35歳の女性に生じた有頭骨壊死を経験した｡当初は保存療法を希望したが，症状，圧潰が進行したためfour corner fusion を行なった｡除痛，握力回復は良好でADL 制限はない｡Kienbock 病，Preiser 病以外の非外傷性手根骨壊死は極めて稀と言われる｡診断にはMRI が有用であり，治療は圧潰前ならば血管柄付き骨移植が，圧潰やOA 化が生じた後ならば部分手関節固定術が適応となる

中島 菊雄

佐藤 隆弘

塩崎 崇

平賀 康晴

猿田 賢也

菊池 明

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35歳の女性に生じた有頭骨壊死を経験した｡当初は保存療法を希望したが，症状，圧潰が進行したためfour corner fusion を行なった｡除痛，握力回復は良好でADL 制限はない｡Kienbock 病，Preiser 病以外の非外傷性手根骨壊死は極めて稀と言われる｡診断にはMRI が有用であり，治療は圧潰前ならば血管柄付き骨移植が，圧潰やOA 化が生じた後ならば部分手関節固定術が適応となる｡technical repor

中島, 菊雄

佐藤, 隆弘

平賀, 康晴

菊池, 明

塩崎, 崇

猿田, 賢也

SIKOR - Sapporo Medical University Information and Knowledge Repository / 札幌医科大学学術機関リポジトリ

28 函医誌　第43巻　第１号（2019）は　じ　め　に　われわれは極めて稀と言われる特発性有頭骨壊死の症例を経験したので報告する．症　　　　　例　症例は35歳の女性で，右利きの主婦である．13年前に動脈瘤によるくも膜下出血，10年前に交通事故による脾臓損傷の既往があるが，手指の外傷歴はなかった．誘因なく左手関節痛が生じ，次第に疼痛が増強してきたため，およそ半年後に開業整形外科を受診した．血液検査，臨床症状から関節リウマチは否定的であり，運動制限，骨萎縮があるとされ，当院を紹介された．子供が３人いて，極力入院や手術はしたくないとのことであった．　左手の可動域，握力の低下が見られた．腫脹は見られず，圧痛にははっきりとした限局性はなかった．また，Complex regional pain syndrome I（CRPS-I）を疑うような色調変化や発汗異常は見られなかった．　初診時のX-P では，有頭骨近位部が不整となっており，壊死と考えられた（図１）．MRI では，有頭骨の近位部はT1強調像低信号，T2強調像は全体的にやや低信号，一部高信号で圧潰が見られ，壊死と診断した（図２）．壊死は近位部に限局し，scaphocapitate の変性は見られず，Milliez 分類の type Ia であった１）．子供が飛びついてきたときには激痛があるものの，普段の痛みは軽度であり，先に述べたように極力入院や手術はしたくないとの希望であったため，弾性包帯固定，安静を指示し保存的に経過を見た．　１年５ヵ月後には，正面像ではmidcarpal の関節裂隙の狭小化が，側面像では有頭骨の圧潰の進行が見られた（図３）．CTでは月状骨のOsteoarthritis（OA）変化も見られた（図４）．MRI の再検では，有頭骨のT1強調像低信号の範囲は若干狭くなっているが，圧潰は進行していた（図５）．　疼痛が強くなり，子供にも手がかからなくなったとのことで手術を決心した．早期除痛を希望したため部分手関節固定術を選択した．背側進入にて骨壊死部分を搔爬し，関節軟骨を除去し，腸骨より bone block と海綿骨を採取，これを移植し，Acutrak® screw を用いて four corner fusion を行なった（図６）．　３週間のギプス固定の後mild な運動を許可し，約６週で骨癒合が得られた．術後１年では，良好な骨癒合が得られていた（図７）．手関節背屈35°/掌屈35°（術前 55/45，健側 60/65）と関節可動域（ROM）は術前よりも低下しているものの，握力 27.0kg（術前 16.0kg，健側 30.0kg）と良好に回復し，疼痛もなく，ADL障害は見られなかった．抜釘は希望しなかった． 症例報告  特発性有頭骨壊死の１例　　中島　菊雄 佐藤　隆弘 平賀　康晴菊池　　明 塩崎　　崇 猿田　賢也Idiopathic avascular necrosis of the capitate：A case reportKikuo NAKASHIMA，Takahiro SATO，Yasuharu HIRAGAAkira KIKUCHI，Takashi SHIOZAKI，Kenya SARUTAKey words：Avascular necrosis ―― Capitate ―― Four corner fusion　市立函館病院　整形外科　〒041-8680 函館市港町１－10－１　中島　菊雄　受付日：2019年５月９日　受理日：2019年５月28日要　　　　　旨　35歳の女性に生じた有頭骨壊死を経験した．当初は保存療法を希望したが，症状，圧潰が進行したため four corner fusion を行なった．除痛，握力回復は良好でADL制限はない．　Kienböck 病，Preiser 病以外の非外傷性手根骨壊死は極めて稀と言われる．診断にはMRI が有用であり，治療は圧潰前ならば血管柄付き骨移植が，圧潰やOA化が生じた後ならば部分手関節固定術が適応となる．29函医誌　第43巻　第１号（2019）考　　　　　察　Kienböck 病，Preiser 病以外の手根骨壊死は稀であり，有頭骨壊死は極めて稀と言われる．最初の報告はDestotとも Jönsson とも言われるが定かではない２-８）．有頭骨壊死の報告の多くは外傷によるものであり，非外傷性のものとしては膠原病，ステロイドなどによるものが報告されている．病因としては血流障害と不安定性によると考えられており，リスクには急性外傷，繰り返しのmicro trauma，手根不安定症，ステロイド注射，喫煙，妊娠，痛風，糖尿病，凝固系の異常，放射線障害，アルコール依存症などが挙げられている５，６）．本症例は交通事故の既往はあるものの，受傷から発症まで10年が経過しており，因果関係は薄いと考えられた．また，明らかな基礎疾患はなく，就労やスポーツも行っていなかっ図 ₁　初診時X-P図 ₃　１年５ヵ月後のX-P．有頭骨頭の圧潰の進行あり図 ₂　初診時MRI図 ₆　 four corner fusion 施行図 ₇　 術後１年X-P図 ₄　CT図 ₅　MRI30 函医誌　第43巻　第１号（2019）た．双子を含む３人の子育て中であり，多少手指に負担がかかっていたであろうが，micro trauma と言うほどの負荷とは言えず，原因は不明であった．　診断には，かつては骨シンチが有用とされたが，被曝の問題と特異度の低さから最近ではほとんど行われなくなっている．代わりに，MRI の有用性が多数報告されており，ほぼ必須の検査と言える．T1強調像で低信号となるが，T2強調，STIR，造影T1強調像では信号強度はいろいろである４‒７，９）．　有頭骨の血流に関する研究はいくつかあるが，その結果は多少異なっている．Panagis ら10）によれば，有頭骨はその大部分を単一血管に依存しているとされる．Grend ら11）によれば，近位は逆行性に栄養されており，近位からの血管の進入を有する症例はなかったとされる．近位の血流は３パターン見られ，掌側枝で月状骨のほぼ全てが栄養されているもの（３/10例），掌背側から血管が入るが掌側優位のもの（４/10例），両側の血管で近位まで栄養されているもの（３/10例）であった．一方，Gelberman ら12）の報告によれば，２/３の標本で背側からの血管支配が優位で，掌側からの血管が入っていたものでも掌側，背側血管の骨内での連絡が見られたものは30%のみであったとされる．掌側，背側のどちらが優位かの違いがあるが，骨頭は遠位からの逆行性の血流で栄養されている点は一致している．いずれの報告からも近位端の壊死が生じやすいと言える．　治療としては，圧潰前ならば海綿骨や人工骨移植が報告されているが，最近では血管柄付き骨移植の成績が良好とされる６，７，９）．圧潰・OA化が生じた後ならば silicon prosthesis や部分関節固定術が行なわれている１）．固定範囲としてはscaphocapitolunateやmidcarpal，four corner fusion などが行われている８）．　部分関節固定術は，固定方法，範囲にかかわらず成績はおおむね良好といわれるが，症例数が少ないため，壊死の範囲，圧壊の程度に応じた術式の選択，部分固定術の場合の固定範囲や固定材に関する比較検討が望まれる．ま　　と　　め　Kienböck 病，Preiser 病以外の手根骨壊死は極めて稀である．診断にはMRI が有用である．血行動態から近位端の壊死が生じやすい．圧潰前ならば血管柄付き骨移植，圧潰やOA化が生じた後ならば部分関節固定術が適応となる．文　　　　　献１）Milliez PY，Kinh Kha H，Allieu Y，et al．Idiopathic aseptic osteonecrosis of the capitate bone．Literature review apropos of 3 new cases．Int Orthop 1991；15：85-94．２）松葉健．有頭骨軟化症の１例．医療 1974；28：330-333．３）原田昭，三浦哲夫，山本進ほか．有頭骨無腐性壊死の１例．整外と災外 1985；33：103-106．４）Kutty S，Curtin J．Idiopathic avascular necrosis of the capitate．J Hand Surg 1995；20B：402-404．５）Ye BJ，Kim JI，Lee HJ，et al．A case of avascular necrosis of the capitate bone in a pallet car driver．J Occup Health 2009；51：451-453．６）Bekele W，Escobedo E，Allen R．Avascular necrosis of the capitate．Radiology Case 2011；５：31-36．７）徳川誠治，藤原浩芳，小田良ほか．明らかな外傷の既往のない有頭骨壊死の３例．日手外科会誌 2012；28：676-679．８）Peters SJ，Degreef I，De Smet L．Avascular necrosis of the capitate：report of six cases and review of the literature．J Hand Surg 2015；40E：520-525．９）Hattori Y，Doi K，Sakamoto S，et al．Vascularized pedicled bone graft for avascular necrosis of the capitate：case report．J Hand Surg 2009；34A：1303-1307．10）Panagis JS，Gelberman RH，Taleisnik J，et al．The arterial anatomy of the human carpus．PartⅡ：The intraosseous vascularity．J Hand Surg 1983；８：375-382．11）Grend RV，Dell PC，Glowczewskie F，et al．Intraosseous blood supply of the capitate and its correlation with aseptic necrosis．J Hand Surg．1984；9A：677-680．12）Gelberman RH，Gross MS．The vascularity of the wrist：Identification of arterial patterns at risk．Clin Orthop Relat Res 1986；202：40-49．

特発性有頭骨壊死の１例

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特発性有頭骨壊死の１例

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