Iain Whitaker

Cronfa at Swansea University

1/6/2015 Macromastia (large breasts): request for breast reduction | The BMJhttp://www.bmj.com/content/341/bmj.c5408.full.print? 1/5Practice 10­Minute ConsultationMacromastia (large breasts): request for breastreductionBMJ 2010; 341 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c5408 (Published 13 October 2010) Cite this as: BMJ2010;341:c5408K Shokrollahi, specialist registrar in plastic surgery1, I S Whitaker, specialist registrar in plasticsurgery1, S R Manning, clinical education fellow2, D Mannasiev, general practitioner3, L Y Hiew,consultant plastic surgeon1, M A C S Cooper, consultant plastic surgeon1The Welsh Centre for Burns and Plastic Surgery, Morriston Hospital, Morriston, Swansea, UKSandwell District General Hospital, Lyndon, West Bromwich, West Midlands, UKGoodrest Croft Surgery, Yardley Wood, Birmingham, UKCorrespondence to: S R Manning stephen.manning@doctors.org.ukAccepted 9 September 2010A 39 year old woman attends your surgery with a history of “large heavy breasts” since puberty andgeneral unhappiness with her appearance. After taking an appropriate history, you feel that she has lowself esteem, with her macromastia playing an important role. She also describes experiencing back painand neck ache. She wants to find out whether breast reduction surgery will help her.What issues you should coverMacromastia is often described as disproportionately heavy breasts on an otherwise average sizepatient. Women generally seek consultation for breast reduction surgery because of psychologicalreasons, physical reasons, or both. It is important initially to distinguish between two types of patient—the one who believes she has disproportionately large breasts, but hasn’t, and the one who does havemacromastia. The history and physical examination should indicate patients with true macromastia,whereas those who have distorted body appearance would benefit from further psychologicalassessment.Medical or social historyPersonal or family history of breast cancer.Previous breast surgery.Diabetes.History of or high risk of keloid scarring.1231/6/2015 Macromastia (large breasts): request for breast reduction | The BMJhttp://www.bmj.com/content/341/bmj.c5408.full.print? 2/5Smoking.Body mass index and stability of weight (however, history of past significant weight changes mightbe more appropriate).Drugs such as anticoagulant or antiplatelet agents.Future wishes and intentions relating family size and to breast feeding.Physical examinationPhysical examination should include inspection and palpation. We recommend a chaperone for alldoctors of either sex, but a chaperone essential for male doctors.Inspection: look for bra strap marks, intertrigo, ulceration, breast ptosis, and asymmetry.Palpation: oncological examination including axilla.Other factors to include in the physical examination are:Height and weight or BMI.Mammography. Patients should have routine mammography if they are within the screening agegroup (national breast screening programme in the United Kingdom stipulates screening every 3years for women aged 50­70).Breast size should also be assessed. Surprisingly, a simple, consistent, accurate, and widely acceptedmeasure of breast size remains elusive. Bra size is a particularly inaccurate method of assessing breastvolume. However, although there is no absolute measurement that will diagnose macromastia, thepatient’s bra size will often be out of proportion to her frame. Further assessment of breast size is bestundertaken by a plastic surgeon, taking in other important factors such as the droopiness (degree ofptosis) and other factors related to suitability for surgery.Physical issuesIs the patient suffering from upper back, neck, shoulder, or bra strap pain? For patientscomplaining of neck or back pain, it is important to exclude other causative pathology for theirsymptoms.Is her body posture being affected, or does she tend to lean forwards because of the weight ofher breasts?Is she experiencing skin problems such as irritant dermatitis (intertrigo) or fungal infections?Is the size of her breasts causing difficulty sleeping?Is finding suitable clothing a problem?Psychological issuesDoes the patient have generally low self esteem, or, in severe cases, depression?Is she generally unhappy with her body image, or is she focusing on her breasts?1/6/2015 Macromastia (large breasts): request for breast reduction | The BMJhttp://www.bmj.com/content/341/bmj.c5408.full.print? 3/5Is her breast size affecting her ability to do her work, or engage in normal social activities?Does the size of her breasts attract unwanted attention or comment?What you should doGiven that women have various body shapes and sizes and that rules regarding insurance coveragevary from region to region, no universally accepted definition of macromastia that requires surgeryexists. However, positive responses to any of the questions relating to physical issues are features ofpatients who are likely to benefit from breast reduction surgery. Referral to a psychologist with a specialinterest in body dysmorphism would be beneficial for women who have distorted body appearance.Give advice on conservative treatmentAdvise on correct bra fitting. A study of 103 women presenting for breast reduction surgery foundthat 102 wore the incorrect size bra and thus were receiving less support than required.1Consider weight loss where appropriate.It is of note that several studies have shown that conservative measures such as weight loss, physicaltherapy, and special brassieres, when used alone, do not provide effective permanent relief ofsymptoms.2 3Refer to a plastic surgeonOnce you have referred a patient, the relevant health authority will assess the application and, ifsuccessful, the patient will get an appointment with a plastic surgeon. Women with body mass index ofmore than 25 may be refused surgery purely on weight grounds. This ruling varies between trusts,however, and there is no strong evidence base to suggest it is contraindicated in the slight tomoderately overweight.4 5 Other contraindications to surgery are undiagnosed breast lumps orirregular mammograms. Relative contraindications are severe obesity, wound healing problems,diabetes, smoking, and thrombophilias.Breast reduction surgery is a very successful procedure, and empirical evidence shows that itproduces substantial change in patients’ physical, social, and psychological function.2 3Surgical treatment is generally breast reduction surgery; liposuction is rarely indicated.Several approaches to surgery are used according to the surgeon’s preference and technicalissues regarding the size and shape of the patient’s breasts. Each technique results in differentscars (fig 1⇓).Skin, fat, and glandular tissue are excised and the breasts are then reshaped. The nipples arerepositioned higher than previously.Surgery typically lasts at least two hours.Fig 1 Three common patterns of scarring after breast reduction surgery1/6/2015 Macromastia (large breasts): request for breast reduction | The BMJhttp://www.bmj.com/content/341/bmj.c5408.full.print? 4/5There are a number of potential complications of surgery that patients should be aware of (box).Nevertheless, most complications are minor and the vast majority of patients are very happy with theresults.Risks of breast reduction surgeryThe usual risks of surgery under general anaesthetic apply, including deep vein thrombosisand pulmonary embolism.All patients will have scars (fig 1), and the eventual scar quality will depend on the patient’sskin type and genetic constitution.Hypertrophic and keloid scars are unpredictable and occur in up to 5% of patients. Otherproblems with delayed wound healing along the suture line are occasionally encountered.Nipple sensation can be significantly altered after surgery. More often there is sensory loss,but very uncomfortable hypersensitivity can be encountered. Surgical design maintains thenipple blood supply on a pedicle of breast tissue, but sometimes this is insufficient tomaintain viability and nipple loss, most commonly partial necrosis, can occur.It should be assumed that the patient will be unable to breast feed after surgery. Those thatcan breast feed after breast reduction usually need to supplement feeds.Patients must bear in mind that “size on demand” is not possible, and even the mostexperienced of surgeons will not be able to guarantee a specific cup size.Some asymmetry must be expected, although most patients have a degree of breastasymmetry preoperatively.Patients must assume they will be unable to drive for some weeks after surgery, especially inrelation to seatbelt usage because the seat belt diagonal strap might cross the breastmaking it painful. Also, movements to steer the car involve pectoralis major moving beneaththe breast and might be uncomfortable.Useful readingBritish Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS)—www.bapras.org.uk1/6/2015 Macromastia (large breasts): request for breast reduction | The BMJhttp://www.bmj.com/content/341/bmj.c5408.full.print? 5/5Dafydd H, Juma A, Meyers P, Shokrollahi K. The contribution of breast and abdominal pannus weight tobody mass index: implications for rationing of reduction mammaplasty and abdominoplasty. Ann PlastSurg 2009;62:244­5. doi:10.1097/SAP.0b013e31817fe502Dafydda H, Roehlb KR, Phillip LG, Danceya A, Pearta F, Shokrollahi K. Redefining gigantomastia. JPlast Reconstr Aesthet Surg 2010; published online 8 June. doi:10.1016/j.bjps.2010.04.043NotesCite this as: BMJ 2010;341:c5408FootnotesThis is part of a series of occasional articles on common problems in primary care. The BMJwelcomes contributions from GPsCompeting interests: All authors have completed the Unified Competing Interest form atwww.icmje.org/coi_disclosure.pdf (available on request from the corresponding author) anddeclare: no support from any organisation for the submitted work; no financial relationships withany organisations that might have an interest in the submitted work in the previous 3 years; noother relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed.References1.  Greenbaum AR, Heslop T, Morris J, Dunn KW. An investigation of the suitability of bra fit in women referredfor reduction mammaplasty. Br J Plast Surg2003;56:230­6.2.  Klassen A, Goodacre T. Re: Breast Reduction Outcome Study. Ann Plast Surg2000;45:676­7.3.  Klassen A, Jenkinson C, Fitzpatrick R, Goodacre T. Patients’ health related quality of life before and afteraesthetic surgery. Br J Plast Surg1996;49:433­8.4.  Klassen A, Fitzpatrick R, Jenkinson C, Goodacre T. Should breast reduction surgery be rationed? Acomparison of the health status of patients before and after treatment: postal questionnaire survey.BMJ1996;313:454­7.5.  Dafydd H, Juma A, Meyers P, Shokrollahi K. The contribution of breast and abdominal pannus weight to bodymass index: implications for rationing of reduction mammaplasty and abdominoplasty. Ann PlastSurg2009;62:244­5.

Macromastia (large breasts): request for breast reduction

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Cronfa at Swansea University