Disciplina pneumologie și alergologie,Departamentul de medicină internă,
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
Chișinău, Republica Moldova, Catedra de dermatovenerologie,Universitatea de Stat de Medicină
și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova, 
Catedra de oftalmologie, Universitatea de Stat de Medicină
și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova, 
Institutul de ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, Chișinău,
Republica Moldov

Bendelic, Eugeniu

Beţiu, Mircea

Botnaru, Victor

Nicolaev, Victoria

Rusu, Doina

Savin, Angela

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

MJHS 12(2)/2017 105IMAgES FROM CLINICAL PRACTICEAre systemic changes an attribute of difficult asthma?Victor Botnaru1, Doina Rusu*1,4, Mircea Betiu2, Angela Savin2, Eugeniu Bendelic3, Victoria Nicolaev11 Division of pneumology and allergology, Department of internal medicine, Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy,    Chisinau, Republic of Moldova;2 Chair of dermatology, Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy, Chisinau, Republic of Moldova;3Chair of ophthalmology, Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy, Chisinau, Republic of Moldova;4Chiril Draganiuc Institute of phthysiopneumology, Chisinau, Republic of Moldova.Manuscript received on: 02.05.2017Accepted for publication on: 05.06.2017Corresponding author:Dr. Doina RusuDivision of pneumology and allergology, Department of internal medicineNicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy165, Stefan cel Mare si Sfant ave., Chisinau, Republic of Moldova, MD-2004e-mail: doina.rusu@usmf.mdA 71 years old patient with a 20 years asthma history was admitted in pneumology department for severe asthma ex-acerbation. A noncompliance for inhaled corticosteroids was revealed with almost daily parenteral dexamethasone (8 mg) use as self-treatment during the last 2 years. Last months the patient presented thoracic and lumbar pain, extended itch-ing rash on the limbs, buttocks and abdomen, easy bruising. Among comorbidities arterial hypertension, right eye glauco-ma, left eye cataract, and diabetes mellitus were noticed.Questions:1) What body and skin changes do you notice? (Figure 1)2) What are the changes on chest X-ray and chest comput-ed tomography? (Figures 2, 3)3) Considering history what is the most likely cause of these changes?IMAGINI DIN PRACTICA CLINICĂ Modificările sistemice – apana-jul astmului bronșic dificil?Victor Botnaru1, Doina Rusu1,4*, Mircea Beţiu2, Angela Savin2, Eugeniu Bendelic3, Victoria Nicolaev11Disciplina pneumologie și alergologie, Departamentul de medicină internă, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,  Chișinău, Republica Moldova;2Catedra de dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova;3Catedra de oftalmologie, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova; 4Institutul de ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, Chișinău, Republica Moldova.Data primirii manuscrisului: 02.05.2017Data acceptării spre publicare: 05.06.2017Autor corespondent:Dr. Doina RusuDisciplina pneumologie și alergologie, Departamentul de medicină internăUniversitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”bd. Ștefan cel Mare și Sfânt, 165, Chișinău, Republica Moldova, MD-2004e-mail:doina.rusu@usmf.mdLa un pacient cu vârsta de 71 de ani și istoric de astm bronșic de peste 20 de ani, internat în Clinica de pneumo-logie pentru exacerbarea severă a astmului, se constată necomplianţa la tratamentul de fond cu corticosteroizi inha-latori, substituit prin autoadministrarea, practic zilnică, de dexametazon parenteral (8 mg) pe parcursul ultimilor 2 ani. Mai prezintă toracolumbalgii, erupţii cutanate pruriginoase extinse pe membre, fese și abdomen, distrofii ungiale plantare, echimoze, iar printre comorbidităţi sunt semnalate hiperten-siunea arterială, glaucomul pe dreapta și cataracta pe stânga, diabetul zaharat primar depistat. Întrebări:1) Ce modificări constituţionale și tegumentare observaţi (Figura 1)?2) Care sunt modificările de pe radiografia și CT-ul torace-lui (Figurile 2, 3)?3) Considerând datele anamnestice, care ar fi cauza cea mai probabilă a modificărilor descrise?106Fig. 1 Aspectele constituţionale, modificările tegumentelor și fanerelor.Fig. 1 Constitutional issues, skin and nail changes.Fig. 2 Radiografia toracelui în incidenţele posteroanterioară și laterală dreaptă.Fig. 2 Chest X-ray in posteroanterior and right lateral view.Fig. 3 Tomografia computerizată a toracelui.Fig. 3 Chest computed tomography.MJHS 12(2)/2017 107Răspunsuri:1) Faţă „în lună plină”, pletorică, cu pomeţii rumeni. Obe-zitate tronculară (circumferinţa taliei – 130 cm), ţesut adipos în partea superioară a spatelui, la baza gâtului („ceafă de bi-vol”) și deasupra claviculelor (pernuţe supraclaviculare), cifo-ză. Tegumentele cu echimoze, teleangiectazii, atrofie cutanată cu subţierea dermului și vizualizarea vascularizaţiei ţesutului subcutanat. Plagă pe gambă cu întârzierea cicatrizării. Hi-perkeratoza coatelor din poziţia forţată în accesele de astm bronșic. Leziuni eritemato-scuamoase extinse, cu margine pa-puloasă elevată, pe fese, coapse, picioare, braţe, abdomen, care sunt suspecte pentru o infecţie fungică. Hiperkeratoză planta-ră, onicodistrofie plantară, eventual, de origine micotică. Tinea corporis, pedis et unguium, confirmată, ulterior, prin examen micologic (microscopie directă și cultură, Figura 4). 2) La radiografia toracelui, în incidenţele postero-ante-rioară și laterală dreaptă, se evidenţiază desenul pulmonar accentuat și deformat, induraţia pleurei interlobare pe dreap-ta și calcificări în hiluri (sechele posttuberculoase). Fracturi costale consolidate pe stânga – suspecţie de fracturi tasate ale corpurilor vertebrelor toracice. Osteoporoza severă la nivelul coloanei vertebrale și fracturile tasate ale corpului vertebrelor Th9, Th10, Th11, cu angulare cifotică în zona dată, sunt confir-mate la tomografia computerizată toracică. De asemenea, CT pune în evidenţă lipomatoză mediastinală (depuneri de ţesut adipos în mediastinul anterior).3) Modificările descrise se încadrează în sindromul Cus-hing iatrogen (medicamentos). Prezenţa acestor modificări la un astmatic semnalează, mai des, o necomplianţă la tratamen-tul inhalator cu administrarea excesivă a steroizilor sistemici.DiscuţiiSindromul Cushing, descris de Harvey în 1912, include simpomele și semnele cauzate de excesul plasmatic de gluco-corticoizi liberi. Forma endogenă a sindromului este o boală rară, pe când varianta exogenă, iatrogenică, este mult mai frec-vent întâlnită. Apare, mai des, ca urmare a administrării siste-mice de glucocorticoizi (injectare sau pe cale orală), dar și în cazurile cu diferite alte căi de administrare, inclusiv, epidural, prin inhalare, intranazal, topic. În toate cazurile, este impor-tantă durata prelungită a tratamentului și activitatea înaltă a substanţei.Reacţiile adverse ale glucocorticoizilor sunt multiple și variate. Efectele de tip anabolizant cu favorizarea eliberării acizilor grași, cu redistribuirea specifică a ţesutului adipos se asociază cu obezitatea de tip cental (raportul talie-șold mai mare de 1 la bărbaţi și de 0,8 la femei), cu creșterea depune-rii de ţesut adipos în mediastin și peritoneu, ușor de observat și măsurat la CT toracelui, abdomenului. Efectele catabolice, imunosupresia, de rând cu modificările atrofice tegumentare, se complică cu cicatrizarea întârziată a plăgilor. Complicaţiile osoase, fracturile tasate de corpuri vertebrale, necroza asepti-că a șoldului sunt printre cele mai invalidizante. Osteoporoza și fracturile, miopatia cortizonică sunt cauzele cele mai frec-vente ale sindromului algic (dureri de spate, dureri radiculare, osalgii). Miopatia cortizonică cu diminuarea masei musculare, Answers:1) The ”moon face”, facial plethora with ruddy cheeks. Cen-tral obesity (waist circumference was 130 cm in our patient) with increased adipose tissue on the upper back and neck (buf-falo hump), above the clavicles (supraclavicular pads). Kypho-sis. Ecchymoses, telangiectasias. Purple striae on the thighs, lower abdomen. Cutaneous atrophy with thinning dermis and exposure of subcutaneous tissue vascularization. Calf wound with slow healing. Large erythemato-squamous lesions with elevated papulous rim on the back, buttocks, thighs, legs, arms and abdomen, suspected for a fungal infection. Plantar hy-perkeratosis and nails dystrophy, eventually of fungal origin. Tinea corporis, pedis et unguium, confirmed by mycological ex-amination (direct microscopy and culture).2) At the chest X-ray in the posterior-anterior and right lat-eral view are highlighted increased and deformed pulmonary markings, thickened right interlobular pleura, and calcifica-tion in the hilum (tuberculosis sequelae). Consolidated left ribs fractures. Suspicion of vertebral fracture with compressed thoracic vertebrae. On the chest computed tomography were confirmed severe spine osteoporosis with compressed frac-tures of the Th9, Th10, and Th11 vertebras with kyphotic an-gulation in this area. CT also shows mediastinal lipomatosis (deposits of fat in the mediastinum)3) Described changes are characteristic for an iatrogenic Cushing syndrome (drug induced). The presence of these changes in an asthmatic patient often reveals noncompliance to inhaled corticosteroid therapy and excessive administra-tion of systemic steroids.DiscussionCushing syndrome, described by Harvey in 1912, includes symptoms and signs caused by the excess of the free gluco-corticoids in the plasma. Endogenous form of the syndrome is a rare disease, while the exogenous one, iatrogenic, is much more common. Iatrogenic Cushing syndrome occurs com-monly after systemic corticosteroids administration (oral or injection), however the disease was reported in other routes of administration, including epidural, inhaled, intranasal, and topical. In all cases, the prolonged period of treatment and the high potency of the substance is important.Side effects of glucocorticoids are multiple and varied. Anabolic effects favoring the release of fatty acids with spe-cific redistribution of body fat are associated with central type of obesity (waist-to-hip ratio greater than 1 in men and 0.8 in women), with increased deposition of fat in mediastinum and peritoneum, easily observed and measured on thoracic and abdominal CT. Catabolic effects and immunosuppression, along with atrophic skin changes, are complicated with de-layed wound healing. Bone complications, compressed verte-bral fractures, aseptic necrosis of the hip are among the most disabling. Osteoporosis and fractures, cortisone myopathy are the most common causes of a pain syndrome (back pain, radicular pain, and bone pain). Cortisone myopathy with re-duced muscular mass, especially in the thigh, and proximal 108Fig. 4 Filamente miceliene lungi ramificate. Cultură de Trichophyton rubrum. Fig. 4 Long branched filaments of mycelia. Trichophyton rubrum culture.Fig. 5 Modificările constituţionale, ale tegumentelor şi fanerelor în aspect evolutiv, după tratament.Fig. 5 Constitutional, skin and nail changes – evolution after treatment.MJHS 12(2)/2017 109îndeosebi la mușchii coapsei și miastenia proximală sunt lent reversibile la întreruperea tratamentului.Lista manifestărilor sindromului Cushing cuprinde și hi-pertensiunea arterială, diabetul zaharat, glaucomul și cata-racta, cu pierderea consecutivă a vederii, tulburările de com-portament cu iritabilitate, anxietate, insomnii, depresii sau psihoze, tulburările de creștere (la copii), dereglarea ciclului menstrual, hirsutism, disfuncţie erectilă sau pierderea libi-doului, tulburările hidroelectrolice. Totuși, cele mai de temut complicaţii sunt perforaţia viscerelor (din ulcere peptice) și infecţiile fungice oportuniste. În sindromul Cushing iatrogen, faţă de cel endogen, mai puţin pronunţate sunt hipertensiunea arteriala, oligoameno-reea și hirsutismul, tulburările psihice, pe când manifestarile de osteoporoză, necroză aseptică de cap femural, manifestări-le oculare (glaucom, cataractă) și de pancreatită sunt, relativ, mai grave.La examenul microscopic direct al scoamelor din erupţiile cutanate s-au evidenţiat filamente miceliene lungi, ramificate. La însămânţarea materialului patologic pe mediul de cultură Sabouraud s-a depistat Trichophyton rubrum (Figura 4). La un tratament antimicotic cu itraconazol, 200 mg de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, a câte 3 cicluri consecutive, cu pauză de 3 săptămâni între ele și iniţierea tratamentului de fond (inhala-tor) pentru astmul bronșic, peste 6 luni la pacient s-a observat o ameliorare vădită, atât a patologiei de bază, cât și a modi-ficărilor cutanate: atenuarea expresiei sindromului Cushing, dispariţia echimozelor; involuţia clinică, practic completă, a leziunilor eritemato-scuamoase diseminate, precum și ameli-orarea clinică evidentă a onicomicozei și a micozei plantare. (Figura 5). myasthenia are slowly reversible after discontinuation of glu-cocorticoid treatment.Other manifestations of Cushing syndrome are arterial hypertension, diabetes, glaucoma and cataract with conse-quent vision loss, behavioral disorders like irritability, anxi-ety, insomnia, depression or psychosis, growth disorders (in children), menstrual cycle disorders, hirsutism, erectile dys-function and decreased libido, electrolyte disorders. However, the most feared complications are visceral perforation (from peptic ulcers) and opportunistic fungal infections.In iatrogenic Cushing syndrome, the hypertension, oli-goamenorhea and hirsutism are less pronounced; whereas psychiatric disorders, osteoporosis, femoral head aseptic ne-crosis, ocular manifestations (glaucoma, cataract) and pancre-atitis are, relatively more severeAt the microscopic examination of the squams from skin lesions long branched filaments of mycelia were revealed. In Sabouraud culture environment of the pathological material, Trichophyton rubrum was detected (Figure 4).Due to an antimycotic treatment with itraconazol 400 mg per day, for 7 days, in three consecutive cycles, with a three weeks break between them, and the initiation of the background inhalatory therapy for bronchial asthma, after 6 months was observed an improvement of basic pathology and skin lesions, decrease of the Cushing syndrome expression: disappearing of the ecchymoses; almost total clinical involu-tion of the disseminated erythemato-squamose lesions, also, the clinical improvement of onychomycosis and plantar my-cosis (Figure 5).  Referinţe / references1. Nguyen H. Iatrogenic Cushing Syndrome. Clinical Presentation. www.emedicine.medscape.com (updated: July, 20, 2016).2. Hopkins R., Leinung M. Exogenous Cushing’s syndrome and glu-cocorticoid withdrawal. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 2005; 34: 371-84.3. Gilbertson E., Spellman M., Piacquadio D. et al. Super potent topi-cal corticosteroid use associated with adrenal suppression: clini-cal considerations. J. Am. Acad. Dermatol., 1998; 38: 318-21.4. Decani S., Federighi V., Baruzzi E. et al. Iatrogenic Cushing’s syn-drome and topical steroid therapy: case series and review of the literature. J. Dermatolog. Treat., 2014; 25 (6): 495-500. 

Are systemic changes an attribute of difficult asthma?

Disciplina pneumologie și alergologie, Departamentul de medicină internă,
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
Chișinău, Republica Moldova;
Catedra de dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicină
și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova;
Catedra de oftalmologie, Universitatea de Stat de Medicină
și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova;
Institutul de ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, Chișinău,
Republica Moldova

http://repository.usmf.md:8080/jspui/bitstream/123456789/2623/1/Modificarile_sistemice_apanajul_astmului_bronsic_dificil

Are systemic changes an attribute of difficult asthma?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova