Dificultăţi de diagnostic în tuberculoza tractului gastrointestinal

Abstract

Departamentul Medicină Internă, IP USMF Nicolae Testemiţanu, Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, Al IV-lea Congres al medicilor de familie din Republica Moldova cu participare internaţională 16-17 mai 2018 Chișinău, Republica MoldovaIntroducere Tuberculoza (TB) poate afecta oricare dintre segmentele tractului gastrointestinal (TGI), cea mai frecventă localizare fiind cea ileocecală (80-90%). Constituind 4-6% dintre toate cazurile de tuberculoză extrapulmonară, incidenţa cazurilor de TB gastrointestinală este în creştere, în special pe seama bolnavilor HIV pozitivi. Până la 15-25% dintre bolnavii cu TB intestinală au afectare pulmonară concomitentă, iar 50-90% din pacienţii cu TB pulmonară activă au un anumit grad de implicare gastrointestinală, ceea ce se explică prin sputa cu M. tuberculosis (MBT) înghiţită. Scopul studiului Scopul cercetării a fost analiza unei serii de cazuri cu TB de TGI, pentru evidenţierea dificultăţilor de diagnostic şi de management. Material şi metode Au fost analizate retrospectiv şapte cazuri de TB a TGI, pacienţi spitalizaţi în Institutul de Ftiziopneumologie Ch. Draganiuc. Au fost documentate manifestările clinice, rezultatele investigaţiilor paraclinice, schemele de tratament şi durata terapiei antituberculoase. Rezultate obţinute Eşantionul cuprinde 7 pacienţi (3 femei şi 4 bărbaţi) cu vârsta între 27 şi 46 de ani, majoritatea (5 din 7) HIV infectaţi, cu nivelul CD4 sub 200/µl. Cauzele diagnosticului tardiv de TB a TGI au fost: adresarea tardivă în 6 cazuri (cu omiterea manifestărilor de către medicul de familie – 2 cazuri, de internist – 2, de ftiziopneumolog – 2 cazuri) şi lipsa vigilenţei sporite a medicilor şi a populaţiei – 1 caz. La 6 pacienţi, TB TGI a fost confirmată în cadrul TB generalizate, majoritatea dintre ei prezentând afectare pulmonară concomitentă. Cea mai frecventă manifestare a fost durerea abdominală – la 5 din cei 7 pacienţi, iar 4 din 7 au avut iritaţie peritoneală şi febră până la 40°C. Pacienţii fără durere abdominală au prezentat un debut insidios cu subfebrilitate, inapetenţă, scădere ponderală, transpiraţii nocturne. Toţi bolnavii erau caşectici, cu IMC în limitele 15-17 kg/m². Mai rar au fost semnalate sindromul dispeptic, malabsorbţia, ascita, sindromul icteric. Complicaţii acute ale TB abdominale au fost atestate la 4 pacienţi (perforaţie intestinală, fistule, ulcere, peritonită tuberculoasă sau obstrucţie intestinală). Dar au fost semnalate şi cauze intricate ale manifestărilor abdominale (sindrom dispeptic, icteric, sindromul de citoliză hepatică, durere abdominală), cum ar fi intoleranţa medicamentoasă la preparate antituberculoase, comorbidităţile (ulcere gastroduodenale, pancreatite). Testele de laborator de rutină au arătat rezultate nespecifice. Doar la un pacient s-a efectuat tomografia computerizată fără contrast, care a decelat ganglionii limfatici (GL) retroperitoneali şi mezenterici majoraţi. Colonoscopia nu a fost efectuată la niciun pacient. Prin microscopie, metode molecular-genetice şi prin culturi (MGIT şi LJ) M. tuberculosis a fost detectată în toate cazurile, cu multidrogrezistenţă la 2 pacienţi. Diagnosticul de tuberculoză abdominală a fost confirmat histologic la 4 bolnavi, toţi au fost supuşi intervenţiei chirurgicale pentru managementul complicaţiilor survenite: perforaţie de intestin, peritonită. La un pacient tuberculoza tractului digestiv a fost confirmată la necropsie. Modificările macroscopice vizualizate intraoperatoriu: perforaţii multiple de intestine, peritonită purulentă fibrinoasă cu tuberculi diseminaţi pe peritoneu, ascită, îngroşarea parietală intestinală cu leziuni tuberculoase circulare şi zone de necroză, mai avansate în regiunea ileocecală, GL mezenterici şi pancreatici majoraţi în dimensiuni. Tratamentul pacienţilor cu tuberculoză cu germeni sensibili la preparate antituberculoase a fost prelungit de la 6 la 12 luni, un caz finalizat cu deces la 5 luni de la iniţierea terapiei anti-TB. Discuţii Diagnosticul tuberculozei gatrointestinale este o adevărată provocare în practica medicală la diferite nivele: medic de familie, internist, ftiziopneumolog. Factorul de risc major îl constituie imunosupresia, în special din HIV. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice, a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă. Niciunul dintre semnele clinice sau examenele imagistice, endoscopice, bacteriologice şi chiar histopatologice nu oferă diagnosticul de certitudine în tuberculoza gastrointestinală. De regulă, concluzia de diagnostic se bazează pe rezultatele testelor imagistice şi histopatologice relevante. de asemenea, este rezonabil examenul pentru MBT al fecalelor prin culturi şi teste moleculargenetice (Xpert MTB/Rif), rezultatul pozitiv al acestora face etiologia tuberculoasă foarte probabilă. Pe lângă examenul radiografic baritat, suspectarea de diagnostic poate fi indusă de modificările tomografiei computerizate, precum îngroşarea murală concentrică a regiunii ileocecale cu sau fără dilatare intestinală proximală, potenţial însoţită de limfadenopatie (cu centre hipodense cauzate de necroza cazeoasă.) în mezenterul adiacent. Probarea histologică se face prin examenul prelevatelor bioptatice ale mucoasei intestinale, colectate în timpul examenului endoscopic, ultimul evidenţiind semne de colită ulcerativă sau hipertrofică. În cazurile analizate, tuberculoza gastrointestinală a fost confirmată prin metode bacteriologice, dar şi prin examen histologic în cadrul intervenţiilor chirurgicale de urgenţă pentru rezolvarea complicaţiilor survenite. Concluzie Cauzele principale ale diagnosticului tardiv al tuberculozei gastrointestinale sunt adresarea tardivă, omiterea manifestărilor patologiei, lipsa vigilenţei sporite a medicului de familie, care au determinat complicaţii multiple, cu prelungirea duratei de tratament, dar şi cu cazuri fatale