remodelării ventriculului. Procedura Dor în combinare cu aproximarea muşchilor papilari este relativ sigură şi eficientă pentru valva mitrală şi funcţia ventriculului stâng în cazul pacienţilor selectaţi care au cordul dilatat şi sunt candidaţi pentru bypass coronarian. este necesar să se ia în considerare şi un tratament de lunga durată.Concluzii. Folosirea tehnicii Hvass de aproximare a pilierilor pentru remodelarea ventriculului stâng, oferă avantaje prin micşorarea volumului său diastolic, îmbunătăţirea coaptării şi regresia considerabilă a insuficienţei mitrale cu mărirea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. În insuficienţa mitrală ischemică tehnica Hvass este necesar de a fi efectuată obligator în asociere cu anuloplastia valvei mitrale.Bibliografie1. CRAIG  MILLER D. Ischemic mitral regurgitation redux to repair or to replace. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1059-1062.2. DI DONATO M, SABATIER M, DOR V et al. Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:91–963. HVASS U, TAPIA M, BARON F et al. Papillary muscle sling: a new functional approach to mitral repair in patients with ischemic left ventricular dysfunction and functional mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2003; 75: 809-811.4. KRON IL, GREEN GR, COPE JT. Surgical relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2002; 74:600–6015. MANDEGAR MH, SAIDI B, YOUSEFNIA MA et al. Long-term effect of papillary muscle approximation combined with ventriculoplasty on left ventricle function in patients with ischemic cardiomyopathy and functional mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Sep;40(3):756-60. 6. RAMA A, PRASCHER L, BARREDA E. Papillary Muscle Approximation for Functional ischemic Mitral Regurgitation Ann. Thorac. Surg., December 1, 2007; 84(6): 2130 - 2131. 7. TAHTA SA, OURY JH, MAXWELL JM et al. Outcome after mitral valve repair for functional ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve Dis 2002; 11:11–188. YOSHIRO M, YASUHISA F, YUJI N et al. Integrated overlapping ventriculoplasty combined with papillary muscle plication for severely dilated heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:1221–1223

Papillary muscle approximation combined with ventriculoplasty in patients with ischemic cardiomyopathy and functional mitral regurgitation: effects on mitral valve and left ventricul shape

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/10721/3/Aproximarea_muschilor_papilari_combinata_cu_ventriculoplastie_la_pacientii_cu_cardiomiopatie_ischemica_si_regurgitare_mitrala_functionala_efecte_asupra_valvei_si_remodelarii_ventriculului_stang.pdf

Papillary muscle approximation combined with ventriculoplasty in patients with ischemic cardiomyopathy and functional mitral regurgitation: effects on mitral valve and left ventricul shape

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova