A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução crónica, causada pelo Mycobacterium leprae. Seu curso crónico pode ser interrompido por episódios reacionais agudos ou subagudos. O fenómeno de Lúcio é uma reação imunológica vasculítica que ocorre em doentes com lepra lepromatosa. Surge com máculas purpúricas que evoluem com necrose e ulceração, de forma ascendente, deixando cicatriz atrófica. Os autores descrevem o caso de um paciente de 73 anos, sexo masculino, com lesões ulceronecróticas em membros inferiores e exposição tendinosa em calcâneo. Com base em dados clínico-laboratoriais e exame dermatológico, confirmado diagnóstico de lepra lepromatosa com vasculite do tipo fenómeno de Lúcio. Evoluiu com boa resposta ao esquema alternativo de tratamento com poliquimioterapia multibacilar.Leprosy is an infectious disease of chronic evolution caused by Mycobacterium leprae. Its chronic course can be interrupted by acute or subacute reactional episodes. Lucius phenomenon is a vasculitic immune reaction that occurs in patients with lepromatous leprosy. It appears with purpuric macules that progress to ascending necrosis and ulceration and heal with an atrophic scar. The authors describe the case of a 73-year-old male patient with ulceronecrotic lesions in the lower limbs and tendinous calcaneal exposure. Clinical-laboratory data and dermatological examination confirmed the diagnosis of lepromatous leprosy with vasculitis of the Lucius-like type. It progressed with a good response to the alternative treatment with multibacillary multidrug therapy

Antonio, João Roberto

Araujo Dantas, Camila

Barcelos e Silva, Lorena

Cordeiro Soubhia, Rosa Maria

Figueiredo Gatti, Rafael

Marçal Machado, Thalita

Medeiros Prohmann, Caroline

Portuguese

Leprosy is an infectious disease of chronic evolution caused by Mycobacterium leprae. Its chronic course can be interrupted by acute or subacute reactional episodes. Lucius phenomenon is a vasculitic immune reaction that occurs in patients with lepromatous leprosy. It appears with purpuric macules that progress to ascending necrosis and ulceration and heal with an atrophic scar. The authors describe the case of a 73-year-old male patient with ulceronecrotic lesions in the lower limbs and tendinous calcaneal exposure. Clinical-laboratory data and dermatological examination confirmed the diagnosis of lepromatous leprosy with vasculitis of the Lucius-like type. It progressed with a good response to the alternative treatment with multibacillary multidrug therapy.A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução crónica, causada pelo Mycobacterium leprae. Seu curso crónico pode ser interrompido por episódios reacionais agudos ou subagudos. O fenómeno de Lúcio é uma reação imunológica vasculítica que ocorre em doentes com lepra lepromatosa. Surge com máculas purpúricas que evoluem com necrose e ulceração, de forma ascendente, deixando cicatriz atrófica. Os autores descrevem o caso de um paciente de 73 anos, sexo masculino, com lesões ulceronecróticas em membros inferiores e exposição tendinosa em calcâneo. Com base em dados clínico-laboratoriais e exame dermatológico, confirmado diagnóstico de lepra lepromatosa com vasculite do tipo fenómeno de Lúcio. Evoluiu com boa resposta ao esquema alternativo de tratamento com poliquimioterapia multibacilar

Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology

185Caso ClínicoRevista SPDV 76(2) 2018; Fenómeno de Lúcio – resposta com tratamento alternativo; Camila Araujo Dantas, Caroline Medeiros Prohmann, Lorena Barcelos e Silva e cols.Fenómeno de Lúcio: Resposta ao Tratamento Alternativo com Poliquimioterapia Multibacilar    Camila Araujo Dantas1, Caroline Medeiros Prohmann1, Lorena Barcelos e Silva1, Rafael Figueiredo Gatti1, Thalita Marçal Machado2, Rosa Maria Cordeiro Soubhia3, João Roberto Antonio41Residente em Dermatologia/Resident of Dermatology, Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, Brasil2Dermatologista/Dermatologist pela Faculdade Estadual deMedicina de São José do Rio Preto (FAMERP), membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)3Professora e chefe do Ambulatório de Hanseníase do serviço de Dermatologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto – FAMERP, Brasil4Dermatologista/Dermatologist, Membro da SBD e Chefe do Ambulatório de Dermatologia e Professor Emérito da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, Brasil RESUMO – A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução crónica, causada pelo Mycobacterium leprae. Seu curso crónico pode ser interrompido por episódios reacionais agudos ou subagudos. O fenómeno de Lúcio é uma reação imunológica vasculítica que ocorre em doentes com lepra lepromatosa. Surge com máculas purpúricas que evoluem com ne-crose e ulceração, de forma ascendente, deixando cicatriz atrófica. Os autores descrevem o caso de um paciente de 73 anos, sexo masculino, com lesões ulceronecróticas em membros inferiores e exposição tendinosa em calcâneo. Com base em dados clínico-laboratoriais e exame dermatológico, confirmado diagnóstico de lepra lepromatosa com vasculite do tipo fenómeno de Lúcio. Evoluiu com boa resposta ao esquema alternativo de tratamento com poliquimioterapia multibacilar.PALAVRAS-CHAVE – Lepra Lepromatosa; Mycobacterium leprae; Quimioterapia Combinada.Lucio's Phenomenon: Response to Alternative Treatment with Multibacilar Polychemotherapy ABSTRACT – Leprosy is an infectious disease of chronic evolution caused by Mycobacterium leprae. Its chronic course can be in-terrupted by acute or subacute reactional episodes. Lucius phenomenon is a vasculitic immune reaction that occurs in patients with lepromatous leprosy. It appears with purpuric macules that progress to ascending necrosis and ulceration and heal with an atrophic scar. The authors describe the case of a 73-year-old male patient with ulceronecrotic lesions in the lower limbs and tendinous calca-neal exposure. Clinical-laboratory data and dermatological examination confirmed the diagnosis of lepromatous leprosy with vas-culitis of the Lucius-like type. It progressed with a good response to the alternative treatment with multibacillary multidrug therapy. KEYWORDS – Drug Therapy, Combination; Leprosy, Lepromatous; Mycobacterium leprae.Correspondência: Camila Araujo DantasRua Abdo Muanis, 1001 Bloco 1 Apto 93São José do Rio Preto – São Paulo. CEP: 15090-140E-mail: milladantas@hotmail.com DOI: https://dx.doi.org/10.29021/spdv.76.2.804 Recebido/Received14 Setembro/September 2017 Aceite/Accepted09 Janeiro/January 2018INTRODUÇÃOA hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolu-ção crónica, causada pelo Mycobacterium leprae - um ba-cilo álcool-ácido resistente de alta infecciosidade e baixa patogenicidade, descrito pelo médico norueguês Gerard H. Armauer Hansen em 1873.1 Atualmente é aceite que a sua transmissão ocorre através do contato com indivíduos doentes, principalmente por microorganismos eliminados pelas mucosas nasal e oral. De acordo com dados divulgados recentemente pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Índia, Brasil e Indonésia notificam mais de 10 000 novos pa-cientes anualmente, representando 81% dos pacientes recém--diagnosticados e notificados no mundo. Países com poucos casos, incluindo países Europeus, devem manter serviços de 186Caso Clínicovigilância e referência, sobretudo devido à migração de paí-ses onde a hanseníase é endêmica.2 A doença é caracterizada por manifestações da pele e do sistema nervoso periférico, mas outros órgãos também podem ser afetados, como o sistema reticuloendotelial, tes-tículos e medula óssea. De acordo com a classificação de Madri, são quatro as formas clínicas: indeterminada, tu-berculóide, lepromatosa e borderline.3 Recentemente foi descrita outra espécie de micobactéria (agente FJ924 ou Mycobacterium lepromatosis), geneticamente distinta do My-cobacterium leprae como agente causal da hanseníase le-promatosa difusa em indivíduos procedentes do México que desenvolveram fenómeno de Lúcio fatal. Esta observação não foi confirmada de forma independente em outros es-tudos e o significado clínico (em magnitude e distribuição) do M. lepromatosis como agente causador da hanseníase lepromatosa difusa (hanseníase de Lúcio) permanece incerto e até mesmo questionado.4 A evolução para cura ou para cada espectro clínico da doença depende do estado imunológico do paciente, ava-liado pela reação cutânea de Mitsuda. Esta constitui um pa-râmetro imunológico para avaliar a resposta tardia a uma sequência de eventos que se seguem à fagocitose dos bacilos contidos na suspensão, pelos histiócitos.  Através deste, é pos-sível avaliar a resposta imune celular nos indivíduos, resposta esta intimamente relacionada com a progressão e manifesta-ção clínica da doença.5 O curso crónico da hanseníase pode ser interrompido por alterações agudas no balanço imunológico entre hospedei-ro e o bacilo, denominadas “reações ou estados reacionais”. As reações do tipo 1 são mediadas por imunidade celular e podem ser de melhoria – reação reversa ou up grading reaction, que ocorre nos pacientes que iniciaram tratamen-to – ou de agravamento – down grading reaction, ocorren-do nos doentes virgens de tratamento. As reações do tipo 2 são mediadas por imunocomplexos e produção de citocinas e ocorrem nas formas lepromatosa e borderline. O fenómeno de Lúcio é considerado uma variante da reação tipo 2,5 mas alguns autores preferem classificá-lo como um terceiro tipo de reação, caracterizada por necrose de arteríolas.3,5,7 O fenómeno de Lúcio ou eritema necrosante é uma mani-festação reacional grave relativamente rara no Brasil, compa-rado com os casos relatados no México e América Central,7-11 e que ocorre nos portadores de hanseníase lepromatosa forma difusa.7,8,11 É uma vasculite aguda, caracterizada por necrose das arteríolas e endotélio altamente parasitado por bacilos íntegros. Clinicamente, apresenta-se com lesões pur-púricas que evoluem com necrose e ulceração.12-16 Afetam ge-ralmente os membros inferiores de forma ascendente, menos comumente os membros superiores e glúteos, raramente a face, e evoluem com cicatrização atrófica.7 O tratamento é específico para hanseníase,17 embora alguns autores defen-dam o uso concomitante de corticoide sistêmico/talidomida por se tratar de uma forma reacional.5 CASO CLÍNICODoente do sexo masculino, 73 anos, caucasiano, casado, aposentado, natural de Bálsamo, procedente de São José do Rio Preto. Relatava desde há um ano perda de 10 kg e “feri-das nas pernas”, com eliminação de secreção de odor fétido, sanguinolenta.  De antecedentes pessoais, referiu tabagismo por 30 anos e negava etilismo. À admissão, encontrava-se em regular estado geral, com sinais vitais estáveis e apirético. Ao exame dermatológico tinha fácies infiltrada com madarose distal de sobrancelhas, perda de pelos em lesões cutâneas, obstrução nasal e hipoestesia em pernas e lesões ulceradas e necróticas em dorso dos pés (Fig.1A) e membros inferiores (Fig. 1B), com exposição do tendão calcâneo à direita (Fig. 2A). A baciloscopia da pele demonstrou bacilos álcool-acido--resistentes (BAAR) com formação de globias, índice bacilos-cópico = 1, com 4% de bacilos íntegros e a biópsia evidenciou vasculite leucocitoclástica com necrose fibrinóide (Fig.s 3A e 3B). Os exames complementares não revelaram alterações do complemento sérico, nem anticorpos anti-nucleares e as soro-logias para hepatites foram negativas. Estes aspectos clínicos, laboratoriais e histopatológicos conduziram ao diagnóstico de Revista SPDV 76(2) 2018; Fenómeno de Lúcio – resposta com tratamento alternativo; Camila Araujo Dantas, Caroline Medeiros Prohmann, Lorena Barcelos e Silva e cols.Figura 1 - Ulcerações necróticas em dorso dos pés (A) e face anterior da perna (B).  A B187Caso Clínicohanseníase lepromatosa na sua forma difusa e fenómeno de Lucio. Iniciou esquema de poliquimioterapia multibacilar pre-conizado pela OMS para forma multibacilar com rifampici-na, clofazimina e dapsona, associado a prednisona 60 mg/dia. Quinze dias depois evoluiu com plaquetopenia 98,000 µL, anemia hemolítica (queda da hemoglobina de 10,2 g/dL para 7,4 g/dL) e dosagem de glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD) de 1,9 U/g Hb (valor de referência: superior a 2,2 U/g Hb), com necessidade de hemotransfusão. A biópsia de me-dula óssea evidenciou hipercelularidade à custa de histiócitos, contendo numerosos BAAR, compatível com comprometimen-to medular por hanseníase. O esquema clássico foi substituído pelo alternativo, indicado para os casos intolerantes à dap-sona e à rifampicina (clofazimina dose mensal de 300 mg supervisionada e dose diária de 50 mg, autoadministrada + ofloxacina na dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diária de 400 mg, autoadministrada + minociclina na dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diária de 100 mg autoadministrada), sendo mantida a corticoterapia. Apesar da proposta de amputação do membro inferior di-reito pela ortopedia, foi mantido o tratamento médico e acio-nadas sessões de câmera hiperbárica com melhora clínica e cicatrização satisfatória das lesões ulceradas e da exposição tendinosa após 5 meses (Fig. 2B), e com preservação do mem-bro acometido.  DISCUSSÃONeste paciente perante as ulcerações necróticas, infiltra-ção difusa da pele, madarose, obstrução nasal e alterações sensoriais, e pelos achados histopatológicos foi feito o diag-nóstico de hanseníase lepromatosa forma difusa e fenómeno de Lúcio. Histopatologicamente, este caracteriza-se por uma proliferação exacerbada dos bacilos de Hansen, que invadem a parede dos vasos sanguíneos e agridem as células endote-liais, causando proliferação endotelial e diminuição do lúmen vascular, fato este que, associado a reações inflamatórias e a alterações no sistema da coagulação, causa trombose vascu-lar, isquemia, infarto e necrose tecidual, gerando as alterações histopatológicas características deste fenómeno. Os 3 critérios que confirmam o fenómeno de Lúcio (lesões cutâneas ulcera-das e úlcero-necróticas, trombose vascular e proliferação de bacilos de Hansen íntegros no endotélio de arteríolas), esta-vam presentes no caso relatado.O diagnóstico diferencial do fenómeno de Lúcio inclui o eritema nodoso lepromatoso necrótico (ENL necroticans), duas variantes da  reação hansênica do tipo 2 e deve considerar a vasculite leucocitoclástica como entidade à parte, independen-te de hanseníase.5 O fenómeno de Lúcio está mais associa-do aos pacientes não diagnosticados, ainda sem tratamento, ocorre na evolução da hanseníase de Lúcio e é caracterizado por aparecimento de máculas eritematosas dolorosas, com Revista SPDV 76(2) 2018; Fenómeno de Lúcio – resposta com tratamento alternativo; Camila Araujo Dantas, Caroline Medeiros Prohmann, Lorena Barcelos e Silva e cols.Figura 2 - Exposição do tendão calcâneo à direita  (A) e 5 meses depois (B). A BFigura 3 - Exame Anatomopatológico cutâneo: (A) Vaso sanguíneo exibindo lesão de célula endotelial, depósito de fibrina no interior da luz e neutró-filos na parede (HE-400x). (B) Presença de BAAR nas células endoteliais. A B188Caso Clínicoevolução para necrose central e posterior ulceração, mais co-muns nas extremidades, poupando face, com pouca sintoma-tologia sistêmica. Distingue-se do eritema nodoso leprótico que é observado mais frequentemente na forma difusa da hanse-níase lepromatosa e que se caracteriza por necrose em lesões de eritema nodoso. Localiza-se mais frequentemente na face e membros, sendo geralmente acompanhado de sinais e sin-tomas sistêmicos, com poucos bacilos, sendo a ulceração um evento raro. Neste paciente, foi instituído tratamento com poliquimio-terapia multibacilar, porém após 2 semanas o paciente evo-luiu com anemia importante e plaquetopenia, necessitando de hemotransfusão. O esquema terapêutico foi então substituído por poliquimioterapia alternativa, que demonstrou a sua eficá-cia mesmo em quadros avançados com exposição tendinosa, como do paciente em questão.  Como adjuvante, foi associado tratamento com sessões de câmera hiperbárica, já documenta-do na literatura como acelerador do processo de cicatrização de feridas resistentes.18   O relato acima demonstra aspectos rotineiros na evo-lução de pacientes com hanseníase, em que o retardo no diagnóstico pode levar a um quadro grave ou sequelas per-manentes, em muitos casos por falta de conhecimento sobre a doença pela população. Por isso o reforço do papel funda-mental do dermatologista no reconhecimento de sinais iniciais da doença, dado que muitas vezes é o primeiro profissional médico a ser procurado pelo paciente, e a pronta instituição do tratamento permite menos complicações e melhor controle do ciclo de transmissão da doença.Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir con-flitos de interesse. Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado por nenhum subsídio ou bolsa. Confidencialidade dos dados: Os autores declaram ter segui-do os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica-ção dos dados de doentes. Protecção de pessoas e animais: Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regula-mentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de In-vestigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare. Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship. Confidentiality of data: The authors declare that they have followed the protocols of their work center on the publication of data from patients. Protection of human and animal subjects: The authors declare that the procedures followed were in accordance with the re-gulations of the relevant clinical research ethics committee and with those of the Code of Ethics of the World Medical Associa-tion (Declaration of Helsinki). REFERÊNCIAS1. Karg E, Korom I, Varga E, Ban G, Turi S. Congenital 1. Belda Júnior W, Di Chiacchio N, Criado PR. Tratado de Dermatologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2014. 2. World Health Organization. Global Leprosy Strategy: Ac-celerating towards a leprosy-free world. Geneve: WHO; 2016.3. Souza CS. Hanseníase: formas clínicas e diagnóstico di-ferencial. Med Ribeirão Preto. 1997;30:325-34.4. 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Fenómeno de Lúcio: Resposta ao Tratamento Alternativo com Poliquimioterapia Multibacilar

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