USMF “Nicolae Testemiţanu”, catedra Chirurgie Nr.2Psoita purulentă ori abcesul psoasului prezintă o afecţiune
necrotico-purulentă cu origine în grosimea muşchiului psoas,
cauzat de procese patologice situate între mediastin, spaţiul
pelvin, membre inferioare (2). A fost descris pentru prima dată
în anul 1888 de Minter (7).
Din punctul de vedere al etiologiei cca. 45% sunt primare
iar 55% secundare complicaţiile altor afecţiuni ( traumatice,
tumorale sau inflamatorii cu localizare uro-genitală sau la
nivelul tubului digestiv), iar spectrul microbian răspunzător
de apariţia acestei patologii este dominat de stafilococul auriu,
apoi m. tuberculosis, asocieri polimicrobiene, germeni gram
negativi (E. coli, salmonella, etc.), Actinomyces Israeli, etiologia
amoebiană (1,5). In literatură se regăsesc câteva situaţii predispozante
pentru această afecţiune cum ar fi defectul de sept
atrial, alcoolismul şi imunodeficienţele de orice tip; există şi o
predispoziţie anatomică dată de prezenţa de ganglioni limfatici
în grosimea muşchiului psoas (4, 6)

Balan, I.

Cojuhari, N.

Hotineanu, V.

Iliadi, A.

Hotineanu, Vladimir

Iliadi, Alexandru

Cojuhari, Nicolae

Balan, Ion

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

      Nr. 1 (52), 2014    •   Arta Medica28Referate GeneralePSOITA PURULENTă BILATERALăBilateral purulent psoitisV. HotiNeANu1., A. iliAdi2., Catedra 2 Chirurgie, N . CojuHARi3., i. Balan4.,1 – dr.hab. în med, Profesor universitar., Membru correspondent al AŞ din RM, USMF “Nicolae Testemiţanu”, catedra Chirurgie Nr.2;   2 - dr. st.med., conferenţiar universitar, USMF “Nicolae Testemiţanu”, catedra Chirurgie Nr.2;3-4 – medici rezidenţiPsoita purulentă ori abcesul psoasului prezintă o afecţiune necrotico-purulentă cu origine în grosimea muşchiului psoas, cauzat de procese patologice situate între mediastin, spaţiul pelvin, membre inferioare (2). A fost descris pentru prima dată în anul 1888 de Minter (7).Din punctul de vedere al etiologiei cca. 45% sunt primare iar 55% secundare complicaţiile altor afecţiuni ( traumatice, tumorale sau inflamatorii cu localizare uro-genitală sau la nivelul tubului digestiv), iar spectrul microbian răspunzător de apariţia acestei patologii este dominat de stafilococul auriu, apoi m. tuberculosis, asocieri polimicrobiene, germeni gram negativi (e. coli, salmonella, etc.), Actinomyces israeli, etiologia amoebiană (1,5). in literatură se regăsesc câteva situaţii pre-dispozante pentru această afecţiune cum ar fi defectul de sept atrial, alcoolismul şi imunodeficienţele de orice tip; există şi o predispoziţie anatomică dată de prezenţa de ganglioni limfatici în grosimea muşchiului psoas (4, 6).Ne simţim datori să reluăm succint câteva noţiuni de anatomie pentru a argumenta pertinent corelaţiile ana-tomo-clinice realizate. Muşchiul psoas creează o unitate funcţională cu muşchiul iliac realizând flexia coapsei pe abdomen dar şi invers atunci când punctul fix este luat pe coapsă şi în mod secundar rotaţia externă a coapsei. ori-ginea muşchiului psoas mare se află pe feţele laterale şi pe procesele costiforme ale vertebrelor Ti2 şi l1-l4 şi pe dis-curile intervertebrale corespunzătoare. Prin partea superi-oară a originii sale muşchiul pătrunde în mediastin trecând înapoia ligamentului arcuat medial. De pe linia de origine, fasciculele musculare au un traiect descendent, lateral şi ante-rior, trec prin regiunea lombară şi pelviană, ies din bazin prin lacuna musculară şi se insera printr-un tendon comun pe tro-hanterul mic. in urma ortostatismului, muşchiul şi-a schimbat raporturile şi înconjoară anterior articulaţia coxofemurală şi marginea anterioară a coxalului care îi serveşte ca hipomohli-on prin intermediul bursei ileopectinee (aceasta comunică în 10-15% cazuri cu articulaţia coxo-femurală). Raporturile cele mai importante ale iliopsoasului sunt: anterior cu rinichii, vasele renale, ureterele, cecul, colonul ascendent, descendent, nervul femural situat între muşchiul iliac şi psoas şi medial vasele iliace externe (2).Abcesele localizate la nivelul muşchiului psoas sunt o entitate anatomo-clinică rară, cu atît mai mult cu localizare bilaterală. Prezentarea acestei patologii cu referinţă strict particulară la un caz rezolvat în secţia chirurgie septică abdo-minală, SCR, va servi înţelegerii complexităţii diagnosticului şi elaborării strategiei terapeutice adresate fiecărui bolnav în raport cu dimensiunile şi topografia afecţiunii.Caz clinic:Pacientul l.V. în vârstă de 28 de ani se prezintă în clinică datorită apariţiei de circa 9 zile a unei stări febrile (39 grade C), dureri lombare şi astenie fizică, simptomatologie apărută la 2 zile consecutiv unei infiltraţii paravertebrale bilaterale. Menţionăm că pacientul a fost iniţial internat ţi tratat timp de 6 zile în spitalul raional şi ulterior transferat în secţia septică abdominală SCR datorită agravării simptomatologiei.examenul clinic obiectiv constată tegumente palide te-roase, un infiltrat lombar drept cu edem tegumentar marcat şi eritem, meteorism abdominal, fără semne de iritaţie perito-neală şi diminuarea murmurului vezicular în ambele câmpuri pulmonare, simptomatologie neurologică.examenele bioumorale efectuate la internare evidenţiază un sindrom inflamator sistemic cu o leucocitoză de 19,lxl09/l ( cu 34% nesegmentate) şi o valoare a fibrinogenului plasmatic de 8,0 mg/l şi un proces septicemic demonstrat prin hemocul-tură pozitivă de Staphilococcus aureus confirmat ulterior prin hemoculturi repetate. ecografia abdominală efectuată nu a avut un aport semni-ficativ la stabilirea diagnosticului datorită condiţiilor nefavora-bile acestei investigaţii paraclinice – meteorismul abdominal. (metodă diagnostică – screening). Radiografiile toracică standard, abdominală pe gol, de regiune lombară şi de coloană vertebrală toracică şi lombară descriu un aspect de pneumonie septică bilaterală pseudoloba-ră, un aspect de pneumatoză intestinală difuză sugestivă pentru un ileus funcţional cuştergerea conturului psoasului bilateral. Această ultimă observaţie ridică suspiciunea de abces al psoasului stabilind necesitatea efectuării examenului RMN în urgenţă. examenul RMN descrie un aspect heterogen al muş-chiului psoas bilateral cu colecţii intramusculare şi subfasciale - antero-lateral de muşchiul psoas drept la nivelul vertebrelor l3-l4 (fig. 3) şi anterior de muşchiul psoas stâng la nivelul l5 (fig. 4) - o colecţie cu sediu paravertebral stâng şi prezenţa a numeroase formaţiuni ce obstruează lumenul venei cave inferioare (fig. l, fig.2).Figura 1in cazul de faţă diagnosticul diferenţial la această etapă nu a fost dificil. intră în discuţie cel puţin sub aspect teoretic următoarele: tumorile de muşchi psoas excluse de prezenţa sindromul inflamator semnificativ, dar şi prin bilateralitatea leziunilor, fapt valabil şi pentru hematoamele de psoas şi pentru alte patologii de vecinătate cum ar fi apendicita acută, pielone-frita xantogranulomatoasă, pacientul neprezentând anamneză de patologie renală sau boala Crohn complicată cu abcese intra sau retroperitoneale (imagistic interesarea tubului digestiv fiind exclusă); posibilitatea existenţei unui abces rece de etiologie tuberculoasă poate sugera abcesul paravertebral drept.Sancţiunea terapeutică chirurgicală imediată a constat în deschiderea extraperitoneală bilaterală a spaţiului retro-peritoneal prin două incizii Pirogov - la inspecţia spaţiului retroperitoneal se observă ambii muşchi psoas măriţi de volum, în tensiune, cu colecţii subfasciale şi intramusculare aspect de flegmon psoitic bilateral. in urma disecţiei spaţiului paravertebral drept prin digitoclazie se exteriorizează cca. 100 ml de puroi consistent alb-gălbui dintr-o colecţie localizată la acest nivel. Fasciotomia longitudinală bilaterală evacuează din spaţiul subfascial al muşchiului psoas stâng cca. 50 ml de puroi consistent alb-gălbui şi contralateral cca. 60 ml de puroi de aspect macroscopic similar . După lavajul abundent cu so-luţii antiseptice şi antibiotice s-a procedat la drenarea multiplăextraperitoneală a focarelor septice şi refacerea parietală stra-tigrafică. Culturile însămânţate din exudatele recoltate intrao-perator sunt pozitive pentru Staphilococcus aureus.Postoperator pacientul a fost supusunui tratament complex antimicrobian cu asocieri de antibiotice cu spectru larg, anti-coagulant şi de reechilibrare hidroelectrolitică şi metabolică. examenul RMN de control (fig.6) la 30 zile postoperator evi-denţiază lipsa colecţiilor restante cu drenarea eficientă a retope-ritoneului şi absenţa oricărui obstacol în vena cavă inferioară.Figura 6În urma unei evoluţii postoperatorii trenante, grevată de concomitenta pneumonie septică bilaterală pseudolobară complicată cu pleurezie dreaptă, tromboza venei cave inferioare şi o insuficienţă renală tranzitorie care nu a necesitat epurare extrarenală pacientul se externează la 30 de zile postoperator vindecat chirurgical şi fără sechele.Acest tip de patologie, rară dar cu o uşoară tendinţă de creştere a frecvenţei, consecutiv dezvoltării tehnicilor de in-vestigaţie, prezintă nişte particularităţi de diagnostic clinic şi paraclinic şi de tratament ce pot greva substanţial prognosticul pacienţilor în cazul omiterii lor.Tabloul clinic al abcesului de psoas este nespecific, ra-reorifiind regăsite toate simptomele clasice: febră, durere în lombă, flanc,abdomen inferior sau la nivelul articulaţiei cox-ofemuraleştiut fiind faptul că interesarea articulară poate fi întâlnită datorită comunicării bursei iliopectinee cu cavitatea articulară (2) şi semnul psoasului - flexie ipsilaterală a coapsei pe abdomen - acesta din urmă putând lipsi la 60% din cazuri, inconstant mai întâlnindu-se anemie, scădere ponderală şi Arta Medica  •  Nr. 1 (52), 2014 29Figura 2Figura 3Figura 4Diagnosticul de tromboză a venei cave inferioare este comfir-mată prin cavografia efectuată la scurt timp după examenul RMN (fig.5).Figura 5Figura 1in cazul de faţă diagnosticul diferenţial la această etapă nu a fost dificil. intră în discuţie cel puţin sub aspect teoretic următoarele: tumorile de muşchi psoas excluse de prezenţa sindromul inflamator semnificativ, dar şi prin bilateralitatea leziunilor, fapt valabil şi pentru hematoamele de psoas şi pentru alte patologii de vecinătate cum ar fi apendicita acută, pielone-frita xantogranulomatoasă, pacientul neprezentând anamneză de patologie renală sau boala Crohn complicată cu abcese intra sau retroperitoneale (imagistic interesarea tubului digestiv fiind exclusă); posibilitatea existenţei unui abces rece de etiologie tuberculoasă poate sugera abcesul paravertebral drept.Sancţiunea terapeutică chirurgicală imediată a constat în deschiderea extraperitoneală bilaterală a spaţiului retro-peritoneal prin două incizii Pirogov - la inspecţia spaţiului retroperitoneal se observă ambii muşchi psoas măriţi de volum, în tensiune, cu colecţii subfasciale şi intramusculare aspect de flegmon psoitic bilateral. in urma disecţiei spaţiului paravertebral drept prin digitoclazie se exteriorizează cca. 100 ml de puroi consistent alb-gălbui dintr-o colecţie localizată la acest nivel. Fasciotomia longitudinală bilaterală evacuează din spaţiul subfascial al muşchiului psoas stâng cca. 50 ml de puroi consistent alb-gălbui şi contralateral cca. 60 ml de puroi de aspect macroscopic similar . După lavajul abundent cu so-luţii antiseptice şi antibiotice s-a procedat la drenarea multiplă extraperitoneală a focarelor septice şi refacerea parietală stra-tigrafică. Culturile însămânţate din exudatele recoltate intrao-perator sunt pozitive pentru Staphilococcus aureus.Postoperator pacientul a fost supus unui tratament complex antimicrobian cu asocieri de antibiotice cu spectru larg, anti-coagulant şi de reechilibrare hidroelectrolitică şi metabolică. examenul RMN de control (fig.6) la 30 zile postoperator evi-denţiază lipsa colecţiilor restante cu drenarea eficientă a retope-ritoneului şi absenţa oricărui obstacol în vena cavă inferioară.Figura 6În urma unei evoluţii postoperatorii trenante, grevată de concomitenta pneumonie septică bilaterală pseudolobară complicată cu pleurezie dreaptă, tromboza venei cave inferioare şi o insuficienţă renală tranzitorie care nu a necesitat epurare extrarenală pacientul se externează la 30 de zile postoperator vindecat chirurgical şi fără sechele.Acest tip de patologie, rară dar cu o uşoară tendinţă de creştere a frecvenţei, consecutiv dezvoltării tehnicilor de in-vestigaţie, prezintă nişte particularităţi de diagnostic clinic şi paraclinic şi de tratament ce pot greva substanţial prognosticul pacienţilor în cazul omiterii lor.Tabloul clinic al abcesului de psoas este nespecific, ra-reorifiind regăsite toate simptomele clasice: febră, durere în lombă, flanc,abdomen inferior sau la nivelul articulaţiei cox-ofemuraleştiut fiind faptul că interesarea articulară poate fi întâlnită datorită comunicării bursei iliopectinee cu cavitatea articulară (2) şi semnul psoasului - flexie ipsilaterală a coapsei pe abdomen - acesta din urmă putând lipsi la 60% din cazuri, inconstant mai întâlnindu-se anemie, scădere ponderală şi       Nr. 1 (52), 2014    •   Arta Medica30anorexie. De multe ori afecţiunea este iniţial gre şit interpretată ca o lombosciatică şi tratată neadecvat fapt regăsit şi în evoluţia cazuluinostru înainte de prezentarea în clinică.Din punct de vedere al investigaţiilor paraclinice î şi găsesc utilitate în diagnosticarea afecţiunii studiate pe lângă examină-rile radiologice de rutină examenele CT şi mai ales RMNştiută fiind sensibilitatea celei din urmă în diferenţierea proceselor patologice de ţesuturi moi - în cazul nostru descriind modifi-cările infiltrative psoitice bilaterale regăsite intraoperator sub forma flegmonului bilateral de psoas;Alternativele terapeutice luate în discuţie în literatură oscilează de la tratament chirurgical miniinvaziv, la puncţia sub control ecoghidat, care dă rezultate foarte bune în unele cazuri selecţionate, până la drenarea chirurgicală a procesului septic ce reprezintă tratamentul de primă intenţie în cazul leziunilor intestinale concomitente (boală Crohn), abceselor multiloculate, prezenţei puroiului consistent sau modificărilor infiltrative difuze în muşchiul psoas,circumstanţă regăsită şi în cazul descris de noi ( 3).Concluzii:• abcesele de psoas sunt o patologie dificilă atât din punct devedere al diagnosticului clinic (60% din cazuri nu prezintăsemnul psoasului), cât şi paraclinic necesitând accesul întimp util la metode de investigaţie moderne - RMN, CT,de cele mai multe ori, apărând sub formă de complicaţiesau ca o complicaţie a unor patologii de vecinătate cu unprognostic rezervat în cazul depă şirii momentului optimterapeutic;• prin localizarea lor se află la intersecţia mai multorspecialităţi medicale-neurologie, ortopedie, urologie,chirurgie - fapt ce contribuie la creşterea timpului de laprezentarea pacientului la medic până la sancţiunea tera-peutică, la aceasta contribuind şi raritatea acestei patologii.Bibliografie:1. Navarro V. Meseguer V. Fernandez A. Medrano F. Saez JA. Puras A.;-” Psoas muscle abscess. Description of a series of 19 cases”-; Enfermedades Infectiosas у Microbiologia Clinica. 16(3): 118-22, 1998 Mar;2. Ranga A., Abagiu N., Giurgea Gh., Ispas Al.;-»Anatomia omului, Pereţii trunchiului- vol I»-; Editura «CERMA» 1993;3. Rieker O. Duber C. Godderz W.; -»Spondylogenic psoas abscess: long-term follow-up after percutaneous drainage»-; Aktuelle Radiologic 5(2): 112-4, 19994. Sugawara Y. Sato O. Miyata T. Kimura H. Yamaoka M. Uozaki H. Oka T.Makuuchi M.; -» Ruptured abdominal aorta secondary to psoas muscle abscess due to Klebsiella pneumoniae in an alcoholic»-; Journal of Infection. 35(2): 185-8, 1997 Sep.;5. TetikerT. Sert M. Tuncer I. Aksu H. Pay das S. Yilmaz O.;-» An unusual amebic localization on the tight hip»-; Infection. 23(2): 124-5, 1995 Mar-Apr.; Wang TD. Chen YC. Huang PJ.;-» Recurrent vertebral osteomyelitis and psoas abscess caused by Streptococcus constellatus and Fusobacterium nucleatum in a patient with atrial septal defect and an occult dental infection»-; Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 28(3):309-10, 1996;6. Muckley T. Psoas abcess:the spine as a primary sours of infection. Spine 2003:28:E106 – E113.

Bilateral purulent psoitis

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/10039/1/Hotineanu_V._Psoita_purulenta_bilaterala.pdf

Bilateral purulent psoitis

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova