USMF Nicolae Testemiţanu, Catedra Ortopedie şi
Traumatologie, IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie şi OrtopedieAuthors’ experience in surgical treatment of 33 patients with trochanteric fractures with 3-rd age and positive effects obtained (84.7%) allowed them to conclude that hip arthroplasty in unstable trochanteric fractures in elderly patients at present is an alternative to optimize functional outcomes and prevention of many local and general complications.Проведенное хирургическое лечение 33-м больным пожилого возраста с вертельными переломами, с положительным результатом лечения в 84,7% случаев, позволило сделать вывод о том, что эндопротезирование тазобедренного сустава при нестабильных вертельных переломах у пожилых пациентов на сегодняшний день является альтернативным методом лечения для улучшения движения в суставе и предупреждения множествa местных и общих осложнений

Chirilă, Vitalie

Ciobanu, Sergiu

Dogaru, Grigore

Gornea, Filip

Sofroni, Anatolie

Starţun, Vasile

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

34S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C EARTROPLASTIA DE ŞOLD ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR TROHANTERIENE LA PACIENŢII VÂRSTNICI Filip GORNEA, Vasile STARŢUN, Vitalie CHIRILĂ, Grigore DOGARU, Sergiu CIOBANU, Anatolie SOFRONI,USMF Nicolae Testemiţanu, Catedra Ortopedie şi Traumatologie; IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie şi OrtopedieSummaryHip arthroplasty in the treat-ment of trochanteric frac-tures in the elderly patients Authors’ experience in surgi-cal treatment of 33 patients with trochanteric fractures with 3-rd age and positive effects obtained (84.7%) al-lowed them to conclude that hip arthroplasty in unstable trochanteric fractures in elderly patients at present is an alternative to optimize functional outcomes and prevention of many local and general complications. Keywords: arthroplasty, prosthesis, trochanteric frac-ture.РезюмеЭндопротезирование та-зобедренного сустава в лечении пациентов пожи-лого возраста с вертель-ными переломами Проведенное хирургиче-ское лечение 33-м боль-ным пожилого возраста с вертельными перело-мами, с положительным результатом лечения в 84,7% случаев, позволило сделать вывод о том, что эндопротезирование та-зобедренного сустава при нестабильных вертельных переломах у пожилых па-циентов на сегодняшний день является альтерна-тивным методом лечения для улучшения движения в суставе и предупреждения множествa местных и общих осложнений.Ключевые слова: артро-пластика, протез, вертель-ный перелом.IntroducereFracturile sectorului trohanterian, una dintre componentele importante din traumatismele șoldului, de-a lungul timpului au fost într-o creștere conti-nuă. De exemplu, pe parcursul anului 1990, în lume s-au înregistrat 166 milioa-ne de bolnavi cu asemenea diagnostic și acest număr anual, la nivel mondial, crește rapid, cu o incidenţă de 626 milioane prognozată pentru anul 2050 [1, 2, 3]. Acest fenomen se explică prin creșterea speranţei de viaţă a oamenilor și majorarea numărului de cetăţeni cu vârsta de peste 70-75 de ani [4, 5].Fractura trohanteriană la pacientul vârstnic, de regulă, devine adesea o mare problemă, deoarece ea este asociată la acești bolnavi cu un ansamblu de patologii concomitente, care pot fi sever agravate, acutizate de acest tra-umatism, fapt care poate cauza decesul suferindului în perioada apropiată postraumatism ori pe parcursul evoluţiei traumatismului, sau apariţia multor complicaţii legate de regimul îndelungat de pat, hipodinamie, poziţii vicioase la tracţii, în imobilizare etc.Din aceste considerente, tendinţa contemporană este aplicarea trata-mentului chirurgical acestor bolnavi, cu scopul ridicării lor din pat și profilaxiei multor complicaţii periculoase. Marea majoritate a acestor bolnavi cu fracturi trohanteriene sunt trataţi prin osteosinteză internă cu DHS, DHS și șurub adi-ţional, DCS, lamă-placă condiliană, tijă Gamma și altele. Cândva aceste forme de stabilizare au oferit posibilitatea de a scădea numărul celor decedaţi din cauza complicaţiilor timpurii, totuși circa 20% din cei operaţi decedează în primul an postoperatoriu [2, 6]. De aceea, tratamentul acestor bolnavi rămâne discutabil, cu atitudini controversate ale diferitelor școli sau autori [7, 8, 9]. Colapsul osos, pierderea stabilităţii fixării șuruburilor, degradarea fixa-toarelor etc. apar la pacienţii vârstnici după osteosinteza internă a fracturilor trohanteriene, mai frecvent la pacientele vîrstnice cu os osteoporotic. Pentru a mobiliza mai repede acești bolnavi, a permite mai timpuriu împovărarea membrului traumatizat, pentru a evita colapsul excesiv în locul fracturii, tot mai larg este propagată efectuarea artroplastiei de șold în fracturele instabile trohanteriene [10].În acest studiu, ne-am pus scopul de a evalua retrospectiv rezultatele funcţionale și cele clinice ale artroplastiei de șold, ca tratament primar al fracturii trohanteriene instabile la pacienţii în vârstă.Material și metodeÎn studiu au fost incluși 33 de pacienţi vârstnici cu fracturi instabile ale sectorului trohanterian, trataţi în perioada 2009-2013 în secţia II a Spitalului Clinic de Traumatologie și Ortopedie prin artroplastie de șold. Toţi acești pacienţi au fost de vârstă peste 70 de ani (media – 77±1,2 ani), care înainte de traumatismul dat erau mobili, se autodeserveau, exercitau unele activităţi în familie, alţii (n=6) chiar își continuau activitatea profesională intelectuală. Drept criteriu de excludere au servit pacienţii imobili din diverse cauze, cu fracturi patologice, inoperabili din cauza comorbidităţilor, cei cu fracturi tro-hanteriene stabile, cărora le era indicat tratamentul ortopedic.În perioada preoperatorie, au fost studiate tipul fracturii, problemele comorbidităţilor, determinate împreună cu medicul-internist, cu neurolog și S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C E35anesteziologul ce activează în secţie. Din numărul to-tal de pacienţi (n=33), au predominat femeile (n=22) cu vârsta medie de 79±1,2 ani, iar la bărbaţi (n=11) vârsta varia de la 70 la 84 de ani (75±2,8 ani). Preponderent (n=20) au fost înregistrate fracturi la membrul pelvin stîng, altele (n=13) – pe dreapta. Toate fracturile la pacienţii acestui lot au fost instabile (în clasificarea Evans): tipul III – 2; tipul IV – 12; tipul V – 19 cazuri.În primele 24-48 de ore post-traumatism, au fost internaţi numai 7 pacienţi, iar majoritatea (n=26) au fost transferaţi din alte instituţii medicale raionale la 8-10 zile după accidentare (n=24), căde-re de la propria înălţime în condiţii casnice (odaie, bucătărie, ogradă etc.) sau în stradă. Toţi sufereau de un șir de maladii cronice: cardiovasculare (n=28), pulmonare (n=17), hepatopancreatice (n=15), uro-genitale (n=11), endocrine (n=15). Bolile enumerate necesitau o perioadă de examinare preoperatorie, consultaţia altor specialiști (internist, cardiolog, hepatolog, nefrolog, edocrinolog, neurolog) și o pregătire prechirurgicală timp de 4-5 zile, fapt care și a constituit perioada de spitalizare în clinică până la operaţie egală cu 4-5±1,2 zile. Studierea minuţioasă a tabloului radiologic anteroposterior a ambelor articulaţii ale șoldului (efectuate cu distanţa tubului de la obiect 115 cm) și incidenţei laterale a șoldului cu fractura trohanteriană, constituirea obligatorie a plenningului preoperatoriu, cu determinarea dimen-siunilor aproximative ale implanturilor, ulterioara lor poziţie și offsetul posibil, fapt care ne-a permis pregătirea și o înzestrare optimală pentru o efectuare corectă a artroplastiei fiecărui pacient.Au fost aplicate următoarele implanturi:- proteză Zimmer totală cimentată – 6 pacienţi;- proteză Zimmer bipolară cimentată – 10 ca-zuri;- proteză Zimmer bipolară necimentată – 2 pa-cienţi;- proteză cervicocefalică (monopolară) MOORE – 15 bolnavi.Intervenţiile au fost efectuate de aceeași echipă chirurgicală, pacientul fiind în decubit lateral, cu utilizarea abordului anterolateral. Osteotomia bazei cervicale la 450 s-a efectuat la nivelul determinat pe plenning, cu păstrarea tuturor fragmentelor vascu-larizate. O atenţie deosebită se acordă gradului de implicare a componentelor sectorului trohanterian în fractură, capacităţii elementelor restante integre de a asigura stabilitatea componentului femural al protezei. În cazurile de gravă cominutivitate a frac-turii (n=23), a fost necesară reconstrucţia sectorului trohanterian, îndeosebi a corticalei mediale (n=10). Pentru aceasta, din porţiunea proximală se secţio-nează fragmentul necesar (de regulă, triunghiular), se perforează prin el un canal, se trece firul metalic cu care se fixează către femur prin cercleaj (cu rașpa instalată provizoriu în canalul medular după prepa-rarea lui până la dimensiunile necesare pentru tija aleasă). În alte cazuri (n=2), acest fragment temporar s-a fixat de cel al marelui trohanter cu broșe numai prin stratul cortical, fără implicarea în acest proce-deu a canalului medular. Stabilizarea fragmentelor marelui trohanter la finalul intervenţiei (n=11) s-a efectuat cu 2-3 broșe și hobană metalică.În absoluta majoritate a cazurilor (n=31), implanturile aplicate au fost cimentate, acţiune argumentată prin gradul avansat de osteoporoză a sectorului femurului proximal, precum și prin com-plexitatea și instabilitatea fracturii. A fost utilizat cimentul PALAMED, cimentul medical Fix 1, ultimul având și o prioritate prin durată mai extinsă până polimerizează (≈4–5 minute), timp necesar pentru o mai bună instalare a fragmentelor osoase în jurul tijei implantate, o menţinere perfectă a lor până la solidarizarea cimentului aplicat.Pe parcursul suturii plăgii, instalăm în camera protezei și sub fascia lată drenul dublu aspirator, aplicăm obligatoriu o sutură a fasciei late de apexul marelui trohanter în poziţie de maximă rotaţie in-ternă a coapsei (la noi numit procedeul Antonescu, preluat de la renumitul academician ortoped bucu-reștean) pentru profilaxia luxaţiei capului protezei în perioada timpurie (3-4 săptămâni) postoperatorii. Bandajul compresiv pe tot membrul operat pentru o perioadă de 6-8 zile, gheată antirotatorie pentru 2 zile, anticoagulantele (fraxiparină, clexan etc.) sunt obligatorii pentru toţi cei operaţi prin artroplastia de șold.Utilizarea antibioticelor profilactice sunt obliga-totii intravenos (cefalosporine – zinacef, ceftriaxon, cefuroxim etc.) la începutul anesteziei, apoi pe par-cursul a 3-5 zile postoperatorii.Postoperatoriu toţi pacienţii, după consultaţia fizioterapeutului, au urmat 3-5 proceduri de RUS, efectuarea mișcărilor în șold, genunchi ale membru-lui operat din primele zile postoperatorii, cu regim de pat până la diminuarea naturală a sindromului algic (4-5 zi postoperatorie), apoi pacientul se ridica din pat în cadru, cârje, cu povara dozată la început (3-4 săptămâni), apoi și totală pe membrul operat prin artroplastie de șold cimentată.După externarea din clinică, pacienţii au fost examinaţi la 2–6–12 luni, cu un control radiologic, cu aprecierea rezultatelor după scorul Harris, pentru activitatea și conduita ulterioară.RezultatePentru acești 33 de pacienţi înrolaţi în studiu, au fost utilizate proteze Zimmer totale cimentate (n=6), 36S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C Ebipolare cimentate (n=10), necimentate (n=2), cer-vicocefalică MOORE cimentată (n=15). Artroplastia totală a fost efectuată pacienţilor care până la trau-matizare sufereau de coxartroză gr. II-III ideopatică, cu implicare severă în procesul patologic a cotilului. În celelalte cazuri (n=27), fractura trohanteriană a determinat necesitatea artroplastiei.Timpul mediu (în minute) necesar pentru efec-tuarea artroplastiilor a fost: în cea totală – 124±16 minute, în bipolară, monopolară cimentată – 90±1,2, iar în cea bipolară necimentată – 86±7,3 minute.Media de hemotransfuzie necesară pe parcursul intervenţiilor chirurgicale a fost de 253±30,6 ml și a preparatelor sângelui – plasmă – de 250±28,5 ml, pentru a compensa hipovolemia intra- și postope-ratorie. Durata medie de spitalizare a fost de 15±1,2 zile, din cele preoperatorii 4 -5 zile ±1,2 zile, și 11 zile ±1,1 postoperatorii. Dintre complicaţiile postoperatorii, menţionăm că au avut loc 2 decese – peste 10 și 12 zile postope-ratorii, deja în perioada de recuperare funcţională, din cauza tromboemboliei pulmonare.Într-un caz a avut loc luxaţia capului protezei totale Zimmer la o pacientă de 75 de ani după 11 luni de la operaţie, din cauza căderii pe acest șold. S-a rezolvat prin spitalizare și reducerea ortopedică a luxaţiei, cu imobilizare prin gheată derotantă timp de 4 săptămâni.În perioada postoperatorie, la pacientele cu în-ceput de escare (n=3) sau pe parcursul tratamentului (n=1) aceste complicaţii au fost vindecate datorită mobilizării timpurii postoperatorii, optimizării pro-cesului de îngrijire. Complicaţie septică superficială (fistulă de ligatură) a avut loc la o pacientă de 80 de ani peste 2,5 luni după operaţie, care a fost tratată în secţia de complicaţii septice (V). Rezultatele clinico-radiologice la distanţă au fost studiate la 30 pacienţi și apreciate prin scorul Harris, constituind în medie 80,3±4,9 puncte:  - bune (70-90 puncte) – 11 pacienţi;- satisfăcătoare (50-70 puncte) – 17 bolnavi;- nesatisfăcătoare (sub 50 puncte) – 3 pacienţi.Dintre cei 3 pacienţi cu rezultate nesatisfacătoa-re, la 2 s-a constatat limitarea volumului mișcărilor în șold (osificare masivă periprotetică Brooker III). Alt pacient din cauza slăbiciunii generale (ictus suportat peste un an), nu se ridica din pat.DiscuţiiDatele contemporane [10, 11] și propria expe-rienţă ne conving că mulţi pacienţi cu fracturi troha-nteriene instabile pot fi trataţi cu succes prin fixaţie internă (fixator dinamic DCS, DHS, placă-șurub, la-mă-placă, tijă Gamma etc.), deși tehnica chirurgicală adesea nu este simplă și regimul postoperatoriu nu întotdeauna asigură o dinamizare timpurie a bolna-vului pentru prevenirea multor complicaţii. Mai mult, rata insucceselor crește (până la 56%)  la bolnavii cu fracturi grav cominutive, cu o fixare suboptimală, cu o calitate slabă a osului osteoporotic la pacienţii în vârstă [6, 11].Din acest motiv, tratamentul chirurgical prin artroplastie de șold al pacientului vârstnic cu frac-tură instabilă trohanteriană este propagat tot mai insistent de mulţi autori [11, 12]. Dar sunt și adepţi al continuării osteosintezei interne la bolnavii vârstnici [13], motivaţia de bază fiind rata mare a mortalităţii postoperatorii (15%) după artroplastie. Modesta noastră experienţă confirmă atitudi-nea chirurgicală prin artroplastie de șold în fracturile trohanteriene instabile la pacientul vârstnic, deoa-rece proteza totală bipolară sau monopolară prin mantia suficientă ce fixează cupa protezei, precum și tija în axul femural sunt capabile să transmită stresul de greutate direct la osul coxal periprotetic, la diafiza femurală, ocolind zona posteromedială a femurului proximal. Mai mult chiar, prin reconstrucţia sectorului trohanterian se consolidează fragmentele trohanteriene, cu refacerea capitalului osos, fapt expus și de alţi autori [14].Concluzii1. Artroplastia de șold, preponderent cimen-tată, este o alternativă în alegerea modalităţii de tratament chirurgical al pacienţilor vârstnici cu frac-turi trohanteriene instabile, care asigură o reabilitare funcţională timpurie și prevenirea multor complicaţii imobilizatoare.2. Pentru efectuarea acestei intervenţii chi-rurgicale cu rezultat programat efectiv, trebuie apreciate cu mare resposabilitate indicaţiile și mai ales contraindicaţiile. La fel, este necesară o echipă chirurgicală care posedă această tehnică de exigenţă, cu o durată scurtă, cu prevenirea maximă a compli-caţiilor trombotice, infecţioase.Bibliografie1. Kannus P., Parkkari J., Sievänen H., Heinonen A., Vuori I., Järvinen M. Epidemiology of hip fractures. In: Bone, 1996; nr. 18, p. 57–63. 2. Koval K.J., Zuckerman J.D. Hip fractures are an increas-ingly important public health problem. In: Clin. Orthop. Relat. Res., 1998; nr. 348, p. 2. 3. Rockwood P.R., Horne J.G., Cryer C. Hip fractures: A future epidemic? In: J. Orthop. Trauma, 1990; nr. 4, p. 388–393. 4. Frandsen P.A., Kruse T. Hip fractures in the county of Funen, Denmark: Implications of demographic ag-ing and changes in incidence rates. In: Acta Orthop. Scand., 1983; nr. 54, p. 681–686. 5. Hedlund R., Lindgren U. Trauma type, age, and gender as determinants of hip fracture. In: J. Orthop. Res., 1987; nr. 5, p. 242–246. S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C E376. Cobelli N.J., Sadler A.H. Ender Rod versus. Compression Screw Fixation of Hip Fractures. In: Clin., Orthop., 1985; nr. 201, p. 123-129.7. Esser M.P., Kassab J.Y., Jones D.H.A. Trochanteric Frac-tures of the Femur. A Randomised Prospective  TrialComparing the Jeweu Nail-Plate with the Dynamic Hip Screw. In: J. Bone Joint. Surg., 1986; nr. 68-B (4), p.557-560.8. Rodop O., Kiral A., Kaplan H., Akmaz I. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.In: Int. Orthop., 2002; nr. 26, p. 233-237.9. Kyle R.F., Cabanela M.E., Russell T.A., SwiontkowskiM.F., Winquist R.A., Zuckerman J.D., Schmidt A.H.,Koval K.J. Fractures of the proximal part of the femur.In: Instr. Course Lect., 1995; nr. 44, p. 227-253.10. Haidukewych G.J., Israel T.A., Berry D.J. Reverse obliqui-ty fractures of the intertrochanteric region of the femur.In: J. Bone Joint. Surg. Am., 2001; nr. 83, p. 643-650.11. Rodop O., Kiral A., Kaplan H., Akmaz I. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.In: Int. Orthop. 2002; nr. 26, p. 233-237.12. Waddell J.P., Morton J., Schemitsch E.H. The role oftotal hip replacement in intertrochanteric fractures ofthe femur. In: Clin. Orthop. Relat. Res., 2004; nr. 429,p. 49-53.13. Berend K.R., Hanna J., Smith T.M., Mallory T.H., Lom-bardi A.V.Artroplastia de şold acut pentru tratamentul fracturilor intertrohanterice la vîrstnici. In: J. Surg.Orthop. Adv., 2005, nr. 14 (4), p. 185-189.14. Chan K.C., Gill G.S. Cemented hemiarthroplasties forelderly patients with intertrochanteric fractures. In: Clin.Orthop., 2000; nr. 371, p. 206-215.Grigore DogaruIMSP SCTO, bd. Ştefan cel Mare 190 Mob. 069728759, E-mail: grdogaru@gmail.com

Эндопротезирование тазобедренного сустава в лечении пациентов пожилого возраста с вертельными переломами

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/7116/1/Artroplastia_de_sold_in_tratamentul_fracturilor_trohanteriene_la_pacientii_varstnici.pdf

Эндопротезирование тазобедренного сустава в лечении пациентов пожилого возраста с вертельными переломами

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova