羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE）,亦称为妊娠过敏样综合征,是指在分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起的栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征,是产科少见而极其凶险的并发症,严重威胁母婴安全,也是孕产妇死亡的重要原因之一。目前,关于羊水栓塞的案例并不少见,但本例并未构成真正意义的“栓塞”,仅少量羊水入血即引起较为严重的过敏和DIC而导致产妇死亡,此类病例较为少见

丘劲华

于述伟

王斌

程丛林

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６，９０１，３２４　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２０１０，２５（１）：１９－２６［１２］　Ｍａｎｔｉｌａ　ＣＢ，Ｗａｓｓ　ＣＴ，Ｇｏｏｄｒｉｃｈ　ＫＡ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｉｓｋ　ｆｏｒｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｈｉｐ　ｏｒ　ｋｎｅｅ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ：ｔｈｅ　ｒｏｌｅｏｆ　ａｎｅｍｉａ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，２０１１，５１（１）：８２－９１［１３］　黄如训，苏镇培．脑卒中［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：２１８［１４］　郭晓斌，刘苹．老年骨科围手术期患者脑卒中风险控制研究［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２０１３，２８（１０）：９９１－９９２［１５］　吴龙章，黎品基，陈炎．骨科手术并发症的临床分析［Ｊ］．中国医学创新，２０１３，１０（１６）：１１３－１１４［１６］　张京岚，叶清，孙建萍，等．老年人围手术期急性脑卒中危险因素分析［Ｊ］．中华老年医学杂志，２００９，２８（３）：２１３－２１６［１７］　Ｇａｎｄｈｉ　ＧＹ，Ｎｕｔｔａｌ　ＧＡ，Ａｂｅｌ　ＭＤ，ｅｔ　ａｌ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａ－ｔｉｖｅ　ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ　ａｎｄ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｃａｒ－ｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍａｙｏ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒｏｃ，２００５，８０：８６２－８６６［１８］　陈修芬．普外科手术后期并发脑梗死患者的相关危险因素病例对照研究［Ｊ］．现代生物医学进展，２０１４，３２：６３２１－６３２４［１９］　Ｓｏｖｉｅｒｏ　Ｆ，Ｇｅｒａｃｉ　Ａ，Ｔｅｒｍｉｎｅ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．Ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｉｎ　ｏｒ－ｔｈｏｐａｅｄｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ　ａｌｐｈａ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｂｉｏｍｅｄ，２０１０，８１（２）：１２５－１２９［２０］　余江，蒋科，吴思宇，等．骨科老年患者围手术期并发症相关危险因素评估［Ｊ］．第三军医大学学报，２０１３，３５（１１）：１１６０－１１６３［２０１７—０４—０５收稿］（责任编辑　刘利）二胎产妇羊水少量入血死亡１例分析于述伟　丘劲华　王斌＊　程丛林关键词　羊水栓塞；ＤＩＣ；产妇中图分类号　Ｒ７１４．４６＋８　　文献标识码　Ｄ　　文章编号　１００７－９５６４（２０１７）０５－０５５９－０３ＤＯＩ编码　１０．１１７２３／ｍｔｇｙｙｘ　１００７－９５６４　２０１７０５０１３　　羊水栓塞（ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＦＥ），亦称为妊娠过敏样综合征，是指在分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起的栓塞、休克、ＤＩＣ等一系列严重症状的综合征，是产科少见而极其凶险的并发症，严重威胁母婴安全，也是孕产妇死亡的重要原因之一。目前，关于羊水栓塞的案例并不少见，但本例并未构成真正意义的“栓塞”，仅少量羊水入血即引起较为严重的过敏和ＤＩＣ而导致产妇死亡，此类病例较为少见。１　病历报告死者林某，二年前生过一男婴。于２０１６年１２月１１日７时以“停经３９＋４周，下腹痛超过２ｈ”入院，入院诊断：Ｇ４Ｐ１ 孕３９＋４周ＬＯＡ。入院后产程继续，９时５０分宫口开全、胎膜自破，９时５９分娩出一活女婴。胎盘与宫底粘连，人工剥离胎盘，出血约６５０ｍｌ。１０时１５分娩出胎盘及胎膜，探查宫腔无残留，予按摩子宫，缩宫素持续泵入，宫颈裂伤缝合术等治疗。产后１ｈ出血１　７３０ｍｌ。备血６Ｕ，备血浆１０００ｍｌ、冷沉淀１０Ｕ。１１时３０分患者突发烦躁不安，诉胸闷，心电监护示：血压８５／４４ｍｍＨｇ，心率１２８次／ｍｉｎ，血氧饱和度８０％，考虑羊水栓塞，予地塞米松、罂粟碱、阿托品等静脉推注，面罩加压给氧等治疗，输滤白红细胞悬液３Ｕ，输血浆９００ｍｌ。１１时３２分突然意识模糊，呼之不应，面色青紫，心电监·９５５·中国煤炭工业医学杂志２０１７年５月第２０卷第５期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｏａｌ　Ｉｎｄｕｓｔｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２０１７，Ｖｏｌ．２０，Ｎｏ．５作者单位：３６１０２３福建省厦门市，厦门医学院（于述伟、王斌）；厦门大学医学院（丘劲华）；福建正泰司法鉴定中心（程丛林）＊通讯作者护示：心率快速下降成一直线，血压测不出，予心肺复苏，气管插管，深静脉穿刺，肾上腺素静注等治疗，抢救过程共输液３　６３０ｍｌ。１６时心率自主呼吸仍未恢复，宣布死亡。实验室检查：凝血＋ＤＤ＋ＦＤＰ＋３ｐ（１２１１　１２：４３）：Ｄ二聚体２　９８７．００ｎｇ／ｍｌ，纤维蛋白（原）降解产物１４．１０μｇ／ｍｌ；Ｄ－Ｄｉ＋凝血四项（１２１１　１５：１３）：活化凝血酶原时间ＦＡＩＬＥＤ，凝血酶原时间２４．３ｓ，国际标准化比值２．１６，纤维蛋白原０．２０ｇ／Ｌ，凝血活酶时间４９．１０ｓ，Ｄ二聚体ＦＡＩＬＥＤ；血栓弹力试验（１２１１　１５：５０）：纤维蛋白聚合功能２３．４０ｄｅｇ，血小板聚集功能５．００ｍｍ，血块消融比９４．３０％，预计血块消融比９７．１０％。死亡诊断：Ｇ４Ｐ１孕３９＋４周ＬＯＡ顺产，羊水栓塞，心脏骤停，产后出血，ＤＩＣ，胎盘粘连，宫颈裂伤。尸检所见：口唇及四肢甲床轻度发绀。头颈部未见异常。左侧第４、５、６肋，右侧第４、５肋均于锁骨中线处骨折，周围软组织出血，右侧胸腔见５５０ｍｌ血性液体，系心肺复苏所至。心脏各瓣膜及冠状动脉无异常，右心房外膜见３ｃｍ×３ｃｍ片状出血。肺切面淤血状。脾切面呈暗红色、淤血状。宫颈５～７点处裂伤出血，右侧阔韧带及周围后腹膜见２０ｃｍ×１０ｃｍ片状出血。其余脏器未见异常。图１　肺泡壁毛细血管内见透明血栓（ＨＥ×４００）图２　ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ免疫组化染色，子宫肌层静脉内可见阳性角化上皮（ＩＨＣ×４００）图３　肠壁固有层见较多嗜酸性粒细胞浸润（ＨＥ×４００）　　显微镜检验所见：支气管壁可见较多嗜酸性粒细胞浸润，各肺叶小静脉及肺泡腔壁毛细血管扩张淤血，部分肺泡腔内见淡粉染液体，肺泡壁毛细血管和小静脉可见透明血栓（图１）；肺组织血管内未见羊水成份。右心房外膜下及心肌间质片状出血。脾窦弥漫性嗜酸性粒细胞浸润，白髓内可见较多嗜酸性粒细胞浸润。肾间质毛细血管内见透明血栓，小血管扩张淤血。子宫平滑肌纤维肥大，肌层小静脉内见数个角化上皮，经ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ（角蛋白）免疫组化染色，见数个角蛋白阳性的角化上皮（图２）。子宫左侧阔韧带疏松结缔组织见大片出血。小肠固有层和粘膜下层可见较多嗜酸性粒细胞浸润（图３）。其余组织未见明显病变。法医病理诊断：①羊水入血（子宫肌层静脉内角化上皮）。②支气管壁、肠壁、脾嗜酸性粒细胞浸润。③弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）（肺、肾微血栓）。④肺淤血、肺水肿。右心房外膜片状出血。２　讨论ＡＦＥ的发病机制及病理生理改变至今仍不清楚。目前主要倾向于以下几种观点：①过敏反应。有研究认为，ＡＦＥ是羊水中抗原物质刺激产生的一系列由内源性免疫介质介导的过敏反应。羊水中含有的角化上皮、毳毛、胎粪等进入母体血液循环后，促进花生四烯酸代谢产物的产生，促进白三烯、前列腺素及一些细胞因子的合成，使内源性免疫介质释放，产生过敏反应，进而导致过敏性休克的发生。因此羊水栓塞又称为妊娠过敏样综合征［１－２］。②肺动脉栓塞。当大量羊水进入母体血液循环时，羊水中的有形成分进入肺小动脉和毛细血管内，引起血管机械性栓塞和反射性痉挛，进而导致肺动脉高压和右心衰竭。此外，若ＤＩＣ发生，亦可使肺小动脉广泛微血栓形成而导致肺栓塞。因此，人们常把在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、黏液作为诊断标准［３］。③凝血障碍和出血。有８３％的ＡＦＥ临床表现出弥散性血管内凝血症状。Ｕｓｚｙńｓｋｉ等［４］用酶联免疫法证实了羊水中存·０６５· 中国煤炭工业医学杂志２０１７年５月第２０卷第５期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｏａｌ　Ｉｎｄｕｓｔｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２０１７，Ｖｏｌ．２０，Ｎｏ．５在组织因子和其他凝血因子，羊水中含有Ⅻ、Ⅷ、Ⅹ等凝血因子激活物质，可激活内源性凝血系统，促进凝血酶原转变成凝血酶；亦可通过Ⅷ而激活外源性凝血系统，诱发ＤＩＣ。此外，大量凝血酶形成和羊水中的颗粒物质二者共同作用均可促进血小板的聚集，进而形成大量微血栓。同时，血小板大量消耗又可继发性纤溶亢进，加之羊水中成分还具有强大的纤维蛋白溶解活性，导致机体出现凝血功能障碍，引起产后大出血的发生。此外，亦有人提出ＡＦＥ与补体激活和炎性介导相关［５－７］，但尚需要更多的证据支持。本案例中，经组织学检验，死者支气管壁、肠壁和脾见大量嗜酸性粒细胞浸润，证明患者存在严重的过敏反应。死者子宫肌层静脉内可见角化上皮，证明有羊水进入母体的血液循环，符合死者因羊水入血而引起强烈的过敏反应的特征；死者肺、肾毛细血管内见微血栓，结合死者出现产后出血，以及心率快速下降、烦躁不安、血压下降，并迅速出现意识模糊，面色青紫等临床病史，因此，死者系因羊水入血引起严重过敏反应并导致休克和ＤＩＣ发生而死亡。综合分析，本案例提示：①本例死者为经产妇，研究证实，与初产妇比较，经产妇羊水栓塞发生率较高。刘凤洁等［８］对北京市１９９６—２０１０年发生的６７例羊水栓塞死亡病例进行回顾性分析发现，经产妇约占死亡人数的５０．７５％。Ｋｒａｍｅｒ等［９］的研究也指出，产妇多次分娩易致羊水栓塞。产妇每一次分娩，就会对子宫造成一定程度的损伤，其羊水入血的风险就会相应增加。Ｃｌａｒｋ等［１０］用正常羊水注入实验动物血循环中，并未观察到 ＡＦＥ的临床症状，只有含大量胎粪的羊水注入时才出现肺栓塞样病理改变。本案例中，死者仅少量羊水入血即至严重过敏反应，可能与死者为经产妇而引起的二次致敏相关，说明其在生第一胎时已有少量羊水入血但并未造成严重过敏，而二胎时少量羊水入血就造成了严重的过敏反应。因此，本案例进一步证实了刘凤杰等的观点：经产妇较初产妇更易发生羊水栓塞。②当胎盘粘连，行人工剥离胎盘时，若无明显出血及相应指征，应尽量在胎儿娩出后１５ｍｉｎ内等待胎盘自然娩出。不宜过早干预，若急于娩出胎盘而过早行人工剥离，易损伤子宫内膜而增加羊水进入母体血液循环的风险。③医生应规范使用缩宫素，要严格掌握缩宫素使用方法、剂量、适应症和禁忌证；欲用缩宫素时，须由有经验的医生专门守护，根据宫缩情况及时调整缩宫素的浓度和滴速，避免宫缩过强而至羊水入血。３　参考文献　［１］　Ｃｌａｒｋ　ＳＬ．Ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅ－ｃｏｌ，２０１４，１２３（２Ｐｔ１）：３３７－３４８　［２］　Ｂｅｎｓｏｎ　ＭＤ，Ｌｉｎｄｂｅｒｇ　ＲＥ．Ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ａｎａｐｈｙｌａｘｉｓ，ａｎｄ　ｔｒｙｐｔａｓｅ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９６，１７５（３　Ｐｔ　１）：７３７　［３］　Ｃｌａｒｋ　ＳＬ，Ｐａｖｌｏｖａ　Ｚ，Ｇｒｅｅｎｓ　ｐｏｏｎ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌ　ｌｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｃｉｒｃｕ　ｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪ　Ｏｂｓｔ　ｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９８６，１５４：１０４－１０６　［４］　Ｕｓｚｙńｓｋｉ　Ｗ，ｅｋａｎｏｗｓｋａ　Ｅ，Ｕｓｚｙńｓｋｉ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．Ａｃｔｉｖａ－ｔｉｏｎ　ｃｏｎｔａｃｔ　ｓｙｓｔｅｍ（ＡＣＳ）ａｎｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｆａｃｔｏｒ（ＴＦ）ｉｎｈｕｍａｎ　ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ：ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ＡＣＳ　ｃｏｍｐｏ－ｎｅｎｔｓ　ａｎｄ　ＴＦ，ａｎｄ　ｓｏｍｅ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏ－ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．ＴｈｒｏｍｂＲｅｓ，２０１５，１３５（４）：６９９－７０２　［５］　Ｂｅｎｓｏｎ　ＭＤ．Ａ　ｈｙｐｏｔｈｅｓｉｓ　ｒｅｇａｒｄｉｎｇ　ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ　ａｃ－ｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｈｙ－ｐｏｔｈｅｓｅｓ，２００７，６８（５）：１０１９－１０２５　［６］　Ｂｅｎｓｏｎ　ＭＤ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ｏｆ　ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｄｉ－ａｇｎｏｓｉｓ　ｉｎ　ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｄｅｖ　Ｉｍ－ｍｕｎｏｌ，２０１２，２０１２（７）：１－７　［７］　Ｒｏｍｅｒｏ　Ｒ，Ｋａｄａｒ　Ｎ，Ｖａｉｓｂｕｃｈ　Ｅ，ｅｔ　ａｌ．Ｍａｔｅｒｎａｌ　ｄｅａ－ｔｈ　ｆｏｌｏｗｉｎｇ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｃｏｌａｐｓｅ　ａｆｔｅｒ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ：ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｏｒ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｉｎｔｒａｕ－ｔｅｒｉｎｅ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ？［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｐｒｏｄ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２０１０，６４（２）：１１３－１２５　［８］　刘凤洁，沈汝桐，杨惠娟，等．１９９６年至２０１０年北京市羊水栓塞孕产妇死亡分析［Ｊ］．中国妇产科临床杂志，２０１３，１４（３）：２１２－２１４　［９］　Ｋｒａｍｅｒ　ＭＳ，Ｒｏｕｌｅａｕ　Ｊ，Ｌｉｕ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．Ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　ｐｅｒｉ－ｎａｔａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＢＪＯＧ，２０１２，１１９（７）：８７４－８７９［１０］　Ｃｌａｒｋ　ＳＬ．Ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅ－ｃｏｌ，２０１４，１２３（２）：３３７－３４８［２０１７—０４—１５收稿］（责任编辑　栾奕）·１６５·中国煤炭工业医学杂志２０１７年５月第２０卷第５期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｏａｌ　Ｉｎｄｕｓｔｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２０１７，Ｖｏｌ．２０，Ｎｏ．５

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