皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症之一。国外报道其发生率为10%—60%,国内报道51%—71%不等[1],我科1990~1994年施行乳腺癌手术35例,发生皮瓣坏死15例,坏死率43%;1995年以来,改进了操作和处理方法后施行乳腺癌手术38例,未发生皮瓣坏死。报告如下

李智

蔡仲达

陈文娟

Xiamen University Institutional Repository

J S ur g Co ne ep ts Pr a e t2 00 1,V o l 6,N o 6参考文献1.朱锡琪,李玉珠,张延龄,等.乳房外科学.上海:上海医科大学出版社,2 99 5,1 5 1,2 1 4.2.沈镇宙,韩企夏,庄传经,等.双侧乳腺癌 71 例分析.上海医学,1 9 89,1 2 : 2 5 2.3.D o n o v a n A J.B i l a t e r a l b r e a s t e a n e e r.S u r g C l i nN or t h A m,1 9 9 0,7 0 : 1 4 1 1.4.U r b a n J.B il a t e r a l i t y o f e a n e e r o f t h e b r e a s t.B i o-p s y o f t h e o p p o s i t e b r e a s t.C a n e e r,1 96 7,2 0 : 1 8 67.5.林 勤,王丽深,王孝锌,等.双侧原发性乳腺癌的分析,中华肿瘤杂志,19 9 : 21: 4 87.6.薛钟麒,黄信孚,林本跃,等.双侧原发性乳腺癌 64 例临床分析,中华外科杂志,1 9 92,30: 2 84.(2 0 0 1一08一2 8收稿 )乳腺癌术后皮瓣坏死的预防对策蔡仲达 李 智 陈文娟厦门大学医院肿瘤科 (3 6 1 0 0 5 )皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症之一。国外报道其发生率为 10 % 一 60 %,国内报道51 % 一 71 %不等川,我科 1 9 90 一 19 94 年施行乳腺癌手术 35 例,发生皮瓣坏死 15 例,坏死率 43 % ; 1 995 年以来,改进了操作和处理方法后施行乳腺癌手术38 例,未发生皮瓣坏死。报告如下。出,使皮瓣紧贴胸壁,然后引流管接负压瓶。胸骨旁引流管可稍细,一般直径为.0 4一 0.s c m,接负压球。胸部创面均匀放置散开的纱布团,腋窝及锁骨下窝处多置一些,外加多头胸带加压包扎,胸带包扎力量以不限制正常呼吸运动为度。术后 5一 7天引流液每天少于 10 m l时拔除引流管,并加强患肢功能锻炼。l质床资料讨 论1一般资料73例病人中女 72 例,男一例。年龄27 一 76 岁。术中根据病灶位置及大小决定切 口走向及术式。手术切 口:纵梭形切 口 3 4例,横梭形切 口 3 9例。手术方式:乳房改良根治术 47 例,乳房根治术20 例,乳房扩大根治术 6例。术后病理类型:浸润性导管癌 36 例,导管内癌 7例,粘液腺癌 3例,乳腺肉瘤一例,单纯癌2 4例,硬癌一例,髓样癌一例。2.方法19 6年来,改 良了皮瓣分离方法,切 口距离肿瘤边缘4 一 s c m梭形切 开皮肤,皮下注射肾上腺素盐水 ( lm g /2 50 m )l,注意勿将肾上腺素盐水注人真皮层。手术切缘3c m 以内用手术刀分离皮瓣,分离时需正确掌握解剖平面,在皮肤与皮下浅筋膜之间进行,皮瓣厚度掌握在 .0 3一 0.sc m,以皮瓣上覆盖 一 薄层 毛细血管 网为宜,勿使脂肪组织残 留。切缘3 c m 以外用 电刀 剥离皮瓣,术中电刀、电凝大小调节适当,电凝止血以不起火花为度,并尽量缩短单位时间电刀与组织接触的时间。腋淋巴结清扫时,应注意结扎所有的管道,连细小的淋巴管也应结扎。术中彻底止血,尤其在冲洗创面后,对腋静脉周 围肉眼可见的小血管出血应尽量结扎,以防痴壳脱落后出血。标本切除后,用直径为 .0 8一 I c m 剪有 3一 4个侧孔的软硅胶管一根,引流管的一端放置于腋窝的稍下方,注意勿靠近该部位的大血管和神经 ; 另一端 自胸壁创面腋中线的皮瓣上戳孔引出。术后在手术台即用电动吸引器接引流管负压吸引,按压腋窝及锁骨下窝皮瓣,促使窝内积血及积气排张力是皮瓣坏死的重要因素。切 口设计应准确估计皮肤张力是否适度,若张力较大应做好植皮准备。乳腺癌根治术的皮肤切 口设计须遵循以根治为主、保留功能及外形为辅的原则。常用纵斜或横梭形切 口,也有人应用三角形切 口 「2 ]。 我们体会横梭形切 口术野暴露充分,能满意地进行腋窝及锁骨下淋巴结清扫 ;术后无瘫痕挛缩、影响患肩功能之虑 ; 可被乳罩掩盖 ; 外观优于纵切 口,尤其横切 口能明显缓解皮瓣张力,改善皮片血运,减少皮瓣坏死。本组行横切 口 39例,仅发生 2例小面积皮瓣坏死。皮瓣血供是影响乳腺癌术后伤 口愈合的最 主要因素。切缘 3c m 以外的皮瓣靠来 自周围的血供,故不易坏死 ;而切缘 3c m 以内皮瓣主要靠与胸壁紧贴建立新的血运而成活,因此这部分皮瓣血供差,易坏死 13。切 口 3c m 以内薄皮瓣若使用电刀则因灼伤不易建立新血运,导致坏死。本文 2例因直接用电刀游离皮瓣,术后近切 口处皮瓣发生坏死。创面引流与术后皮瓣固定生长的好坏有密切关系。乳腺癌根治术后覆盖创面的游离皮瓣由于 面积大,渗出多,如果引流不畅,将导致皮下积液,增加死腔,阻碍毛细血管新生。浮起的皮瓣常发生坏死。因此,充分有效的皮下负压吸引是防止积液的关键。选择引流管要用弹性较好的硅胶管,引流管太软在负压吸 引时管腔塌陷,难以起到引流作用。观察切 口缝合是否紧密,如因漏气形不成负压,皮瓣则与创面粘贴不紧密,容易导致皮下积液。刘德惠等 14 〕比较采用高负压吸引和低负压吸引两组的胸壁及腋窝引流量无(下转 4 1 3页)外科理论与实践 2 0 0 1年第 6卷第 6期织清除术加局部灌洗引流 ;对无临床症状的无菌坏死需严密观察,不要 急于 穿刺或手术,术前可行E R C P检查,明确囊肿与主胰管的关系。(3 )急性胰腺假性囊肿:囊肿 < 6c m且无症状,不作处理,随访观察 ;若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺 引流术 ;若继发 感染则需行外引流术 ;囊肿 > 6c m,作B 超、C T、M R I检查证实确实无感染坏死组织块者,可作经皮穿刺引流术 ;囊肿经过三个月随访检查仍未见吸收者,可作内引流术,术前可行 E R C P检查,以明确假性囊肿与主胰管的关系。(4 )胰腺脓肿:胰腺及胰外侵犯区经临床及 C T证实确有脓肿形成者,应立即作手术引流。( 5) 肠外瘩:十二指肠或空肠瘩可采用持续双腔管低压负吸引流,有 自愈的可能。结肠痰宜行 近端造瘩,以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造痰还纳。(张圣道 执笔 )参考文献1.中华医学会外科分会胰腺外科学组.第四次全国胰腺外科学术会议摘要汇编,泰安,1 99 :2 1.2.中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标 4.准 (1 9 96年第二次方案 ).中华外科杂志,1 9 97,3 5 : 7 73.3.张圣道,袁祖荣,汤耀卿,等.重症急性胰腺炎诊治规范建议初稿.中华医学会外科学会第七届胰腺外科学术研讨会论文汇编,成都,1 9 98,:9 n.4.张太平,赵玉沛,王 莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要,中华外科杂志,1 99 9,37: 1 4 .9( 2 00 1一08,0 3收稿 )(上接 4 10页 )页明显差别。我们采用持续低负压 (5一 6k P a) 吸引,必要时用电动吸引器间断高负压 (ZOk P a) 吸引,取得 良好效果。8例少量皮下积液经穿刺抽液加压包扎后愈合。乳腺癌根治术后,创面包扎不同于其他外科手术。创面皮瓣上的适当压力不但有助于消灭组织间死腔、防止渗液和血肿,同时还能减轻组织水肿,有利静脉回流和皮瓣成活。腋窝及锁骨下窝处创面垫纱布能使皮瓣与有壁粘贴良好。散开的纱布层具有一定的弹性,不会导致皮瓣过度受压,影响血运。一般应在术后第 2天松开加压包扎,24 小时引流量 < 10 m l后拔除引流管,开始患肢功能锻炼并逐步加强。患肩活动早晚对乳腺癌改良根治术后液体引流量并无明显影响15。术前、术后缺乏营养在一定程度上可促进皮瓣坏死。应鼓励病人加强营养,老年病人及由于化疗引起的食欲低下者,可适当支持治疗。对于术后皮瓣发紫、血供不足的病人,采用静脉滴注低分子右旋糖醉和丹参治疗,可使部分病人的皮瓣得以挽救成活 6l]。参考文献1.马行天,吴毓东.防止乳腺癌术后皮瓣坏死的体会.实用癌症杂志,1 994,9 : 6 4·2.徐天纵,李泉善.三角形切 口在乳腺癌根治术中的应用 :附 1 0例分析.中国实用外科杂志,1 9 94,14 : 3 58.3.胡修全,李国斌.横切 口 乳腺癌根治术 116 例报告.中国衫外科杂志,1 9 98,1 8 : 4 7 8.4.刘德惠,刘洪健.不同负压吸引压力对乳腺癌改良根治术后并发症的影响.河南诊断与治疗杂志,1 9 9,13 : 35.5.J a n s e n R F, v a n一G e e n A N,de一G r o o t H G, e t a l.Im·m e di a t e v e r s u s d e l a y e d s h o u lder e x e r e i s e s a ft e ra x i l l a r y l y m P h n o d e di s s e e t i o n.A m J S u r g,1 99 0,1 60 : 4 8 1.6.任长才,穆罕默德,朱锡琪,等.乳癌切除手术后近期并发症及其防治.上海医学,1 9 94,17: 152.(2 0 00一1 2一1 5收稿 )(中国新药与临床杂志》2 0 0 2年改为月刊经有关方面批准,《中国新药与临床杂志 》从 2 002 年起改为月刊。《中国新药与临床杂志》 (原名《新药与临床》 ),为全国性科技期刊,被确定为全国中文核心期刊 (内科学、药学 ),也是统计源期刊。荣获首届国家期刊奖,第 2届全国、中国科协、上海市优秀科技期刊一等奖。《中国新药与临床杂志》报道国内外新药,着重报道国内新药的临床研究、合并用药、合理用药和 不良反应等。适用于医师、药师、医药教学和科研人员等阅读和参考。20 0 2年起内芯改为胶版纸。欢迎在 n 月份向当地邮局订阅。20 02 年每期定价 .7 80元,全年93 .6 0元。本刊邮发代号: 4一34 70

乳腺癌术后皮瓣坏死的预防对策

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