The rarity of this entity and the exuberance of these cases of white piedra, associated with the complete documentation (including species identification) motivated this report. Mother and daughter presenting asymptomatic tiny white-yellowish nodules, around 1 to 2 mm in diameter, on the hair shaft, for about 6 months. The hot and humid weather and the habit of using conditioning creams may have been determining factors of the infection. Analysis of the hair strands under an optical microscope, culture and microculture and mass spectrometry (MALDI-TOF/MS) concluded the diagnosis of white piedra by Trichosporon ovoides. It resolved with a short haircut associated with ketoconazole 2% shampoo.A raridade desta entidade e a exuberância destes casos de piedra branca, associada à documentação completa (incluindo a identificação da espécie) motivaram este relato. Mãe e filha apresentando nódulos diminutos, em torno de 1 a 2 mmde diâmetro, coloração branco-amarelada na haste dos cabelos, há cerca de 6 meses. Assintomáticas. O clima quente e húmido e o hábito do uso de cremes recondicionadores podem ter sido fatores determinantes da infecção. A análise dos fios ao microscópio óptico, a cultura e o microcultivo e a espectrometria de massas (MALDI-TOF/MS) concluíram o diagnóstico de piedra branca por Trichosporon ovoides. O tratamento de escolha foi o corte dos cabelos associado a champô de cetoconazol 2%

Bueri, Margareth Neila Prats

Ferreira, Flávia Regina

Pereira, Marina Thereza Fogo

Pollo, Talita

Portuguese

Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology

157Caso ClínicoRevista SPDV 77(2) 2019; Piedra branca por Trichosporon ovóides; Flávia R Ferreira, Talita Pollo, Marina Thereza F Pereira, Margareth N P Bueri.Piedra Branca por Trichosporon ovoides no Sudeste do Brasil: Relato e Breve Revisão da Literatura     Flávia Regina Ferreira1, Talita Pollo2, Marina Thereza Fogo Pereira3, Margareth Neila Prats Bueri41Mestre e Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM, Professora Assistente III da disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté / Médica do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - HUT/UNITAU, Taubaté-SP, Brasil2Médica, Especializanda do 3º ano de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté, HUT/UNITAU, Taubaté-SP, Brasil3Médica, Especializanda do 1º ano de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - HUT/UNITAU, Taubaté-SP, Brasil4Bióloga, Laboratório MIL, Taubaté-SP, BrasilRESUMO – A raridade desta entidade e a exuberância destes casos de piedra branca, associada à documentação completa (incluindo a identificação da espécie) motivaram este relato. Mãe e filha apresentando nódulos diminutos, em torno de 1 a 2 mmde diâmetro, coloração branco-amarelada na haste dos cabelos, há cerca de 6 meses. Assintomáticas. O clima quente e húmido e o hábito do uso de cremes recondicionadores podem ter sido fatores determinantes da infecção. A análise dos fios ao microscópio óptico, a cultura e o microcultivo e a espectrometria de massas (MALDI-TOF/MS) concluíram o diagnóstico de pie-dra branca por Trichosporon ovoides. O tratamento de escolha foi o corte dos cabelos associado a champô de cetoconazol 2%.PALAVRAS-CHAVE – Brasil; Cetoconazol/uso terapêutico; Dermatoses do Couro Cabeludo; Piedra/diagnóstico; Trichosporon.White Piedra by Trichosporon ovoides in Southeastern Brazil: Report and Brief Literature Review ABSTRACT – The rarity of this entity and the exuberance of these cases of white piedra, associated with the complete documen-tation (including species identification) motivated this report. Mother and daughter presenting asymptomatic tiny white-yellowish nodules, around 1 to 2 mm in diameter, on the hair shaft, for about 6 months. The hot and humid weather and the habit of using conditioning creams may have been determining factors of the infection. Analysis of the hair strands under an optical microscope, culture and microculture and mass spectrometry (MALDI-TOF/MS) concluded the diagnosis of white piedra by Trichosporon ovoi-des. It resolved with a short haircut associated with ketoconazole 2% shampoo.  KEYWORDS – Brazil; Piedra/diagnosis; Ketoconazole/therapeutic use; Scalp Dermatoses; Trichosporon. Correspondência: Flávia Regina FerreiraRua Paraguai, 59 – Jardim das NaçõesTaubaté-SP, Brasil - CEP: 12030-240E-mail: dermagica@uol.com.brDOI: https://dx.doi.org/10.29021/spdv.77.2.1038 Recebido/Received17 Janeiro/January 2019Aceite/Accepted17 Abril/April 2019INTRODUÇÃOA piedra branca (PB) é uma infecção fúngica crónica, rara e assintomática da cutícula do pelo, descrita originalmente por Beigel em 1865.1-6 O agente etiológico foi inicialmen-te descrito como Sclerotium beigellii e depois substituído por Trichosporon beigelii.1 O género Trichosporon encontra-se sob constante revisão, sendo atualmente formado por 51 es-pécies, das quais 16 estão envolvidas em quadros clínicos. São 6 as espécies de maior relevância: T. asahii, T. asteroi-des, T. cutaneum (sinónimo de T. beigelii), T. mucoides, T. inkin e T. ovoides.2,3,5 As duas últimas espécies são comumente envolvidas em casos de PB, variante genital e do couro cabe-ludo, respectivamente, e as demais espécies são responsáveis por otomicoses, ceratite micótica, pneumonites, endocardite, encefalite, hepatite, peritonites, envolvimento renal e infec-ções disseminadas, sendo que nesses casos estas infecções são denominadas de tricosporonoses.2,3,6A PB é encontrada em regiões de clima temperado e tro-pical afetando ambos os sexos e todos os grupos etários.2,7 O modo de transmissão ainda não é bem conhecido, porém dentre os fatores predisponentes estão o calor, humidade, imunossupressão, antibióticos e procedimentos invasivos. 158Caso ClínicoAlguns autores consideram como fonte provável de trans-missão animais domésticos e a via sexual.4Clinicamente caracteriza-se pela presença de nódulos firmes e irregulares de coloração esbranquiçada a acasta-nhada, assintomáticos, comprometendo a haste de pelos das áreas genitais, das axilas, barba e bigode, menos fre-quentemente do couro cabeludo, cílios e sobrancelhas. Não há alteração no folículo piloso, mas podem encontrar-se lesões eritemato-descamativas na pele subjacente.2 Entre os diagnósticos diferenciais encontram-se a piedra preta, que apresenta nódulo endurecido e aderente ao fio do cabelo, a pediculose, a tricomicose axilar e anormalida-des da haste do cabelo, como a tricorrexis nodosa, monile-trix e tricoptilose.3,8 Quando há comprometimento da área subjacente podemos acrescentar aos diagnósticos diferen-ciais as dermatofitoses, as candidíases e o eritrasma.2O diagnóstico laboratorial é realizado através da análi-se dos pelos afetados ao microscópio óptico, utilizando-se hidróxido de potássio de 10% a 40% em solução aquosa, em que se observam elementos micelianos (artroconídios e blastoconídios, binômio que caracteriza o género Trichos-poron) em forma de nódulos dispostos perpendicularmente à superfície dos pelos.2,4 A cultura em meio de ágar Sa-bouraud sem actidiona à temperatura ambiente, demons-tra o crescimento moderado de colônia branco-amarelada, pregueada e com aparência de cera, posteriormente ad-quirindo coloração acinzentada. O microcultivo da colônia mostra hifas hialinas, artroconídios e blastoconídios.2,9 O género Trichosporon não fermenta carbohidratos, mas as-simila glicose, galactose, sacarose, maltose, trealose (pro-vavelmente) e lactose, além de ser urease-positivo.9 Para a identificação das espécies são utilizados critérios morfo-lógicos, provas bioquímicas, de aglutinação de antígeno, técnicas analíticas (espectrometria de massas) e técnicas moleculares.3O tratamento de escolha da PB é cortar os pelos afe-tados e, devido à recorrência frequente, são indicados antifúngicos tópicos, como imidazóis, ciclopiroxolamina e piritionato de zinco.1-5,7,9CASO CLÍNICOMulher de 29 anos, fototipo III, residente na cidade de Taubaté-SP com queixa de pontos brancos nos cabelos há aproximadamente 6 meses. Acompanhava-a a filha de 7 anos com quadro semelhante. Ao exame dermatológico de ambas, observavam-se nódulos diminutos, em torno de 1 a 2 mm de diâmetro, coloração branco-amarelada, aderentes à haste dos fios de cabelo do couro cabeludo, assintomá-ticos e sem alterações no folículo piloso e pele subjacente. Para melhor visualização das lesões foi realizada dermatos-copia dos cabelos (Fig. 1). A análise dos fios afetados à microscopia óptica da criança e da mãe permitiu a visualização de nódulos bran-co-amarelados, macios, aderentes à haste capilar e dispos-tos ao redor desta sem a alterar, de modo perpendicular, corroborando a hipótese clínica de PB (Fig. 2).A cultura dos pelos em meio ágar Sabouraud demostrou macroscopicamente o crescimento de colónia levedurifor-me, de cor branco-amarelada, pregueada, com aparência de cera (Fig. 3) e o microcultivo evidenciou hifas septadas, blastoconídios e artroconídios característicos do género Trichosporon spp. (Fig. 4). A identificação taxonómica da espécie foi realizada através de espectrometria de massa (MALDI-TOF/ MS) identificando o Trichosporon ovoides na haste dos cabelos de mãe e filha. O tratamento proposto foi o corte dos cabelos e a utili-zação de champô de cetoconazol durante 30 dias.Figura 1 - Dermatoscopia dos fios de cabelos.Revista SPDV 77(2) 2019; Piedra branca por Trichosporon ovóides; Flávia R Ferreira, Talita Pollo, Marina Thereza F Pereira, Margareth N P Bueri.Figura 2 - Microscopia óptica: nódulos branco-amarelados, macios, aderidos à haste capilar sem a alterar, de modo perpendicular.159Caso ClínicoDISCUSSÃOA PB é uma infecção fúngica rara, ocasionada por espé-cies de leveduras do género Trichosporon, tendo sido relata-da na América do Sul, América do Norte, Sul da Ásia, Médio Oriente, Europa, Japão e Austrália.  No Brasil há referência de casos na Paraíba, Rio de Janeiro, São Paulo, Belém e Espírito Santo. A maioria dos casos brasileiros de PB locali-zam-se nas áreas genitais e lesões no couro cabeludo foram relatadas no Rio de Janeiro, Paraíba e São Paulo.2,3O género Trichosporon foi considerado inicialmente como representado por uma única espécie (T. beigelli), sendo atri-buída a esta várias denominações.3 Baseado em análises mo-leculares do rDNA, Guého et al (1992) propuseram que o género Trichosporon fosse formado por espécies distintas.10O T. cutaneum (T. beigelli) é uma levedura saprofítica e tem como habitat natural solos, águas e vegetais, mas já foi encontrado também em macacos e cavalos.1,4,11 No ser humano pode fazer parte do microbioma normal da pele, unha, mucosa oral e na região genital, onde pode ser causa de PB genital em homens jovens e também ser observado em sinergismo com a bactéria Coryneform, participante da flora normal dessa região.3,7,8O T. ovoides causa a PB do couro cabeludo, o qual rara-mente é acometido, enquanto o T. inkin é amplamente detec-tado na piedra púbica. O T. asteroides é isolado com menor frequência em lesões superficiais e, na maioria das vezes, é provavelmente contaminante.11 O T. asahii e o T. mucoi-des são fungos patogénicos sistémicos, encontrando-se es-pecialmente associados a situações de imunossupressão. A tricosporonose sistémica pode levar a febre, pneumonites, endocardite, celulite, glomerulonefrite, endoftalmite, abs-cesso cerebral, otomicose, onicomicose e infecções disse-minadas.3,4,11Dessa forma, a identificação das espécies torna-se um aspecto importante. A correta caracterização dessas levedu-ras também é importante para seleção do tratamento an-tifúngico, tendo em vista que isolados de T. asahii podem apresentar uma resistência maior a anfotericina B quando comparado aos triazóis. Todavia, as demais espécies do gé-nero são mais resistentes aos triazóis.3,12 Ressaltamos a escassez de literatura sobre a identifica-ção de espécies. A identificação de leveduras por métodos clássicos é demorada e por vezes inconclusiva. Técnicas de biologia molecular têm sido empregadas e, métodos analíticos, como a espectrometria de massas (MALDI-TOF/MS), têm-se mostrado promissores para a identificação e classificação de microrganismos (entre eles leveduras artro-conidiadas, incluindo espécies de Trichosporon) por sua ra-pidez e precisão.13-15De ocorrência preferencialmente tropical, a infecção e a manutenção desta tricopatia possivelmente está relacionada ao hábito do uso de produtos oleosos que, aliados às condi-ções ambientais, como clima quente e húmido, favoreçam o desenvolvimento da doença, fatores estes referidos e obser-vados nas pacientes deste estudo. Também foi sugerido que fatores individuais de cada indivíduo (cabelos étnicos, com-primento médio ou longo dos fios, entre outros), o contato com materiais contaminados / água estagnada e animais infectados podem transmitir esta condição clínica. Ainda, fa-tores relacionados com a sudorese excessiva, hábitos como prender os cabelos molhados ou húmidos, o uso de cremes e condições de base do indivíduo (imunodeficiências) estão intimamente ligados ao desenvolvimento desta tricopa-tia.2-4,11 O padrão socioeconômico e a associação com falta de higiene pessoal na PB são controversos na literatura.2 Revista SPDV 77(2) 2019; Piedra branca por Trichosporon ovóides; Flávia R Ferreira, Talita Pollo, Marina Thereza F Pereira, Margareth N P Bueri.Figura 3 - Cultura em ágar Sabouraud: colônia leveduriforme, de cor branco-amarelada, pregueada, com aparência de cera.Figura 4 - Microcultivo: hifas septadas, blastoconídios e artroconídios característicos do genero Trichosporon spp.160Caso ClínicoApesar da ocorrência em ambos os sexos, existe um aparente predomínio no sexo feminino, conforme os acha-dos de Pontes et al e Diniz e Souza Filho, concordando com o observado neste relato.2,8O tratamento recomendado é cortar os cabelos e utilizar champôs à base de piritionato de zinco a 2% ou cetocona-zol a 2% durante 30 dias, sendo observado no final desse tempo regressão das lesões.1-5,7,9 Agentes sistémicos relata-dos incluem cetoconazol, itraconazol, fluconazol, voricona-zol, posaconazol e anfotericina B, mas são mais utilizados nas tricosporonoses sistêmicas.4,5,12Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir con-flitos de interesse. Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado por nenhum subsídio ou bolsa. Confidencialidade dos dados: Os autores declaram ter segui-do os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica-ção dos dados de doentes.Direito a privacidade e consentimento escrito: Os autores declaram que pediram consentimento para usar as imagens no artigo.Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare. Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship. Confidentiality of data: The authors declare that they have followed the protocols of their work center on the publication of data from patients.Privacy policy and informed consent: The authors declare that have the written informed consent for the use of patient`s pho-tos in this article.Proveniência e revisão por pares: Não comissionado; revisão externa por paresProvenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed REFERÊNCIAS1. 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Piedra Branca por Trichosporon ovoides no Sudeste do Brasil: Relato e Breve Revisão da Literatura

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