围绝经期抑郁症的发病基础是肾虚精血亏少,七情过极是诱因,病程中多表现为肝郁气滞、痰瘀交阻、闭塞脑窍。肾虚肝郁又常累及心脾二脏,故以补肾疏肝、化痰祛瘀、补益心脾立法,自拟柴郁地仙方治疗本病取得良好效果。从实验及临床研究结果来看,补肾疏肝、化痰祛瘀、补益心脾这种多脏腑整体调治,虚实兼顾治疗围绝经期抑郁症的思路较有效,且值得进一步推广和深入探讨。福建省卫生厅资助项目(WZPW101307);; 厦门市科技局资助项目(3502Z20133007

周海虹

朱红梅

李丽丽

洪燕珠

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【临证验案】柴郁地仙方治疗围绝经期抑郁症体会洪燕珠，李丽丽，周海虹，朱红梅△(厦门大学医学院，厦门 361005)摘要:围绝经期抑郁症的发病基础是肾虚精血亏少，七情过极是诱因，病程中多表现为肝郁气滞、痰瘀交阻、闭塞脑窍。肾虚肝郁又常累及心脾二脏，故以补肾疏肝、化痰祛瘀、补益心脾立法，自拟柴郁地仙方治疗本病取得良好效果。从实验及临床研究结果来看，补肾疏肝、化痰祛瘀、补益心脾这种多脏腑整体调治，虚实兼顾治疗围绝经期抑郁症的思路较有效，且值得进一步推广和深入探讨。关键词:围绝经期;抑郁症;柴郁地仙方中图分类号:Ｒ749． 4 文献标志码:A 文章编号:1006-3250(2016)02-0265-02基金项目:福建省卫生厅资助项目(WZPW101307);厦门市科技局资助项目(3502Z20133007)作者简介:洪燕珠(1975-)，副教授，医学博士，从事中医妇科学的临床与研究。△通讯作者:朱红梅，Tel:0592-2183069，E-mail:z5913778@126． com。围绝经期抑郁症特指初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍［1］，严重影响妇女的生活质量。目前该病的治疗主要通过激素替代和抗抑郁治疗，西药治疗虽然在短期内能改善症状，但其产生的毒副作用不容忽视，且患者依从性较差。中医药治疗本病具有一定的优势，笔者以自拟柴郁地仙方治疗本病取得良好疗效。1 围绝经期抑郁症临床表现与病机特点围绝经期抑郁症的临床表现可分为两个方面，一是生理异常:表现为潮热汗出、失眠健忘、精神倦怠、耳鸣心悸、腰背酸痛等。二是精神异常:表现为情绪抑郁，焦虑不安，烦躁易怒，敏感多疑，甚至常出现消极厌世观念和自伤行为。围绝经期抑郁症的发病因素尚未完全阐明，但多数研究已认为神经内分泌失调和单胺内递质的变化是抑郁症的主要致病因素［2］。中医学认为，围绝经期妇女处于七七前后，肾中精气由生育的旺盛阶段逐渐向衰退阶段转化，此期易出现肾虚阴阳失衡，继之影响其他脏腑功能，主要为肝、心、脾。故肾虚是绝经前后诸证的发病基础，而引发围绝经期抑郁症的原因多与情志密切相关。《诸病源候论·气病诸候》提出:“结气病者，忧思所生也”，所以肝气郁结是本病发生的核心。在病程中由气郁继发痰浊、瘀血，阻塞脑窍则心机失灵，神志失常，表现为精神抑郁、焦虑不安、顽固性失眠、健忘等症状。肾为五脏之本，肾气一亏精血上不能荣于心，中不能充于脾，加之气郁、痰瘀交阻，气血失于流行，气血不能充养于心脾，故见疲倦、心悸、食欲减退、喜悲伤欲哭等症。本病的病因病机错综复杂，常多因相干、多脏受累、虚实错杂。但以肾虚为发病基础，病程中呈气郁痰瘀闭阻脑窍，同时兼见心脾两虚。目前大多数医者亦认为其病机特点是肾虚肝郁，常涉及心脾多兼夹痰湿、瘀血。2 柴郁地仙方方义分析基于上述围绝经期抑郁症的复杂病机特点，在治疗上注重多脏腑的整体调整并兼顾虚实，确立了补肾疏肝、化痰活血、养心健脾的治疗原则，自拟柴郁地仙方治疗围绝经期抑郁症。柴郁地仙方是在本课题组早期研究的抗抑郁方复方柴郁温胆汤［3］(柴胡、郁金、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、人参、甘草、生姜、大枣)基础上增减而来，重点加入补肾药熟地、仙灵脾，其方药组成为柴胡、郁金、熟地、仙灵脾、半夏、茯苓、人参。方中熟地、仙灵脾滋补肾阴、培补肾气，激发脏腑功能以复其常。此两药相伍临床最善调节女性内分泌。朱良春常谓“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品。”现代药理研究显示［4］，熟地、仙灵脾具有抗衰老、抗疲劳的作用，能提高肾上腺皮质功能，还可增强机体免疫功能。实验证明［5］，仙灵脾具有较强的雌性激素样作用，淫羊藿苷具有明显的抗抑郁效果。杨燕［6］通过实验研究证实，补肾中药对下丘脑神经递质 DA、5-HT 等具有调节作用。柴胡、郁金疏肝解郁，活血行滞;半夏化痰除湿，和胃健脾，交通阴阳;茯苓、人参相伍健脾养心安神。全方以补肾疏肝为主，兼活血化痰、养心健脾，切合围绝经期抑郁症肾虚肝郁、痰瘀内阻、心脾两虚的病机。临床运用时随证加减，若表现为肝肾阴虚者加女贞子、墨旱莲、生地、白芍以滋补肝肾、养阴清热;若表现为脾肾阳虚者加黄芪、白术、巴戟天、仙茅以温补脾肾;肝郁明显者加香附、青皮、合欢皮、枳壳理气开郁;肝郁化火者加栀子、黄芩、夏枯草、钩藤清肝5622016 年 2 月第 22 卷第 2 期February 2016 Vol． 22. No． 2中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine泄热;顽固性失眠者加炒枣仁、夜交藤、龙骨、牡蛎、琥珀以养心镇静安神。症情缓解后，常以补肾疏肝的中成药善后，治疗过程中常配合心理疏导。3 典型病案案 1:李某，女，50 岁，退休工人，2013 年 10 月5 日初诊。因心情抑郁，月经紊乱，前医用逍遥丸和红花片治疗 2 个多月，病情无改善且逐日加重。近来失眠严重，自服舒乐安定，并在某中医院接受中医治疗亦乏效，观其处方用药多为补肾养心安神之品。症见患者胸闷、心烦、心悸，害怕一人独处，恶闻声响，时悲伤欲哭，日夜不寐，有自杀念头。月经已停闭 3 个月，口干，舌暗红，苔黄腻，脉沉细数。细询病因得知患病与子女婚变有关。西医诊断围绝经期抑郁症，中医辨证属肾虚肝郁、痰热瘀阻、心气阴不足，治宜补肾疏肝、清热化痰祛瘀、补心安神。方用柴郁地仙方加减:竹茹 12 g，菖蒲 9 g，柴胡 9 g，郁金 10g，太子参 15 g，茯苓 15 g，远志 9 g，合欢皮 15 g，清半夏 10 g，炒枣仁 15 g，生地 15 g，仙灵脾 9 g，浮小麦 30 g，甘草 6 g，麦冬 12 g，五味子 9 g，生龙齿 30g，琥珀粉 3g(冲)，7 剂水煎服，每日 1 剂。服药 1 周后惊恐及心悸明显缓解，夜能浅睡 5 ～ 6 h。继以上方加减调治 2 个月，心悸、惊恐消失，情绪平稳，睡眠良好，月经来潮。此后每遇心情不快及夜寐不佳即来求诊，均以本方加减调治而获效。嘱平日服六味地黄丸调畅情志，随防 3 个月未见复发。按:本案患者正值更年期，适逢退休，加之子女婚事不顺，诸多因素促成围绝经期抑郁症的发生。肾虚肝郁，故见月经紊乱、心情抑郁;气郁则津血不布，痰瘀内生，日久化热，上扰心神，故见心烦、失眠、舌暗、苔黄腻;因久服红花片等辛温活血之品，耗伤心之气阴，故见心悸、惊恐、悲伤欲哭，治宜补肾疏肝、清热化痰祛瘀，兼以补心安神，方用柴郁地仙方加减。因痰热较重，心气阴俱不足，故易熟地为生地，选用太子参合麦冬、五味子以补益心之气阴，用竹茹、菖蒲、远志以增加清化痰热之力，用枣仁、合欢皮、龙齿、琥珀以镇静安神。案 2:黄某，女，52 岁，2012 年 4 月 8 日就诊。患者月经停闭 1 年多，时有烘热、汗出、入睡困难、易早醒。近半年失眠日趋严重，每晚仅睡 3 h 甚至通宵不寐。其心情抑郁苦闷，喜太息，时烦躁、惊悸，对外界事物无兴趣，在当地某医院诊断为围绝经期抑郁症。患者拒服西药故前来求诊。症见上述症状外，尚有口干口苦，进食生冷易胃胀，大便 3 ～ 4 d 一行，腰酸、下肢怕冷，舌淡暗、苔黄腻、脉沉弦滑。细询病因得知患者半年前其子重病。中医辨证属肾虚肝郁、痰热瘀阻、心脾两虚，治宜补肾疏肝、清热化痰祛瘀兼益心脾。方用柴郁地仙方加减:柴胡 12 g，郁金 10 g，黄芩 10 g，制半夏 10 g，党参 10 g，龙骨 30g，牡蛎 30 g，茯神 20 g，生姜 3 片，大枣 10 g，桂枝 9g，制大黄 5 g，合欢皮 30 g，丹参 15 g，夜交藤 20 g，炒枣仁 20 g，熟地 12 g，仙灵脾 10 g。7 剂水煎服，每日 1 剂。服药 1 周后能入睡 4 ～ 5 h，心中苦闷感明显减轻，胃肠症状亦改善。继以本方加减调治 1 个多月，能入睡 5 ～ 6 h，心情明显好转，能与人交流。嘱隔日服药 1 剂，1 个月后停药。以五子补肾丸合逍遥丸善后，嘱调畅情志，随访 6 个月未见复发。按:本例患者绝经 1 年，因忧虑其子重病而诱发本病。肾之阴阳俱虚，故见烘热、汗出、腰酸、下肢怕冷;肝郁气滞故见抑郁寡欢;肝郁化火生痰，痰热交阻，心胆被扰，故见口干口苦、烦躁、惊悸;肾阳失煦、脾胃虚寒，故见进食生冷易胃胀。方用柴郁地仙方加减，以熟地、仙灵脾平调肾中阴阳;柴胡、郁金疏肝解郁;茯苓、半夏、党参益心脾、化痰和胃安神;因肝热脾(胃)寒明显，故加黄芩、大黄清泄肝热，兼通畅腑气，加桂枝、生姜、大枣以温补脾胃兼安神定悸。失眠严重故增合欢皮、枣仁、龙骨、牡蛎、夜交藤以镇静安神。4 体会围绝经期抑郁症的发病基础是肾虚精血亏少，七情过极是诱因，病程中多表现为肝郁气滞、痰瘀交阻、闭塞脑窍，肾虚肝郁又常累及心脾二脏，故本病若单从一脏或用一法调治往往收效不大。以上 2 例患者病情较为严重，症状复杂，都有多次求医无效的经历，病机均呈现肾、肝、心、脾多脏腑同病、气血阴阳不足兼见痰湿瘀阻，故均以补肾疏肝、化痰祛瘀、补益心脾法治之，方用柴郁地仙方加减治疗而取效。从本课题组近几年对柴郁地仙方治疗围绝经期抑郁症的临床和实验研究结果看，补肾疏肝、化痰祛瘀、补益心脾这种多脏腑整体调治、虚实兼顾治疗围绝经期抑郁症的思路较有效，且值得进一步推广和深入探讨。参考文献:［1］ 董莉，归绥琪．围绝经期抑郁症的研究进展［J］．国外医学·妇幼保健分册，2004，15(4):237-240．［2］ 杨福中，施慎逊．雌激素与围绝经期和产后抑郁症的研究进展［J］．精神医学杂志，2008，21(5):393-396．［3］ 周志华，周海虹，韩咏竹，等．复方柴郁温胆汤以及其拆方对抑郁模型大鼠血清铜、锌含量的影响［J］． 中国实验方剂学杂志，2011，17 (18):192-195．［4］ 王浴生，邓文龙，薛春生． 中药药理与应用［M］． 北京:人民卫生出版社，1998:310，1120．［5］ 石翠格，李慧，王丽丽，等． 淫羊藿苷抗抑郁及对皮质酮致PC12 细胞损伤的保护作用研究［J］．中国药物应用与监测，2013，5:268-270．［6］ 杨燕． 更年归肾丸调节雌性更年期大鼠神经内分泌功能作用的实验研究［D］成都:成都中医药大学硕士学位论文，2004．收稿日期:2015-05-08662中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine2016 年 2 月第 22 卷第 2 期February 2016 Vol． 22. No． 2

柴郁地仙方治疗围绝经期抑郁症体会

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