目的氟喹诺酮类抗菌药物为目前临床常用的高效广谱抗菌药物,随着临床的广泛应用,该类药物的不良反应日益凸显,为了加强临床医护人员对该类药物不良反应的认识及患者的用药安全,现对氟喹诺酮类药物在临床使用过程中所产生的不良反应及如何减少该类药物的不良反应做重点分析。方法通过分析氟喹诺酮类药物不良反应的临床表现(骨骼肌肉、神经系统、心血管系统、代谢系统、消化系统等)及如何减少该类药物的不良反应等促进氟喹诺酮类药物的临床合理应用。结果通过对氟喹诺酮类药物不良反应的临床表现分析总结,选择合适的氟喹诺酮类药物,加强生理指标监测,可以减少氟喹诺酮类药物的不良反应。结论氟喹诺酮类药物是广谱类抗菌药物,临床应用范围极广,但在药物使用过程中也存在诸多问题,用药过程中的不良反应就是其中较为突出的问题,完善院内对氟喹诺酮类药物的监控和管理,降低该类药物不良反应,促进临床合理用药

吴月娣

李贵利

杜瑜

欧阳华

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本调查还发现存在无指征用药问题，该患者为亚急性甲状腺炎，以咽痛半月余，颈部疼痛 1 周为主诉入院，有少许咳嗽，咳少许白色粘痰，血常规中白细胞、中性粒细胞百分比正常，痰培养正常菌生长，未见使用抗菌药物指征。亚急性甲状腺炎多为病毒所致，多为自身免疫性疾病，不需要使用抗菌药物，因此只要严格控制抗菌药物适应症，我院糖尿病科使用率仍有下降可能。3. 3 抗菌药物使用剂量 调查病例中有 2 例慢性支气管炎伴感染患者，使用头孢克洛缓释片 750mg bid，存在超剂量用药。说明书提示“用于慢性支气管炎急性发作用法用量为 1次 375mg( 1 片) ，1 日 2 次”。因此慢性支气管炎伴感染没必要使用到 750mg bid，且患者为老年人，应根据肾功能情况调整用法用量。考虑头孢克洛缓释片剂型特殊，不可掰开使用，可选用其他剂型的抗菌药物。调查病例中另有 3 例使用头孢噻肟钠 3g bid，患者均高龄且肌酐高，未根据肾功能调整用药剂量，也存在超剂量用药。头孢噻肟钠为时间依赖性抗菌药物，应注意给药间隔时间、给药次数而不建议通过增加剂量来提高疗效。参阅《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及 DDD值》头孢克洛缓释片 DDD 值为 1g，头孢噻肟钠的DDD值为 4g，这 5 例均存在超 DDD 使用。超剂量用药、超DDD用药是抗菌药物使用强度超标很重要的原因。3. 4 抗菌药物使用疗程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物使用疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72 ～ 96h，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。本次调查病例中有 1 例病情严重，感染不易控制，用药 29 天。反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致 DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加 DDD数。临床应重视病原微生物检测，针对病原治疗有助减少用药天数，降低抗菌药物使用强度。3. 5 正确认识联合用药 如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下( 如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌) ，应该首先考虑控制感染，而不是 DDD数的限制。如果多重耐药铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为耐药，仅阿米卡星敏感，那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药; 如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类药物。4 建议通过本次调查结果可知，我院糖尿病科抗菌药物不合理使用主要表现在用药剂量缺乏合理性和适应证把握不严上，合理率只有 80. 65%，抗菌药物使用强度超标与抗菌药物的使用率高、超剂量使用、适应证把握不严有关。药师给糖尿病科建议: 降低抗菌药物使用强度的本质是减少抗菌药物的使用，措施有:①避免超剂量使用抗菌药物。②避免无指征使用抗菌药物。③合理的抗感染疗程。④减少不必要的联合用药。抗菌药物使用强度仅仅是群体样本的统计学研究，对于某一个患者来说，应根据病情和指导原则来选择抗菌药物，不推荐参考抗菌药物使用强度进行药物选择。在今后工作中药师需加强糖尿病科抗菌药物医嘱审核，药管科和医务科需进一步加强管理和规范。参考文献〔1〕国家卫计委，国家中医药管理局，总后卫生部 . 抗菌药物临床应用指导原则〔S〕. 国卫办医发〔2015〕43 号，2015.〔2〕冯晶晶，王小万，靖瑞锋 . 控制抗生素滥用的国际经验及启示〔J〕. 中国抗生素杂志，2014，39( 1) : 14-17.〔3〕吴安华，任南 . 我国 178 所医院住院患者横断面抗菌药物使用率调查〔J〕. 中华医院感染学杂志，2002，12( 12) : 881-884.〔4〕孙宇红，方可良，于宪基 . 糖尿病人医院感染与易感性的研究〔J〕. 中华医院感染学杂志，1995，5( 3) : 171-173.〔5〕姚君厘，傅华，杨永年，等 . 糖尿病并发感染临床类型及其危险因素分析〔J〕. 中国慢性病预防与控制，1999，7( 4) : 147-149.通讯作者:李贵利，男 ( 1987. 7 － ) 。毕业于福建医科大学。职称: 药师。·药物不良反应·氟喹诺酮类药物的不良反应与临床合理用药吴月娣1，李贵利2* ，杜 瑜1，欧阳华( 1. 厦门大学附属中山医院药学部 厦门 361000; 2. 厦门大学附属第一医院药学部 厦门 361003)摘要:目的 氟喹诺酮类抗菌药物为目前临床常用的高效广谱抗菌药物，随着临床的广泛应用，该类药物的不良反应日益凸显，为了加强临床医护人员对该类药物不良反应的认识及患者的用药安全，现对氟喹诺酮类药物在临床使用过程中所产生的不良反应及如何减少该类药物的不良反应做重点分析。方法 通过分析氟喹诺酮类药物不良反应的临床表现( 骨骼肌肉、神经系统、心血管系统、代谢系统、消化系统等) 及如何减少该类药物的不良反应等促进氟喹诺酮类药物的临床合理应用。结果 通过对氟喹诺酮类药物不良反应的临床表现分析总结，选择合适的氟喹诺酮类药物，加强生理指标监测，可以减少氟喹诺酮类药物的不良反应。结论 氟喹诺酮类药物是广谱类抗菌药物，临床应用范围极广，但在药物使用过程中也存在诸多问题，用药过程中的不良反应就是其中较为突出的问题，完善院内对氟喹诺酮类药物的监控和管理，降低该类药物不良反应，促进临床合理用药。关键词:氟喹诺酮类药物;不良反应;临床合理用药中图分类号: R969. 3 文献标识码: B 文章编号: 1006-3765 ( 2018 ) -01-03140-0262-03·262·海峡药学 2018 年 第 30 卷 第 1 期氟喹诺酮类药物为第三代喹诺酮药物，因其结构中引入氟原子称之为氟喹诺酮。氟喹诺酮类药物以细菌的脱氧核糖核酸( DNA) 为靶，妨碍 DNA回旋酶，进一步造成细菌 DNA的不可逆损害，达到抗菌效果。目前临床应用较多的氟喹诺酮类药物有左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星等。此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用，广泛用于泌尿生殖系统疾病、胃肠疾病，以及呼吸道、皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗。1 氟喹诺酮类药物的不良反应氟喹诺酮类药物的不良反应累及各个器官和( 或) 系统，临床上较为常见的不良反应累及器官和( 或) 系统及临床表现( 见表 1) 。表 1 ADR累及器官和(或)系统及临床表现累及器官和( 或) 系统 临床表现消化系统 恶心、腹泻、呕吐、消化不良、肝功能化验异常皮肤及附件 皮疹、瘙痒、多汗神经系统 失眠、眩晕、神经质、嗜睡、焦虑、颤抖、感觉异常心血管系统 QT间期延长、心动过速、高血压、心悸呼吸系统 呼吸困难、哮喘骨骼肌肉系统 软骨损害、关节痛、肌肉痛泌尿生殖系统 尿素氮和血清肌酐升高、肾功异常、阴道念珠菌病代谢和营养 高血糖、高血脂、高尿酸血症、LDH 升高( 伴异常肝功能)特殊感官 耳鸣、视觉异常、失味、嗅觉异常、弱视1. 1 软骨损害 在软骨组织中，药物分子中的 C-3 羧基及 C-4 羰基与二价镁离子形成络合物，并沉积于关节软骨，造成局部二价镁离子缺乏而致软骨损伤。多种幼龄动物实验结果证实，药物可损伤负重关节的软骨;临床研究发现儿童用药后可出现关节痛和关节水肿。所以左氧氟沙星片( 注射液) 、莫西沙星片( 注射液) 、诺氟沙星胶囊等药品说明书都禁止孕妇、哺乳期妇女及 18 岁以下患者使用。1. 2 神经系统不良反应 氟喹诺酮类药物所致神经毒性反应的常见症状有头痛、头晕、失眠、眩晕等。严重可引起感觉异常、癫痫样发作、痉挛、惊厥甚至死亡。癫痫样发作多见于高风险病例，如有癫痫的患者。因此本身患有癫痫和精神病的患者要慎用氟喹诺酮类药物。1. 3 心血管系统不良反应 氟喹诺酮类药物引起低钾血症患者 Q-T间期延长的不良反应较为常见。继而诱发尖端扭转室性心动过速( TdP) 。在某些危险因素下可能更容易使 QT间期延长，诱发 TdP，例如: ①女性。女性患者倾向于更长的QT间期，可能对延长 QT 间期的氟喹诺酮类药物更为敏感;②老年患者;③基础疾病。如低钾血症、心动过缓、急性心肌缺血等;④肝功能损害。肝功能损害影响药物代谢与排泄，是血药浓度升高;⑤药物。氟喹诺酮类药物本身可延长 QT 间期，当合用其他可致 QT 间期延长的药物( 如胺碘酮、西沙比利等) ，可能产生协同作用，诱发 TdP，的风险增加。1. 4 内分泌系统不良反应 氟喹诺酮类药物是引起糖代谢紊乱的常见药物〔1〕。部分氟喹诺酮药物造成血糖水平的单向改变。加替沙星则会造成双向改变，即高血糖和低血糖的风险并存。ChouHW〔2〕等研究显示，口服左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星的门诊糖尿病患者发生严重糖代谢紊乱的风险高于头孢菌素类和大环内脂类。1. 5 消化系统不良反应 如大部分药物一样，胃肠道反应是氟喹诺酮类药物最常见的不良反应。较轻的主要表现为恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等，一般可耐受或停药后即可消失。极少伴发艰难梭菌相关的假膜性肠炎。1. 6 肌肉骨骼系统 氟喹诺酮类药物可引起肌腱炎、肌腱破裂以及肌腱病变引起的渐进性肌肉紧张痉挛和步态障碍等疾病。李斯达〔3〕报道一例 84 岁老年女性患者因肺部感染使用盐酸洛美沙星葡萄糖注射液静滴 0. 4g，qd，4d 后出现右跟腱下部疼痛肿胀晚上加剧，因怀疑其由氟喹诺酮类药物引起跟腱炎给予双氯芬酸钠二乙胺乳胶外涂，后请骨科会诊确诊为右跟腱损伤，继续予以双氯芬酸钠二乙胺乳胶治疗 5d后肿胀疼痛消失。因此，在某些高危因素存在时( 高龄、使用糖皮质激素、他汀类药物等) ，使用氟喹诺酮类药物时需注意肌腱不良反应的发生。1. 7 泌尿系统不良反应 不良反应主要表现为尿素氮和血清肌酐升高，多发生于经肾脏代谢的氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星、环丙沙星等。大量服用此类药物时可能出现血尿、结晶尿、急性肾小管坏死〔4〕。因此当在高龄、肾功能损害以及合用肾毒性药物的患者中使用经肾脏代谢的氟喹诺酮类药物时，要警惕肾损害的发生。1. 8 免疫系统及皮肤不良反应 氟喹诺酮类药物导致的过敏反应较常见，以皮疹和皮肤瘙痒居多。氟喹诺酮类药物中的左氧氟沙星和莫西沙星可引起过敏反应，临床表现为严重低血压、气喘、发痒、呼吸及心跳加快。这些信息为过敏体质患者氟喹诺酮类药物的合理使用提出了警示。氟喹诺酮类药物另一个值得关注的皮肤反应是光毒性。引起光毒性的常见氟喹诺酮类药物有克林沙星、氟罗沙星、司帕沙星、洛美沙星等，这些信息提示在使用光毒性氟喹诺酮类药物时应尽量避免光照射。2 氟喹诺酮类药物的临床合理用药2. 1 临床使用中要严格掌握氟喹诺酮类药物的用药指征，有适应症方可用药，避免药物滥用。2. 2 临床使用中注意给药途径的选择:可以外用的尽量避免口服，可口服的尽量避免静脉用药，可以局部用药的尽量避免全身用药，以降低氟喹诺酮类药物不良反应的发生率。2. 3 在使用光毒性较大的氟喹诺酮类药物时，可对患者进行用药教育，告知在用药期间尽量避光。2. 4 注意联合用药，联合用药可增加心血管系统、神经系统、骨骼肌肉系统的不良反应。如与胺碘酮、西沙比利等合用延长 QT间期;与糖皮质激素、他汀类药物合用增加肌腱相关疾病;与氨茶碱合用增加中枢神经系统兴奋等。3 总结氟喹诺酮类药物同其他大多数药物一样不可避免的有不良反应，但绝大多数不良反应可以耐受或停药后可以自愈。·362·Strait Pharmaceutical Journal Vol 30 No. 1 2018某些严重的或致命性的不良反应，主要是由于使用时同时存在高危险因素( 高龄、癫痫、心血管系统基础疾病、联合用药等) 。因此在临床使用中应重视这些高危险因素，在有高危险因素的患者中使用氟喹诺酮类药物时应密切观察患者的身体状况，定期检测各项生理指标，一旦发现发生不良反应及时停药或更换其他抗菌药物及对症治疗。同时在使用氟喹诺酮类药物时应完善对氟喹诺酮类药物的监控和管理，减少药物不良反应，促进临床合理用药。参考文献〔1〕贾雪冬，王硕，刘明亮 . 与氟喹诺酮治疗相关的心血管及代谢安全性〔J〕. 国外医药抗生素分册，2013，34( 3) : 123.〔2〕Chou HW，Wang JL，Chang CH，et al. Risk of severe dys-glycemia a-mong diabetic patients receiving levofloxacin，ciprofloxacin，or moxi-floxacin in Taiwan〔J〕. Clin Infect Dis，2013，57( 7) : 971.〔3〕李斯达，邱文斌 . 洛美沙星致跟腱损伤 1 例〔J〕. 中国药物应用于监测，2005，1: 35.〔4〕郑茜子，苏涛，王玉，等 . 氟喹诺酮类药物肾损害〔J〕. 中国实用内科杂志，2011，31( 3) : 229-231.头孢菌素类抗生素的不良反应分析张冬庆(河南省新乡市中医院 新乡 453000)摘要:目的 分析头孢菌素抗生素对肝肾功能影响，不良反应发生情况及其影响因素，为合理用药提供依据。方法 2016 年 1 月 ～2017 年 6 月，医院报告头孢菌素类抗生素相关不良反应 74 例，另随机选择同期收治的采用头孢菌类抗生素，未发生率不良反应的的对象400 例，纳入对照组，进行因素对比分析。前瞻性研究，选择 2017 年 6月 1 日 ～ 15 日，内科住院非危重症使用头孢类抗菌药物治疗的患者100例，在用药前、用药后 72h检测肝肾功能以及尿红细胞。结果胃肠道反应占 45. 9%、变态反应 20. 3%、肝肾毒性反应 16. 2%、血液以及造血系统反应 13. 9%、神经系统反应 4. 1%。不良反应对象第三代头孢抗菌素占比低于对照组，不良反应组过敏体质、合并基础疾病、静脉用药比重高于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。不良反应组年龄、疗程高于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。72h 后，目标患者 ALT、BUN、Cr、UA、尿红细胞水平高于治疗前，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05 ) 。结论 头孢菌素类抗生素涉及多个系统不良反应，不良反应发生与用药时间、合并基础疾病、用药方式等因素有关，头孢类抗生素有药物蓄积作用，会增加肝肾负荷。需重视用药适应症的管理，加强用药后的监护，指导合理用药。关键词:头孢菌素; 药理;不良反应; 合理用药中图分类号: R969. 3 文献标识码: B 文章编号: 1006-3765 ( 2018 ) -01-1839-0264-02感染疾病是人类死亡的四大病因之一，是住院死亡的首位病因。头孢类抗生素是当前使用最广泛的抗生素之一，在实践过程中，容易出现用药不合理行为〔1〕。深入分析头孢菌素抗生素药理学特点，可用于指导头孢菌素的合理应用。1 资料与方法1. 1 一般资料 2016 年 1 月 ～ 2017 年 6 月，医院报告头孢菌素类抗生素相关不良反应 74 例，其中男 31 例、女 33 例，年龄 2 ～ 90 岁，平均( 53. 4 ± 11. 5) 岁。另随机选择同期收治的采用头孢菌类抗生素，未发生率不良反应的的对象 400 例，纳入对照组，前瞻性研究，选择 2017 年 6 月 1 日 ～ 15 日，内科住院非危重症使用头孢类抗菌药物治疗的患者 100 例，其中男57 例、女 43 例，年龄 18 ～ 65 岁，平均( 45. 6 ± 8. 4 ) 岁。纳入标准:①以肺炎等感染性疾病就诊，符合头孢类抗菌药物适应症;②无原发性肝肾功能障碍，无药物禁忌症、过敏史;③知情同意。1. 2 方法1. 2. 1 对比研究:将出现不良反应的对象入选 1 组，未发生不良反应的对象入选一组，进行因素分析。主要包括患者年龄、性别、用药时间、基础疾病情况等。1. 2. 2 前瞻性分析: 对入选的对象，在用药前、用药后 72h，采血进行肝肾功能检查，包括 ALT、AST、BUN、Cr、UA等，同时采集患者的尿液，采用干化学法检测尿红细胞水平。1. 3 统计学处理 采用 SPSS 20. 0 软件进行统计学计算，实验室指标、用药时间等指标服从正态分布采用( Mena ± SD) 符号( x ± s) 表示，组间比较采用 t 检验、用药前以及用药后 48h对比采用配对 t检验，非正态分布或方差不齐时，采用中位数与四分位距 M( P25-P75 ) 表示，非参数检验，性别、基础疾病等指标采用检验组间比较，以 P ＜ 0. 05 表示差异具有统计学意义。2 结果2. 1 不良反应发生情况以及影响因素 74 例对象其中胃肠道反应 34 例 ( 45. 9% ) 、变态反应 15 例 ( 20. 3% ) 、肝肾毒性反应 12 例 ( 16. 2% ) 、血液以及造血系统反应 10 例( 13. 9% ) 、神经系统反应 3 例 ( 4. 1% ) 。不良反应对象第三代头孢抗菌素占比低于对照组，不良反应组过敏体质、合并基础疾病、静脉用药比重高于对照组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) ( 见表 1) 。表 1 不良反应与对照组单因素分析 n( % )组别 n 指标 男 第三代头孢抗生素 预防性用药合并基础疾病 过敏体质 联合用药 静脉用药不良反应组 74 n( % ) 38( 51. 35) 3( 4. 05) 15( 20. 27) 31( 41. 89) 11( 14. 86) 73( 98. 65) 39( 52. 70)对照组 400 n( % ) 275( 68. 75) 87( 21. 75) * 94( 23. 50) 89( 22. 25) * 21( 5. 25) * 387( 96. 75) 98( 24. 50) *注:与不良反应组相比，* P ＜ 0. 05不良反应组年龄、疗程高于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ( 见表 2) 。2. 2 用药对肝肾功能以及尿红细胞水平的影响 72h 后，目标患者 ALT、BUN、Cr、UA、尿红细胞水平高于治疗前，差异有·462·海峡药学 2018 年 第 30 卷 第 1 期

氟喹诺酮类药物的不良反应与临床合理用药

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