Laboratorul de Gastroenterologie,
USMF Nicolae TestemițanuThe aim of the study was to estimate echocardiography
activitiy of right and left heart ventriculars, in comparison
to clinical stare of patients with liver cirrhosis. It has been
estabilshed that changes in structural and functional activity of right and left parts of the heart in liver cirrhosis, to a 
great extent, depends on the severity of the disease, causing
the reorganisation of central haemodinamics and possible
appearance of pulmonary arterial hipertension. Pulmonary
arterial hypertension represent a frequent complication of liver cirrhosis

Dumbrava, Vlada-Tatiana

Ghelimici, Tatiana

Harea, Gheorghe

Lupaşco, Iulianna

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

116A R T I C O L E              CZU 616.127-07:616.36-004ASPECTE DE DIAGNOSTIC NEINVAZIV AL MIOCARDIOPATIEI ÎN CADRUL SINDROMULUI HEPATOPULMONAR Tatiana GHELIMICI, Iulianna LUPAȘCO, Vlada-Tatiana DUMBRAVA, Gheorghe HAREA,Laboratorul de Gastroenterologie, USMF Nicolae TestemițanuSummaryNon-invasive diagnostical aspects of myocardiopathy in hepatopulmonary syndromeThe aim of the study was to estimate echocardiography activitiy of right and left heart ventriculars, in comparison to clinical stare of patients with liver cirrhosis. It has been estabilshed that changes in structural and functional activ-ity of right and left parts of the heart in liver cirrhosis, to a 117A R T I C O L Egreat extent, depends on the severity of the disease, causing the reorganisation of central haemodinamics and possible appearance of pulmonary arterial hipertension. Pulmonary arterial hypertension represent a frequent complication of liver cirrhosis.IntroducerePatologia hepatică este o problemă medicală și socială majoră pentru Republica Moldova [1]. Conform datelor statistice ale OMS, în SUA cirozele hepatice ocupă al 10-lea loc după mortalitate; în Moldova acest indice se plasează pe al 3-lea loc, frecvența fiind de 81,6 cazuri/100000 populație. Pe parcursul a 10 ani decedează circa 34-66% din pacienții care suferă de ciroză hepatică.Modificările histomorfologice majore din pa-renchimul ficatului în caz de ciroza hepatică duc la schimbări evidente în circulația sangvină la nivelele hepatic și central, cu o vasodilatare arterială cronică splahnică și sistemică. În acest context, hipertensiu-nea portală intrahepatică progresează, cu formarea colateralelor portopulmonare și portoportale com-pensatoare [4].În pulmoni se dezvoltă sindromul hepato-pulmonar, cu stază venoasă în vasele pulmonare, schimbări restrictive pulmonare cu mărirea presiunii în artera pulmonară, cu dereglări ale perfuziei de oxigen în precapilare și în capilare. Ca răspuns la o supraîncărcare a cordului, se schimbă structura și funcția sa, ceea ce duce, în unele cazuri, la remode-larea miocardică, cu dezvoltarea cardiomiopatiei dis-metabolice (cirotice, la bolnavii cu ciroza hepatică).Conform studiilor efectuate anterior, s-a presu-pus că la pacienții cu ciroză hepatică nu au loc modi-ficări cardiovasculare din cauza diminuării factorilor de coagulare și metabolismului proteic. Dispneea, pleurezia și modificările restrictive pulmonare au fost atribuite ascitei și ridicării cupolei diafragmale. Examenul ecografic nu a dovedit schimbări expri-mate la nivelul cordului și numai examinarea mai detaliată a bolnavilor pregătiți pentru transplant hepatic și monitorizați în perioadă post-transplant a evidențiat, în 24,25% cazuri, evoluția subclinică a cardiomiopatiei la bolnavii cu ciroză hepatică [3].Scopul studiului nostru a constat în aprecierea stării funcționale a cordului, cu studierea parame-trilor ecografici ai părților drepte  ale cordului la bolnavii cu ciroză hepatică.Material și metodeAu fost examinați 39 de bolnavi cu ciroză hepati-că; dintre ei, bolnavi cu ciroză de etiologie virală B sau C – 19 persoane (49%), cu ciroză etilică – 8 (20%) și de etiologie virală-etanolică – 12 (31%) persoane. Lotul studiului a inclus în total 14 femei și 25 de bărbați cu vârsta de la 18 ani până la 60 de ani. Diagnosti-cul de ciroză hepatică a fost stabilit pe baza datelor anamnestice, obiective, clinice, paraclinice, datelor de laborator, cu aprecierea sindroamelor hepatice de bază și a celor instrumentale – ultrasonografia organelor abdominale, fibrogastroduodenoscopia, scintigrafia hepatică. Pacienții cu ciroză hepatică au fost divizați în trei grupuri, în conformitate cu gravitatea bolii. Primul grup a fost constituit din 9 persoane (23%) cu stadiu A Child-Pugh, al 2-lea grup – din 16 pacienți (41%) cu stadiu B Child-Pugh și al 3-lea – 14 (36%) pacienți cu stadiu C Child-Pugh. Rezultate obținuteLa toți pacienții a fost efectuată ecocardiografia cordului, pentru aprecierea dimensiunilor părții lui drepte. Conform datelor anamnestice, hemoragii digestive din varice esofagiene au avut: în gr. 2 – 1 (6,3%) pacient, în gr. 3 – 4 (28,5%). Ligaturarea varice-lor esofagiene a fost efectuată: în gr. 2 – la 2 pacienți (12,3%) în gr. 3 – la 8 (57%).La examinarea părții drepte a cordului au fost evidențiate: dimensiunile atriului drept superior-in-ferior (mm) la pacienții grupului 1 – 32,4±3,8 mm, gr. 2 – 46,00±0,57 mm, gr. 3 – 48,43±1,91 mm; pe când dimensiunea medio–laterală (mm) a fost: la bolnavii grupului 1 – 37,00±0,57 mm, gr. 2 – 47,14±4,34 mm și  gr. 3 – 51,8±3,58 mm (figura 1). 3746 48,4351,832,44 33,237,447,140102030405060Superior-inferior Medial-lateralLot control Grup 1 Grup 2 Grup 3Compara܊ie cu lotul de control:*  p<0.05**  p<0.01Compara܊ie între grupuri:#  p<0.05##  p <0.01****## ##***Figura 1. Dimensiunile ecocardiografice ale atriului drept în loturile de studiuDiametrul ventriculului drept la bolnavii grupului 1 a constituit 27,00±0,46 mm, grupului 2 – 27,4±0,2 mm, grupului 3 – 28,6±1,08 mm; iar presiunea sistolică în ventriculul drept (PSVD) a fost de 27,00±0,6 mmHg la bolnavii gr. 1; 37,5±5,9 mmHg – la cei din grupul 2 și 39,6±1,2 mmHg la persoanele din grupul 3. Datele prezentate dovedesc creșterea presiunii în artera pulmonară (figura 2). ----118A R T I C O L E26,82027 2727,437,528,639,6051015202530354045DD VD PSVDLot control Grup 1 Grup 2 Grup 3Compara܊ie cu lotul de control:* - p<0.05** - p<0.01Compara܊ie între grupuri:# - p<0.05## -p <0.01******Figura 2. Diametrul diastolic al ventriculului drept și presiunea sistolică în ventriculul drept în loturile de studiuDiscuțiiStudiul efectuat a identificat modificări structural-funcționale ale cordului drept, în funcție de stadiul progresării patologiei hepatice. Determinarea presi-unii sistolice în ventriculul drept (PSVD) a constatat faptul că la bolnavii cu CH st. Child-Pugh C aceasta este semnificativ crescută, comparativ cu stadiul B (p<0,01), pe fundalul hipertrofiei părțiilor drepte ale cordului. Progresarea presiunii sistolice duce la disfuncție sistolică a VD și este semnul cel mai nefa-vorabil al insuficienței cardiace cronice la bolnavii cu CH, ducând la formarea și progresarea hipertensiunii pulmonare. În consecință, solicitarea hiperdinamică a părților drepte ale cordului poate duce la cardiomio-patie și insuficiență respiratorie progresivă. Particularitățile anatomice ale ventriculului drept (perete mai subțire, formă specifică piramidală) îi asigură acestuia posibilități mai mari de adaptare la modificarea volumului sangvin, comparativ cu ventriculul stâng. La creșterea presiunii în patul vascular pul-monar, ventriculul drept răspunde prin sporirea contractibilității sistolice. În această etapă are loc reconstrucția concentrică a ventriculului drept, dar presiunea în atriul drept se menține normală. Structu-ral, creșterea presiunii sistolice și cele diastolice în ven-triculul drept cauzează dilatarea sistolică și diastolică a acestuia, care aparent ar trebui să ducă la majorarea masei musculare, adică la hipertrofie adaptativă. La bolnavii cu ciroză hepatică însă, această hipertrofie adaptativă nu se dezvoltă, din cauza sintezei proteice scăzute în cadrul sindromului hepatopriv, stresului oxi-dativ și, posibil, din cauza încetinirii creșterii volumului cardiomiocitelor. Totuși, ventriculul drept nu poate compensa la infinit suprasolicitarea prezentă și, la un moment dat, începe procesul de dilatare a cavităților drepte ale inimii, cu dezvoltarea insuficienței relative a valvei tricuspide. Mecanismul dereglării echilibrului proceselor compensatoare ale cordului drept este insuficient cercetat, dar în ultimul timp există date ce confirmă faptul că asigurarea insuficientă cu oxigen la nivelul capilarelor pulmonare și hiperventilarea pulmonară aparută compensator, cu dereglarea ulterioară a capacității de ventilare a pulmonilor la bolnavii cu boli cronice difuze ale ficatului, posibil duce la apariția decompensării mecanismelor de adaptare a atriului drept și, ulterior, a ventriculului drept. De asemenea, nu poate fi exclusă apariția unei necesități sporite în oxigen a miocardului hipertrofiat, condiționată de scă-derea capacității de perfuzie, fapt ce la fel conduce la dereglarea capacității contractile și dilatarea ulterioară a camerelor drepte ale cordului [5].Trebuie menționat faptul că cercul vicios care duce la apariția complicațiilor severe menționate mai sus, în stadiile inițiale ale cirozei hepatice se dezvoltă insidios, cu parametri normali sau ușor modificați ai cavităților drepte ale cordului, fapt ce nu permite diagnosticarea timpurie a modificărilor în aceste cavități.Așadar, este absolut necesară elaborarea unor me-tode neinvazive de examinare a camerelor drepte ale cordului, care ar putea prognoza dezvoltarea mecanis-melor patologice, monitoriza corecția medicamentoasă și îmbunătăți managementul bolnavilor cu patologie asociată cardiopulmonară.Concluzii1. Modificările de structură și de funcție ale cordului la bolnavii cu ciroză hepatică depind de gradul de decompensare al cirozei.2. La bolnavii cu ciroză hepatică stadiul Child-Pugh C se dezvoltă disfuncție sistolică a părților drepte ale cordului, dilatarea atriului și ventriculului drept, cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. 3. Este necesară elaborarea unor noi abordări în examinarea compartimentelor drepte ale cordului, pentru depistarea timpurie a disfuncției artriului și ventriculului drept.Bibliografie1. Fede G., Privitera G., Tomaselli T. et al. Cardiovascular dysfunction in patients with liver cirrhosis. In: Annals of Gastroenterology, 2015, nr. 28, p. 31-40.2. Lupașco Iu. Hepatitele cronice şi alte forme ale bolilor cronice difuze ale ficatului (screeningul profilactic, frecvenţa, factorii de risc, diagnosticul clinico-paraclinic şi statutul hormonal, tratamentul). Chişinău: Editura „Ericon”, 2014, 328 p. ISBN 978-9975-3018-2-4.3. Zardi E.M., Zardi D.M., Chin D., Sonino C. et al. Cirrhotic cardiomyopathy in the pre- and post-liver transplanta-tion phase. In: Journal of Cardiology, 2016, nr. 67 (2), p. 125-130. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2015.04.0164. Tcaciuc E. Modificările hemodinamice  în ciroza hepatică. Chișinău, 2016.5. Vonk Noordegraaf A., Galie N. The role of the right ventricle in pulmonary arterial hypertension. In: Eur. Respir. Rev., 2011; nr. 20 (122), p. 243–253

Non-invasive diagnostical aspects of myocardiopathy in hepatopulmonary syndrome

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/1426/1/Aspecte_de_diagnostic_neinvaziv_al_miocardiopatiei_in_cadrul_sindromului_hepatopulmonar.pdf

Non-invasive diagnostical aspects of myocardiopathy in hepatopulmonary syndrome

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova