目的了解某院门、急诊超说明书用药情况并进行分析，为规范医院超说明书用药行为提供对策参考。方法抽取某院2015年1～12月门、急诊处方，根据药品说明书内容，统计分析其中超说明书用药情况。结果抽取1200张处方，共有109张超说明书用药，主要包括超适应症（48．62％）、改变给药途径（24．77％）、超剂量（18．35％）等。结论门、急诊超说明书用药情况较为普遍，患者用药存在安全隐患，建议相关部门及早制定超说明书用药管理规范，以保证患者的用药安全

杨丽雄

蔡丽秋

Simplified Chinese

Xiamen University Institutional Repository

门、急诊超说明书用药的处方分析及对策研究杨丽雄1，蔡丽秋2* (1. 厦门大学附属第一医院药学部 厦门 361003;2. 厦门大学附属第一医院杏林分院药学部 厦门 361002)摘要:目的 了解某院门、急诊超说明书用药情况并进行分析，为规范医院超说明书用药行为提供对策参考。方法 抽取某院 2015 年 1 ～ 12月门、急诊处方，根据药品说明书内容，统计分析其中超说明书用药情况。结果 抽取 1200 张处方，共有 109 张超说明书用药，主要包括超适应症(48. 62%)、改变给药途径(24. 77%)、超剂量(18. 35%)等。结论 门、急诊超说明书用药情况较为普遍，患者用药存在安全隐患，建议相关部门及早制定超说明书用药管理规范，以保证患者的用药安全。关键词:超说明书用药;处方分析;管理规范中图分类号:Ｒ969. 4 文献标识码:B 文章编号:1006-3765(2017)-12-0399-0260-03药品说明书是医生开具处方和药师审核处方的重要参考依据，《处方管理办法》规定:药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，这说明药品说明书是指导患者用药的法律依据。但由于药品说明书本身的不完整性及其更新的滞后性，使得临床医生在实际诊疗过程中出现了越来越多超药品说明书用药的情况。所谓的超药品说明书用药是指临床实际使用的药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法〔1〕。本文参考了广东省药学会于 2016 年 5 月 3 日印发的《超药品说明书用药目录(2016 年版)》，对某院门、急诊超说明书用药的处方进行抽样调查，并分析其存在的客观性和可能出现的安全隐患，现报告如下。1 资料与方法通过 HIS系统抽取某院 2015 年 1 ～ 12 月门、急诊处方1200 张。每月均采用等距法抽取，即抽取间隔为每月总处方数 /100。分析 1200 张处方的适应症、禁忌症、适用人群、剂量、给药频次、给药途径、选用溶媒等。根据药品说明书的用法，对超说明书用药的情况进行评估与分析。2 结果2. 1 超药品说明书用药类型及构成比 等距抽取的 1200 张处方中，有 109 张处方出现超说明书用药，发生率 9. 08%(见表 1)。某院超说明书用药的主要类型及构成比为:超适应症48. 62%、改变给药途径 24. 77%、超剂量 18. 35%、选用溶媒不符 4. 59%、改变给药频次 3. 67%，未发现超禁忌症和超适用人群。表 1 超药品说明书用药类型及构成比类型 处方张数(n) 构成比(%)超适应症 53 48. 62改变给药途径 27 24. 77超剂量 20 18. 35选用溶媒不符 5 4. 59改变给药频次 4 3. 67超禁忌症 0 0超适用人群 0 0合计 109 1002. 2 超说明书用药的处方分析 109 张超说明书用药的处方情况(见表 2)。表 2 超说明书用药的处方情况超说明书类型 药品名称 用药情况 用药依据超适应症 来曲唑片 诱发排卵 《中国医药》二甲双胍片 治疗多囊卵巢综合征不孕不育(1 日 1. 5g，分 3次服用)中华医学会《临床诊疗指南 . 妇产科分册》黄体酮注射液 治疗尿路结石引起的绞痛《尿石症诊疗指南》、《国家基本药物临床应用指南》沙利度胺片 治疗系统性红斑狼疮轻型(1 日 50 ～ 100mg) 中华医学会《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》普萘洛尔片 治疗神经性头痛 《中华临床医师杂志》甲氨蝶呤片治疗系统性红斑狼疮(7. 5 ～ 15mg /qw)、类风湿性关节炎(起始剂量为 7. 5mg /qw 或者 2. 5mg /q12h，每周服 3d，再根据情况适当调整。中华医学会《临床诊疗指南·风湿病分册》柳氮磺吡啶肠溶片 治疗系统性红斑狼疮 无维生素 B6 片 乳腺腺病，1 次 0. 1g，1 日 3 次 无超剂量 甲硝唑片 阴道炎，1次2g顿服(说明书1次0. 4g，1日3次) 无通讯作者:蔡丽秋。·062·海峡药学 2017 年 第 29 卷 第 12 期续表 2超说明书类型 药品名称 用药情况 用药依据改变给药频次 左氧氟沙星氯化钠注射液1 日 3 次(说明书 1 日 1 次) 无红霉素肠溶片 1 日 2 次(说明书 1 日 3 ～ 4 次) 无改变给药途径 注射用糜蛋白酶 雾化吸入，用于咽喉肿痛 无甘露醇注射液 口服通便 《中国基层医药》特布他林注射液 雾化，用于哮喘 无利巴韦林注射液 雾化，用于呼吸道感染 无氨溴索注射液 雾化，用于呼吸道感染 无选用溶媒不符 依达拉奉注射液 溶媒为 5%葡萄糖(说明书溶媒是生理盐水) 无氯化钾注射液 溶媒为0. 9%氯化钠、10%葡萄糖或 5%葡萄糖氯化钠(说明书溶媒是 5%葡萄糖) 《内科学》3 超说明书用药情况分析3. 1 超适应症用药 超适应症用药即将药品用于说明书所列适应症以外的病症。本次调查共有 8 种药品为超适应症用药。来曲唑片药品说明书适应症为“用于绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗”，超药品说明书为“女性不孕症、诱发排卵”。来曲唑是第 3 代芳香化酶抑制剂，其促进排卵的作用机制为:①在中枢，通过抑制芳香化酶活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除了雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用，使内源性促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵。②在外周，卵巢内雄激素暂时性的增多，局部高雄激素通过提高卵泡刺激素受体的表达或通过胰岛素样生长因子的作用来增加卵泡对卵泡雌激素的敏感性，扩大卵泡刺激素效应，促进卵泡早期发育〔2〕。二甲双胍片药品说明书适应症为“首选用于单纯饮食控制及体育锻炼，治疗无效的 2 型糖尿病，特别是肥胖的 2 型糖尿病”，但现在临床上很多医生将其用于“多囊卵巢综合征不孕不育”。且这一用法已写入中华医学会《临床诊疗指南 . 妇产科分册》中，作用机理为:二甲双胍可解除高胰岛素对黄体生成素的刺激作用，从而降低血雄性激素的合成，改善多囊卵巢综合症(PCOS)的高雄激素血症，提高受孕概率〔3〕。黄体酮注射液药品说明书适应症为“用于月经失调、黄体功能不足、先兆流产和习惯性流产、经前期紧张综合症的治疗”，而超说明书用药为“治疗尿路结石引起的绞痛”。且这一用法已写入中华泌尿外科学会的《尿石症诊疗指南》、《国家基本药物临床应用指南》中，因为目前研究证实它还能拮抗醛固酮，有助于结石排出，并且抑制结石的形成和止痛〔4〕。沙利度胺片药品说明书适应症为“用于控制瘤型麻风反应症”，而超说明书用药为“系统性红斑狼疮(SLE)”。SLE 是一种具有多系统损害的慢性自身免疫病，血循环中存在多种自身抗体是本病的特征之一，其作用机制还不清楚。沙利度胺作为一种合成的谷氨酸衍生物，具有免疫调节、抗炎及抗血管生成等作用。近年来，沙利度胺被应用于强直性脊柱炎(AS)、SLE、类风湿性关节炎(ＲA)等自身免疫病的治疗〔5〕。其中治疗 SLE已写入中华医学会《临床诊疗指南 . 皮肤病与性病分册》中。普萘洛尔片药品说明书适应症为“用于心律失常、心绞痛、高血压、嗜铬细胞瘤(手术前准备)”，而超说明书用药为“神经性头痛”。普萘洛尔为β受体阻断剂，能有效对抗交感神经功能亢进引起的儿茶酚胺类递质分泌增多，调节颅部的血管功能，解除脑血管痉挛，从而缓解头痛〔6〕。甲氨蝶呤片药品说明书适应症为“用于各型急性白血病及头颈部癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等”，超说明书用药为“治疗系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎”，原理在于具有免疫调节作用。柳氮磺吡啶肠溶片药品说明书适应症为“溃疡性结肠炎、crohn's病、类风湿性关节炎”，超说明书用药为“系统性红斑狼疮”，机制不明。维生素 B6 片用于乳腺腺病时，临床医生的习惯用法为:1 次 10 片(100mg) ，1 日 3次，其原理为:促进脑内多巴胺的生成，从而激动多巴胺受体而减少垂体催乳素的分泌。3. 2 超剂量用药 甲硝唑片药品说明书的用法为:1 日 3次，1 次 2 片。而现在当其用于阴道滴虫病时，很多临床医生开具的用法为:1 次 10 片，1 日 1 次。由于迅速达到治疗浓度而产生比说明书用法更佳的临床效果。3. 3 改变给药频次 左氧氟沙星氯化钠注射液 1 次 0. 2g，1日 3 次，静脉滴注。而药品说明书为 1 次 0. 2g，1 日 2 次，静脉滴注。左氧氟沙星为浓度依耐型抗菌药物，其对致病菌的作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，所以并不需要1 日多次给药。且左氧氟沙星的抗生素后效应(PAE)较长，给药过于频繁，容易导致蓄积中毒，不良反应及细菌耐药性增加。红霉素肠溶片 1 日 2 次，1 次 2 片。而药品说明书为 1 日3 ～ 4 次，1 次 2 片。红霉素为时间依耐型抗菌药物，其抗菌作用与药物峰浓度关系较小，而与细菌接触时间密切相关。如若给药频次不够，则体内血药浓度不足，难以达到预期的抗菌活性，势必疗效下降，并且容易导致细菌耐药。3. 4 改变给药途径 主要有注射用糜蛋白酶雾化用于咽喉肿痛;甘露醇注射液口服用于通便;特布他林注射液雾化用于哮喘;利巴韦林注射液和氨溴索注射液雾化用于呼吸系统感染。甘露醇口服用于通便的主要原因是:可直接进入肠道，提高肠内渗透压，形成高渗环境，使局部组织脱水、软化粪便、润滑肠壁;另一方面能有效的刺激肠蠕动从而促进排便〔7〕。特布他林注射液说明书只有静脉滴注的用法，无雾化给药的说明。特布他林为选择性 β2 受体激动剂，能与支气管平滑肌上的 β2 受体选择性结合，但其选择性指数(即气道平滑肌与心肌作用所需的等强度浓度之比)为 138，而专用于雾化的硫酸·162·Strait Pharmaceutical Journal Vol 29 No. 12 2017沙丁胺醇溶液选择性指数高达 250，较之特布他林，更少发生心血管不良反应，稳定性更好。并且特布他林注射液雾化肺部给药的药动学和药效学参数并不清楚〔8〕。氨溴索注射液说明书用法只有静脉滴注的给药途径，临床将其用于雾化的合理性有待研究，因其含有防腐剂氯苄烷铵，对气道有过敏反应患者可导致支气管收缩，从而增加呼吸困难等不良反应的发生率〔8〕。3. 5 选用溶媒不符 主要有依达拉奉注射液用 5%葡萄糖做溶媒，而药品说明书溶媒是生理盐水。葡萄糖和生理盐水的 pH值不同，随意更改可能会影响到药物的稳定性。还有就是氯化钾注射液用 0. 9%氯化钠、10%葡萄糖或 5%葡萄糖氯化钠做溶媒，而药品说明书溶媒是 5%葡萄糖。临床用药须知提及静脉补钾同时滴注钠盐或高浓度葡萄糖会降低钾的作用，故迅速纠正低钾血症应以 5%葡萄糖稀释。而内科学则建议低钾血症时将氯化钾加入 0. 9%氯化钠中静滴，血钾正常后将氯化钾加入 5%葡萄糖中有助于预防高钾血症和纠正细胞内缺钾〔9〕。这说明临床实际工作复杂，说明书本身就有不完整的地方。4 超说明书用药的主要原因4. 1 药品说明书本身的不完整性 药品上市前由于病例数有限，没有涉及各类人群，且研究时间短、研究目的单一，使得上市后的药品适应症及安全信息存在不完整性。而临床实际治疗时情况会更加复杂，所以临床医生在面对复杂病情时，往往会根据患者的病情、临床诊疗指南或指导原则制定患者的给药方案，因此就出现了超说明书用药的现象。比如，注射用红霉素用作促胃肠蠕动药，说明书上并未提及，但临床用于此类疾病已有多年，且取得满意的效果。4. 2 药品说明书内容更新存在滞后性 由于修改说明书需要诸多程序，所以很多制药企业并不愿意为已上市药品(特别是相对廉价的药品)修改说明书，因此就存在说明书内容更新的明显滞后性。比如维生素 B1 注射液，说明书规定需要做皮试，而事实上并没有临床证据证明维生素 B1 注射液存在过敏现象。只是由于药品本身价格便宜，所以生产厂家并不想耗资去更改说明书，以至于出现超说明书用药的现象越来越普遍。5 规范超说明书用药的对策5. 1 超说明书用药必须有循证医学证据支持 超说明书用药证据等级一般分为 4 个级别〔10〕:①Ⅰ级证据基于多中心随机对照实验或荟萃分析，如中华医学会发布的诊疗规范或指南;②Ⅱa级证据基于单中心随机或非随机对照实验，如专业协会发布的指南;③Ⅱb 级证据基于个别系列案例或专案报道，如专家共识或个别期刊杂志;④Ⅲ级证据无相关资料支持，如个别医师经验用药。Ⅰ级或Ⅱa 级视为合理用药，Ⅱb级和Ⅲ级视为不合理用药。所以临床上超说明书用药必须有可靠的循证医学证据支持才能算是合理用药，这也是对患者生命安全负责和对医务人员自身的保护。本次调查的超说明书用药的药品中，二甲双胍片、黄体酮注射液、沙利度胺片、甲氨蝶呤片、氯化钾注射液属于合理用药，其余为不合理用药。5. 2 出台相关政策，规范用药行为 由于超说明书用药越来越普遍，因此急需出台规范性文件加以管理和约束，才能保障患者的用药安全及降低医疗机构的用药风险，避免引起不必要的医疗纠纷。虽然超说明书用药是出于患者病情的需要，但是一旦给患者造成不良后果，可能临床医生就要面临承担法律责任的风险，因为只有药品说明书的用法才有受到法律的保护。广东省药学会于 2016 年 5 月 3 日印发了《超药品说明书用药目录(2016 年版)》对临床用药起到了规范性和指导性作用，虽然不具有法律效力，但说明行业内部对于合理的超说明书用药是认可的。希望我国政府部门能够尽快出台相关文件，让超说明书用药合法化。参考文献〔1〕许燕玲，陈水钫 . 厦门市中医院超说明书用药分析〔J〕. 海峡药学，2015，27(10) :230.〔2〕郭彩凤，林兰，林善英，等 . 来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征致不孕的临床效果比较〔J〕. 中国医药，2014，9(12) :1084.〔3〕童艳丽，梅清华，林状民，等 . 我院门诊二甲双胍超说明书用药调查分析〔J〕. 中国当代医药，2016，23(1) :159.〔4〕刘夏 . 临床上超说明书用药的分析及对策〔J〕. 药学实践杂志，2014，32(6) :466.〔5〕裘影影，李晶，尹筱莹，等 . 沙利度胺对系统性红斑狼疮患者外周血 T淋巴细胞的免疫调节作用〔J〕. 中华风湿病学杂志，2010，14(3) :158.〔6〕岳阳，李欣 . 氟桂利嗪、普萘洛尔联合氟哌噻吨美利曲辛治疗神经性头痛的疗效观察〔J〕. 临床合理用药，2013，6(4) :6.〔7〕汪晓蓉，洪蝶玟，刘少玲，等 . 口服甘露醇治疗便秘的临床观察〔J〕. 中国基层医药，2009，16(4) :725.〔8〕罗伟华，李加林 . 门、急诊超说明书用药处方分析与对策研究〔J〕. 药学实践杂志，2015，33(2) :185.〔9〕万里燕，魏建英，袁丽萍，等 . 116 例老年住院患者的用药分析和评价〔J〕. 中国临床药理学杂志，2015，31(3) :237.〔10〕黄婧，于西全，陈威，等 . 我院肾病综合征超说明书用药分析〔J〕. 中国药师，2016，19(2) :293.·262·海峡药学 2017 年 第 29 卷 第 12 期

门、急诊超说明书用药的处方分析及对策研究

https://dspace.xmu.edu.cn/bitstream/handle/2288/165984/%e9%97%a8%e3%80%81%e6%80%a5%e8%af%8a%e8%b6%85%e8%af%b4%e6%98%8e%e4%b9%a6%e7%94%a8%e8%8d%af%e7%9a%84%e5%a4%84%e6%96%b9%e5%88%86%e6%9e%90%e5%8f%8a%e5%af%b9%e7%ad%96%e7%a0%94%e7%a9%b6.pdf?sequence=1&isAllowed=y

门、急诊超说明书用药的处方分析及对策研究

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Xiamen University Institutional Repository